PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0503062-55.2016.8.05.0150 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO |
| Advogado(s): FLAVIA ALMEIDA MOURA DI LATELLA, EUGENIO GUIMARAES CALAZANS |
| APELADO: ESTER TEIXEIRA DA FONSECA |
| Advogado(s): ALEXANDRE COSTA DA FONSECA, ARSENIO PEREIRA DA FONSECA |
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Da Preliminar de Ilegitimidade Ativa
Defende a apelante existência de ilegitimidade ativa, de modo que o processo deveria ser extinto sem resolução do mérito.
Sem razão. Explico.
In casu, como bem exposto pela douta Procuradoria de Justiça, “foi apresentada documentação no ID nº 24182484 – fl. 5, constando anotação na Certidão de Nascimento da Sra. Floriméia Teixeira da Fonseca como curatelada da Apelada, sua genitora, a Sra. Ester Teixeira da Fonseca, conforme processo nº 2549-29.2012.811.0018-56316, sendo portanto, parte legítima para representá-la no presente caso”, motivo pelo qual rejeito a preliminar.
Da Preliminar de Julgamento Ultra Petita
O plano apelante suscita, ainda, preliminar de sentença ultra petita ao fundamento de que, embora tenha sido condenado a pagar o importe de R$8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, o autor, na exordial, requereu sua condenação apenas no montante de R$3.500,00 (três mil e quinhentos reais), tendo o(a) magistrado(a) extrapolado o pedido .
Analisando os autos, entendo que assiste razão ao apelante.
Segundo o princípio instrumental e formal da ação, a petição inicial e a contestação delimitam o âmbito da lide, estando o juiz adstrito e vinculado aos seus termos, principalmente em se tratando de direitos patrimoniais disponíveis, preconizando os arts. 141 e 492 do CPC/2015, litteris:
Art. 141. O juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte.
Art. 492. É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado.
Nesse sentido, quando da prolação da sentença, o julgador deve se ater às questões de fato e de direito que foram apresentadas pelo autor na peça de ingresso e pelo réu em sua defesa para uma completa prestação jurisdicional. Em assim não agindo, o Julgador incorre em error in procedendo, passível de nulidade por pronunciamento citra (aquém do pedido), ultra (além do requerido) e extra petita (fora do requerido).
Sobre o tema, conceitua Fredie Didier Júnior:
A decisão judicial, para que seja válida, deve ser congruente. Normalmente, quando se fala em congruência, vêm à cabeça as disposições constantes nos arts. 128 e 460 do CPC, segundo os quais a decisão deve ser plena, isto é, deve analisar todos os pedidos deduzidos e mais aqueles denominados de pedidos implícitos, mas deve limitar-se, como regra, a tais pedidos, não podendo ir além deles. A percepção está correta, mas é necessário ir mais adiante. A decisão judicial não precisa ser congruente apenas em relação à demanda que ela resolve: precisa também ser congruente em relação aos sujeitos a quem atinge e precisa ser congruente em si mesma. E por isso que se pode falar em congruência externa e congruência interna da decisão. A congruência externa da decisão diz respeito à necessidade de que ela seja correlacionada, em regra, com os sujeitos envolvidos no processo (congruência subjetiva) e com os elementos objetivos da demanda que lhe deu ensejo e da resposta do demandado (congruência objetiva). A congruência interna diz respeito aos requisitos para a sua inteligência como ato processual. Nesse sentido, a decisão precisa revestir-se dos atributos da clareza, certeza e liquidez (in Curso de Direito Processual Civil, Vol. 2, 2ª ed., Ed. Jus Podivm, pág. 281).
Nesses termos, caracteriza-se a sentença como "ultra petita" quando o juiz concede à parte mais do que foi pedido na petição inicial. Se a petição inicial faz pedido expresso de indenização por dano moral, a fixação do "quantum" em patamar superior ao indicado pela parte autora caracteriza julgamento "ultra petita”.
Destaco que o vício citado implica apenas na nulidade parcial da sentença, conforme firmou o STJ: "Não se anula sentença proferida além dos limites da lide, quando possível corrigi-la no que excedente" (STJ - RT 673/181).
Diante do exposto, acolho a preliminar de nulidade da sentença por julgamento ultra petita, para limitar a condenação do apelante, ao valor de R$3.500,00(três mil e quinhentos reais), a título de danos morais, conforme requerido na inicial, ID 24183470.
