PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8023713-10.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: FUNDACAO SAUDE ITAU e outros |
| Advogado(s): GUSTAVO GERBASI GOMES DIAS, CLAUDIA BEZERRA BATISTA NEVES, RENATO MARCIO ARAUJO PASSOS DUARTE |
| APELADO: JORGE GETULIO DE JESUS |
| Advogado(s): REBECA SOUSA DE JESUS |
Como relatado, trata-se de Apelação interposta com o objetivo de reformar a sentença que rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela CASSEB e julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescida de correção monetária e juros de mora.
Historiando os fatos, verifica-se que o autor, ora apelado, é beneficiário do plano da Fundação Saúde Itaú na condição de dependente de sua companheira. O plano é operado pela Fundação Saúde Itaú e prestado no Estado da Bahia pela CASSEB, mediante convênio de reciprocidade. O autor apresentou quadro de dor lombar crônica com irradiação para membros inferiores, parestesia e hipoestesia, com piora progressiva apesar de tratamento conservador prolongado, sendo indicado procedimentos invasivos para controle da dor. A operadora negou a cobertura com base em parecer de junta médica, que concluiu pela discordância técnica com a conduta prescrita.
Cumpre examinar, de proêmio, a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada no recurso da ré Casseb.
A tese se assenta na alegada inexistência de vínculo jurídico com o autor, pois este é beneficiário da Fundação Saúde Itaú e não da CASSEB, de modo que a relação entre as duas entidades seria de mera disponibilização recíproca de redes credenciadas, sem que a CASSEB responda pela cobertura do plano.
O argumento não resiste ao confronto com os documentos constantes dos autos.
Com efeito, a Guia de Solicitação de Internação (ID 105689594) indica a CASSEB como 'Contratado Solicitante' e como local de atendimento autorizado. O resumo de OPME aponta a CASSEB como local de execução dos procedimentos, com o número de autorização emitido pela Fundação Saúde Itaú, mas direcionado ao atendimento na rede da CASSEB.
Esse fluxo evidencia que a CASSEB não é uma terceira alheia à relação, mas integrante efetiva da cadeia de prestação dos serviços de saúde ao autor, participando ativamente do processamento das autorizações e da execução dos atendimentos.
Para o beneficiário, que porta carteira com identificação da CASSEB e que encaminha suas solicitações de internação diretamente por meio da CASSEB, a distinção entre 'operadora de origem' e 'entidade prestadora' é opaca e sem relevância prática. O que importa do ponto de vista do consumidor é que ambas integram o sistema que lhe presta serviços de saúde.
A CASSEB, ao participar ativamente do processamento das autorizações e ao constar como local de execução dos atos médicos, cria no beneficiário a legítima aparência de que também responde pela regularidade da prestação.
A teoria da aparência, como decorrência da boa-fé objetiva, protege quem, de boa-fé, age com base em situação que se apresenta como juridicamente válida. A entidade que atua ativamente como parte integrante da cadeia de prestação de serviços de saúde não pode, posteriormente, negar sua responsabilidade com base em distinções técnicas de ordem interna que o beneficiário não tinha como conhecer.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada sobre a matéria. Em caso semelhante, a Corte Cidadã firmou entendimento que aqui se aplica integralmente, senão vejamos:
EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE PASSIVA 'AD CAUSAM'. EXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. 1. No julgamento do REsp 1.665.698/CE, julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se: (i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e (ii) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). 2. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (AgInt no AREsp n. 2.041.068/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.)
Portanto, deve haver responsabilidade solidária entre as entidades que integram a mesma rede de intercâmbio ou convênio de reciprocidade, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados, aplicando-se a teoria da aparência.
Rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva.
Superada a questão prefacial, avanço ao mérito recursal. Havendo identidade nas matérias das irresignações, a apreciação será feita de forma conjunta.
A controvérsia central dos autos reside em saber se a negativa de cobertura dos procedimentos prescritos pelo médico assistente do autor, fundada em parecer de junta médica instaurada pela operadora, foi abusiva e ilegal, e se a tese fixada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265/DF tem aplicação ao caso concreto.
Para melhor compreensão das razões de decidir, cumpre, inicialmente, fixar a natureza exata da controvérsia. Resta incontroverso que todos os procedimentos prescritos pelo médico assistente — denervação percutânea facetária, infiltração foraminal e facetária, bloqueios de nervos periféricos, bloqueio simpático lombar e radioscopia — estão previstos no rol de cobertura obrigatória da ANS, conforme expressamente reconhecido nos autos.