Do Mérito
O presente recurso visa à reforma da sentença que, nos autos da presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a ré ao pagamento do valor de R$ 3.300,00 a título de indenização pelos danos materiais causados à parte autora e de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de danos morais e das custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos fixados em vinte por cento do valor da condenação na forma do artigo 85, §2º, III do CPC.
Importante pontuar que, in casu, o cerne da controvérsia é aferir a legalidade da negativa no custeio do tratamento PET-CT oncológico, em razão do diagnóstico que acomete a apelada não se enquadrar nas hipóteses contempladas pela DUT 60 da ANS, regramento taxativo e que aponta como suficiente para motivar de forma lícita, a recusa no fornecimento.
De início, importa destacar que o contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, ser analisado à luz das protetivas aos consumidores. Isso porque, ao exercer atividade que envolve a prestação de serviços de assistência médica, a UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO amolda-se ao conceito de fornecedor de produtos e serviços, previsto no artigo 3º do citado Código protetivo.
Já os associados, enquadram-se no conceito de consumidor estabelecido no artigo 2º, pois adquirem e utilizam o plano de saúde contratado como destinatários finais.
Tal entendimento, inclusive, foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme se infere do enunciado 469, in litteris: “Súmula 469 do STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
O Código de Defesa do Consumidor assegura aos consumidores, a proteção contratual prevista em seu artigo 47, que assim dispõe: “Art. 47: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”
Assim, importa consignar, a despeito de qualquer alegação da apelante no sentido da não adaptação do contrato para a plena aplicação dos ditames da Lei 9.656/98, que, nos termos precisos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, “são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”
De acordo com tal dispositivo legal, as cláusulas contratuais abusivas devem ser declaradas nulas de pleno direito e as dúbias, interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação.
Infere-se dos autos, que a autora é segurada do plano de saúde operado pela acionada, mantendo-se adimplente com a sua obrigação contratual e que o médico especializado que o acompanha, prescreveu o tratamento indicado.
Ademais, os atestados, exames e relatórios médicos colacionados, dão conta, inequivocamente, de que os procedimentos buscados na vestibular são tratamentos que objetivam precipuamente a preservação da boa qualidade de saúde e da vida do própria paciente.
Cabe, salientar, que diante da realidade do consumo de planos de saúde, as avenças pactuadas entre particulares não podem ser acolhidas de forma inexorável, principalmente quando a manifestação de vontade das partes, gênese das obrigações, não é dotada de inabalável plenitude.
Observa-se a desproporção quando, diante de um consumidor em particular ergue-se a magnitude das Seguradoras de Plano de Saúde, não restando ao indivíduo qualquer alternativa se não o aceite de todas as cláusulas presentes na avença em franca mitigação da autonomia da vontade.
Sua expectativa consiste em obter amparo geral de assistência médica e hospitalar a riscos futuros à sua saúde, sobretudo em situações de urgência e iminente risco de vida, não possuindo, todavia, o conhecimento técnico necessário para discernir se esse ou aquele procedimento incluído no plano será suficiente para o alcance de seu objetivo, que consiste, justamente, na cura, prevenção e controle de doenças.
Ora, ao meu sentir, seria um contrassenso admitir que a cura de patologia coberta pelo plano de saúde fosse impedida por cláusula limitativa que não custeia a utilização de todas as alternativas possíveis para o alcance daquele fim.
Não se pode olvidar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida humana, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades suplantarem este bem jurídico.
Conforme noticiado nos fólios, a apelada foi diagnosticada com NEOPLASIA MALIGNA e, em razão disso, foi requisitada a realização do exame PET CT, tudo conforme relatório médico devidamente acostado.
No entanto, o plano de saúde negou o custeio do tratamento requerido.
Ora, clarividente, pelos documentos encartados aos autos, o estado de saúde em que se encontrava a segurada, mostrando-se, nos termos do art. 51, I, II e IV, parágrafo primeiro do CDC, abusiva e ilegal a conduta da operadora ao recusar o atendimento solicitado, ferindo a boa-fé objetiva.