Não há, portanto, discussão sobre exclusão contratual ou ausência de previsão no rol da ANS. A negativa de cobertura não se baseou na inexistência de previsão contratual ou regulamentar, mas sim em divergência técnica entre o médico assistente e o auditor da operadora quanto à conduta clínica e aos materiais a serem empregados. O formulário de solicitação de junta médica e o parecer conclusivo do desempatador deixam claro que a discussão foi sobre a indicação técnica dos procedimentos e não sobre sua inclusão no rol de cobertura obrigatória.
A ADI 7.265/DF, julgada pelo STF em 29 de setembro de 2025, fixou tese acerca da cobertura de procedimentos e tratamentos não previstos no rol de cobertura obrigatória da ANS. A Corte Suprema estabeleceu requisitos cumulativos para que a operadora seja obrigada a custear tratamento fora do rol, a saber: prescrição por médico assistente, inexistência de negativa expressa da ANS, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, e existência de registro na Anvisa.
No entanto, esse não é o caso dos autos. Conforme demonstrado, os procedimentos prescritos estão incluídos no rol da ANS, não havendo que se falar em aplicação dos requisitos excepcionais fixados na ADI 7.265/DF para procedimentos não previstos no rol.
A apelante Fundação Saúde Itaú tenta ampliar indevidamente o alcance do precedente vinculante, buscando aplicá-lo a uma hipótese que ele não regula, notadamente a de divergência técnica sobre conduta médica entre o profissional assistente e a operadora, em relação a procedimentos que já constam da lista de cobertura obrigatória. O que se discute, repita-se, não é a inclusão ou exclusão do procedimento no rol, mas qual técnica cirúrgica e qual material devem ser utilizados para tratar a condição de saúde do paciente.
A Fundação Saúde Itaú sustenta que agiu dentro da legalidade ao instaurar junta médica nos termos da Resolução Normativa ANS n. 424/2017, e que o parecer conclusivo do desempatador, contrário à realização dos procedimentos, não configura negativa de cobertura indevida.
Ocorre que a norma de regência, exige a observância do contraditório e da ampla defesa, com notificação do médico assistente e do beneficiário para participação no procedimento e para indicação do médico desempatador. O processo deve ser bilateral, permitindo que ambas as partes apresentem suas razões e participem da escolha do terceiro profissional que decidirá a divergência.
Não há nos autos qualquer comprovação de que o profissional assistente foi devidamente notificado sobre a instauração da junta médica, sobre a identidade do desempatador indicado pela operadora e sobre o prazo para apresentar eventuais esclarecimentos ou impugnações. O documento denominado 'Solicitação de Junta Médica' (ID 105689596), datado de 1 de fevereiro de 2024, é endereçado genericamente 'Ao (A) desempatador (a) escolhido (a)', sem qualquer referência ao envio de notificação ao médico assistente ou ao beneficiário.
O artigo 20 da norma em questão exige o cumprimento das notificações como condição para a validade do procedimento e para que a conclusão pela não realização do procedimento não caracterize negativa indevida de cobertura. Sem a comprovação do cumprimento dessas notificações, o embasamento regulatório invocado pela apelante não se aplica.
Ademais, o próprio documento do parecer técnico conclusivo registra que a modalidade da junta médica foi 'DOCUMENTAL', ou seja, sem exame presencial do paciente. O desempatador Diogo Luis de Melo Lins (CRM 59.825 CREMESP) analisou apenas os documentos encaminhados pela operadora, sem avaliar diretamente o estado clínico do paciente, sem examinar pessoalmente os exames de imagem e sem ouvir o médico que acompanhava o caso.
Essa avaliação puramente documental e à distância, realizada por profissional que nunca avaliou presencialmente o doente, não tem condições de afastar o parecer do especialista que assistia o autor de forma contínua e presencial por meses.
Também não há nos autos identificação do processo de escolha do desempatador nem comprovação de que sua seleção observou os critérios de imparcialidade exigidos pela norma regulatória. A carta de solicitação refere-se genericamente ao desempatador sem qualquer indicação de como foi escolhido ou de que houve participação do médico assistente na escolha. A escolha unilateral do desempatador pela própria operadora, sem participação do médico assistente e sem transparência sobre o processo de seleção, compromete a imparcialidade que deve nortear o procedimento de divergência assistencial.
As anotações do sistema de regulação são ainda mais reveladoras da irregularidade do procedimento. As anotações 6 a 10 registram tentativas de contato telefônico frustradas com o beneficiário nos dias 02/02/2024, 05/02/2024 e 07/02/2024, sem sucesso. A anotação 11, datada de 31/01/2024, informa que a instauração da junta médica foi efetuada e que as comunicações foram enviadas por e-mail e telegrama, "aguardando entrega", sem qualquer confirmação de recebimento pelo médico assistente ou pelo paciente. Não há nos autos comprovante de notificação formal com aviso de recebimento, nem demonstração de que o médico assistente foi cientificado para se manifestar ou indicar desempatador.
Nesse sentido:
ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS PRESCRITOS. ABUSIVIDADE . AUSÊNCIA DE DESEMPATADOR ESCOLHIDO EM COMUM ACORDO NA JUNTA MÉDICA. IRREGULARIDADE PROCESSUAL. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO . SENTENÇA MANTIDA. I. Caso em exame: Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ordinária, condenando a CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos, em face da negativa de cobertura. II . Questão em discussão: A controvérsia central reside na legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indicados pelo médico assistente, sob a alegação de divergência técnica com junta médica constituída de forma irregular pela ausência de desempatador escolhido em comum acordo, e na ocorrência de dano moral indenizável em decorrência dessa negativa. III. Razões de decidir: A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). A negativa de cobertura de procedimento expressamente previsto no Rol da ANS, sob a alegação de discordância da junta médica, revela-se abusiva, especialmente diante da irregularidade na constituição da junta, que não observou a exigência de escolha do desempatador em comum acordo entre os profissionais, conforme o art . 4º, V, da Resolução nº 08/1998 do Conselho Suplementar de Saúde. A avaliação não presencial do desempatador fragiliza a análise clínica. A ausência de regularidade na formação da junta médica reforça a prevalência da indicação do médico assistente, que acompanha diretamente o paciente e possui conhecimento aprofundado do caso. A recusa injustificada de cobertura, em um contexto de saúde fragilizada, agrava o sofrimento do paciente, configurando dano moral indenizável . IV. Dispositivo e tese: Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de procedimento e materiais prescritos e previstos no Rol da ANS é abusiva quando a junta médica para dirimir divergência não tem desempatador escolhido em comum acordo, prevalecendo a indicação do médico assistente e configurando dano moral indenizável." Dispositivos legais relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts . 6º, IV e VI, 47; Resolução nº 08/1998 do Conselho Suplementar de Saúde, art. 4º, V; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS; Súmula 608 do STJ; Código de Processo Civil, art. 373, II. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA - APL: 8015423-02 .2020.8.05.0080; TJ-BA - APL: 8085099-17 .2019.8.05.0001; STJ . RESP 986947/RN. (TJ-BA - Apelação: 80999104020238050001, Relator.: RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/09/2025)
Não se olvida, ainda, que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que "em se tratando de indicação médica em situações de urgência, o plano de saúde não pode recusar a cobertura com base exclusivamente na ausência de credenciamento do profissional, tampouco submeter o tratamento à aprovação de junta médica da operadora(STJ - REsp: 00000000000002029464 RJ 2021/0018859-2, Relator.: Ministra DANIELA TEIXEIRA, Data de Julgamento: 12/08/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 15/08/2025)
Ainda que se desconsiderassem os vícios formais da junta médica, persistiria a conclusão pela ilicitude da negativa, pois o ordenamento jurídico não autoriza que a operadora se substitua ao médico assistente na escolha da conduta terapêutica adequada para o caso concreto.
É que o médico assistente, neurocirurgião especialista em coluna, acompanhou o autor por meses, submeteu-o a exame físico detalhado, avaliou os exames de imagem e prescreveu o tratamento após esgotamento das alternativas conservadoras. Os exames de imagem confirmam os achados objetivos.
A operadora, por meio de seus auditores e do desempatador, divergiu da indicação clínica sem jamais examinar o paciente, contrariando a avaliação de quem tinha acesso direto e continuado ao estado de saúde do autor. Não compete à operadora de plano de saúde, por meio de auditor médico que não conhece o paciente, sobrepor-se ao julgamento clínico do especialista responsável pelo tratamento. O plano de saúde pode verificar a existência de cobertura no contrato e no rol regulatório, mas não pode, legitimamente, opor-se à indicação terapêutica do médico assistente habilitado, sob pena de esvaziamento do próprio objeto do contrato de assistência à saúde.