Desta forma, estreme de dúvidas que, ainda que fosse comprovada a existência de cláusula contratual afastando a previsão suscitada, a realizações do procedimento cirúrgico, revelou-se o procedimento correto a ser adotado, não podendo a operadora eximir-se de sua responsabilidade.
Confiram-se, a propósito, as razões de decidir adotadas pelo Min. Carlos Alberto Menezes Direito, e, que, pela proximidade fática, aplicam-se ao caso em debate:
“A orientação que se vem firmando, e que merece exame da Corte, é sobre esse ponto, considerando a consolidação legislativa vigente com a Lei n° 9.656/98. O que se procurou fazer, pelo menos no meu entender, foi estabelecer critério para proteger o consumidor e ao mesmo tempo assegurar a viabilidade empresarial dos planos privados de saúde. De fato, não se pode negar o direito do contrato de estabelecer que tipo de doença está ao alcance do plano oferecido. Todavia, entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor. Foi nessa linha que esta Terceira Turma caminhou quando existia limite de internação em unidade de terapia intensive (REsp n° 158.728/RJ, da minha relatoria, DJ de 17/5/99),reiterado pela Segunda Seção (REsp n° 251.024/SP, Relator o Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ de 4/2/02).
Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que o tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Assim, por exemplo, se está coberta a cirurgia cardíaca, não é possível vedar a utilização de stent, ou, ainda, se está coberta a cirurgia de próstata, não é possível impedir a utilização de esfíncter artificial para controle da micção. O mesmo se diga com relação ao câncer. Se a patologia está coberta, parece-me inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de que a quimioterapia é uma das alternativas possíveis para a cura da doença. Nesse sentido, parece-me que a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderna do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor”.
Em outra vertente, sendo o contrato de plano de saúde firmado com a finalidade de se obter amparo geral de assistência médica e hospitalar à riscos futuros à saúde, sobretudo em situações de necessidade, urgência ou iminente risco de vida, é de se reputar como abusivas e, nesse sentido nulas, as cláusulas que frustram a própria natureza do contrato.
É o que se dessume do art.51, § 1º, II, do CDC:
Art. 51 do CDC. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vontade que II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
Sobre a matéria, Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer ministra preciosa lição anotando que: "Com efeito, estabelecem os arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor” (Cláusulas relativas à cobertura de doenças, tratamentos de urgência e emergência e carências. In: SAÚDE E RESPONSABILIDADE: Seguros e Planos de Assistência Privada à Saúde. Cláudia Lima Marques, José Reinaldo de Lima Lopes, Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer - coordenadores, São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999).
Desta forma, conclui-se que o tratamento e demais procedimentos necessários ao tratamento do quadro de saúde apresentado pelo autor, bem como à sua sobrevivência, quando recusada impõe o reconhecimento da abusividade da conduta praticada pela operadora de plano de saúde, ainda que o contrato previsse expressamente a exclusão da cobertura.
Além disso, a apelante não comprovou que, no momento da celebração do contrato, a apelada recebeu todas aquelas informações sobre as disposições que regulam o seguro contratado ou mesma sobre a possibilidade de adaptação do plano, de forma clara e adequada. Simplesmente, anos de pagamento das mensalidades, a segurada não obteve a contraprestação esperada na salvaguarda de sua saúde.
A análise do contrato de ID 24183500, reforça a conclusão pela cobertura do exame objeto da ação, porque obviamente diz respeito a exame laboratorial de análise clínica e mapeamento do diagnóstico que acomete a apelada, cujo tratamento é amparado pela apólice e porque não consta qualquer expressa exclusão específica contratual no capítulo que aborda especificamente esses casos.
Ora, não houvesse a importância de se reservar tópico exclusivo na apólice para nortear o segurado exatamente daquilo que está ou não amparado pela cobertura securitária, bastava que a operadora se limitasse a incluir cláusula genérica de que são excluídos os procedimentos não constantes do rol da ANS. Contudo, evidentemente por se tratar de previsão deveras genérica e que pudesse margear condutas abusivas de lado a lado nessa relação jurídica, as cláusulas excludentes são inevitáveis para melhor informar e conduzir a tomada de qualquer decisão, porque amparada em informação contratual clara e específica.
Ressalte-se que, a cobertura do exame PET- CT Oncológico acabou por ser considerada obrigatória pela ANS, e não se desconhece que a Diretriz de Utilização (DUT) nº 60 acabou por apontar algumas hipóteses diagnósticas, atribuindo requisitos que, acaso preenchidos, impõem a obrigatoriedade no seu fornecimento.
Nessa perspectiva, em se tratando de quadro clínico grave, como no caso dos autos, não se mostra razoável se apoie em previsão apenas indicativa, constante de Resolução Normativa de ANS, que registra diretrizes de utilização para um determinado procedimento cirúrgico, medicamento, exame ou tratamento, a fim de atribuir a essa diretriz de utilização, taxatividade a tal ponto que suplante, em importância imediata, a própria indicação médica, a qual é o veículo precípuo para identificar qual o procedimento terapêutico mais apropriado ao combate da patologia que acomete o paciente.
Diante dessas circunstâncias, inexistem elementos nos autos que, de modo inconteste, permitam deduzir que o exame prescrito para o diagnóstico da apelada, se subsuma às hipóteses de negativa de cobertura, porque restou suficientemente demonstrado nos autos que as prescrições médicas se deram após análise técnica e embasada nos robustos exames laboratoriais e conclusões médicas, tudo a conferir contornos imprescindíveis para sua realização, porque tendente a amenizar possíveis riscos de danos irreversíveis, haja vista a gravidade do quadro clínico que se evidenciou, ainda mais porque inexiste exclusão contratual para o tratamento da moléstia que acomete a apelada.
Como a negativa de cobertura fora indevida, a ré deve arcar com o pagamento de indenização por danos morais. São inegáveis o sofrimento psíquico e os transtornos que a negativa de atendimento e cobertura hospitalar causam aos beneficiários, notadamente em situações como a dos autos, caracterizado, portanto, o dano moral in ré ipsa .
Acrescente-se que, na esteira de diversos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele (REsp 907718. 07.10.2008).
No caso em tela, conforme prova documental trazida nos autos, restou comprovada a urgência do atendimento, em face do quadro médico da autora e da negativa de autorização para realização do tratamento.
Portanto, a autora tem direito ao pagamento de indenização por danos morais, fixados, quantia necessária e suficiente para reparar o gravame e reprimir novas ocorrências.
Conforme entendimento jurisprudencial do STJ:
CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA A INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. - TRATANDO-SE DE CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE SEMPRE HAVERÁ A POSSIBILIDADE DE CONSEQÜÊNCIAS DANOSAS PARA O SEGURADO, POIS ESTE, APÓS A CONTRATAÇÃO, COSTUMA PROCURAR O SERVIÇO JÁ EM EVIDENTE SITUAÇÃO DESFAVORÁVEL DE SAÚDE, TANTO A FÍSICA COMO A PSICOLÓGICA. - CONFORME PRECEDENTES DA 3.ª TURMA DO STJ, A RECUSA INDEVIDA À COBERTURA PLEITEADA PELO SEGURADO É CAUSA DE DANOS MORAIS, POIS AGRAVA A SUA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E DE ANGÚSTIA NO ESPÍRITO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO.(STJ - RESP: 657717 RJ 2004/0064303-4, RELATOR: MINISTRA NANCY ANDRIGHI, DATA DE JULGAMENTO: 23/11/2005, T3 - TERCEIRA TURMA, DATA DE PUBLICAÇÃO: DJ 12/12/2005 P. 374 RNDJ VOL. 76 P. 96)
Com efeito, a circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Não resta dúvida, no caso em exame, que Segurada/Autora, ao ser surpreendida com a negativa da operadora de realizar o tratamento requerido, conforme recomendação da equipe médica que até então o assistia, suportou danos decorrentes da conduta lesiva.
Quanto a fixação, os juros moratórios devem ser calculados em 1% ao mês, devendo ser afastada a adoção da taxa SELIC, por não ser parâmetro para atualizar o valor da compensação por danos morais.
Assim sendo, por tudo exposto, ACOLHO A PRELIMINAR DE NULIDADE PARCIAL DA SENTENEÇA E NEGO PROVIMENTO ao recurso, nos termos acima expostos.
Diante da sucumbência recursal mínima da Autora/Apelada, mantenho a condenação do réu no pagamento das custas e honorários advocatícios, conforme determinado na sentença.
Salvador/BA, 30 de julho de 2022.
Des. Maurício Kertzman Szporer
Relator