A propósito:
APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO CIVIL . PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE E ALTERAÇÃO DO VALOR DA CAUSA. REJEITADAS. PLANO DE AUTOGESTÃO . NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA. RECIDIVA DA DOENÇA. NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE MATERIAL DE QUALIDADE. NEGATIVA DOS MATERIAIS PELO MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA . ABUSIVIDADE CONSTATADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Da preliminar de Ausência de Dialeticidade O princípio da dialeticidade exige do Recorrente a exposição da fundamentação recursal e do pedido (que poderá ser de anulação, reforma, esclarecimento ou integração) . Essa necessidade de justifica-se na medida em que é imprescindível a fundamentação recursal para o recorrido oferecer contrarrazões, assim como para estabelecer os limites de atuação do Tribunal no julgamento do recurso. No caso, concreto, de fato observa-se que a parte Apelante transcreve em quase a sua totalidade as mesmas teses e até mesmo os tópicos da contestação, contudo, em decisão recente o Superior Tribunal de Justiça entendeu que a mera cópia por si só não é capaz de invalidar o recurso quando as razões da transcrição são capazes de invalidar os fundamentos da sentença, como no caso dos autos. Rejeita-se a preliminar. Da Preliminar de impugnação do valor da causa Tratando-se de ação que verse sobre a realização de procedimento cirúrgico e fornecimento de material para a sua realização, e, diante da impossibilidade de mensuração da expressão econômica, o valor pode ser estimado pelo autor, com respaldo no art . 291 do CPC e, considerando ainda tratar-se de procedimento cirúrgico de média complexidade entende-se se adequado o valor causa já atribuído. Rejeita-se a preliminar. Do mérito Na esteira da súmula 608 do STJ, a relação entabulada pelas partes não atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor, todavia, não se pode olvidar a incidência dos princípios basilares dos vínculos contratuais em âmbito geral, tais como a boa-fé contratual, a função social do contrato e a interpretação contratual mais favorável ao aderente, quando verificados aspectos obscuros ou contraditórias no ajuste celebrado. Dada a essencialidade do direito à saúde como provedor da dignidade da pessoa humana, ilegítima a pretensão da recorrente de negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor . Havendo cobertura contratual para a moléstia que acometeu o segurado, não cabe ao plano interferir na decisão técnica de indicação do melhor tratamento, restando, portanto, patente a abusividade da negativa do tratamento radioterápico prescrito por profissional habilitado. Noutro giro, apesar do rol confeccionado pela agência reguladora ser um importante referencial, não é capaz de esgotar as prestações devidas pelos planos de saúde. Assim, a mitigação da taxatividade do rol da ANS é uma realidade, uma vez que essencial a leitura de regulamentos administrativos à luz da Constituição. Ademais, a prescrição do tratamento pelo médico assistente, baseado em evidências científicas e adequado as peculiaridades do caso do paciente, afasta a necessidade de que o tratamento esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, conforme artigo 10, § 13, I e II, da Lei dos Planos de Saúde . A injusta recusa de cobertura ao tratamento médico necessário enseja a reparação por danos morais, tendo em vista que tal fato agrava a situação de fragilidade, inclusive psíquica, em que se encontra o beneficiário do plano de saúde. A excepcionalidade da situação permite que o Juízo garanta tratamento imprescindível para garantir a saúde do beneficiário, especialmente quando o tratamento foi devidamente justificado pelo profissional competente e a recusa da operadora se dá, exclusivamente, na ausência de previsão em Resolução da ANS. Em que pese o entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica, este não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado. Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato . Considerando o não provimento do presente recurso, faz-se necessário a majoração dos honorários advocatícios para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação nos termos do art. 85, § 11º do CPC. (TJ-BA - Apelação: 80005238120228050229, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, Data de Julgamento: 26/07/2022, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/05/2024)
ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. JUNTAS MÉDICAS E MATERIAIS HOSPITALARES. DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO . I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, com os materiais necessários, e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, diante da negativa de cobertura e do sofrimento causado ao consumidor. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa diante do indeferimento da prova pericial requerida pela ré; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indicados por médico assistente e; (iii) determinar se há dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR O indeferimento da produção de prova pericial pelo juízo de primeiro grau não configura cerceamento de defesa, quando a controvérsia é resolúvel com base em prova documental suficiente e nas diretrizes legais, em conformidade com o art. 370 do CPC/2015 . O juiz pode indeferir diligência probatória quando entender que ela é desnecessária, irrelevante ou protelatória, nos termos do sistema do livre convencimento motivado. Destaca-se ainda que a parte Recorrente apresentou defesa genérica quanto a necessidade de produção de prova pericial, alegando o custo do procedimento requerido, sem apontar especificamente os fundamentos para a divergência. Ademais, encerrada a etapa postulatória do processo, regularmente intimada para indica as provas que pretendia produzir a parte Recorrente quedou-se inerte. A negativa de cobertura por junta médica da operadora é considerada abusiva quando se sobrepõe à indicação do médico assistente, especialmente em casos de urgência e gravidade clínica, conforme entendimento consolidado do STJ . A ausência de elementos comprobatórios acerca da composição regular da junta médica nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS compromete a validade do parecer técnico que embasou a negativa de cobertura. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, funcionando como piso mínimo de cobertura, não podendo ser invocado para negar tratamento necessário prescrito por profissional habilitado. A negativa injustificada de cobertura gerou atraso no tratamento de pessoa idosa com quadro clínico grave, circunstância suficiente para caracterizar dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ. O valor fixado em R$ 10 .000,00 a título de danos morais revela-se adequado e proporcional ao sofrimento imposto, não merecendo redução. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a parte, intimada para indicar as provas a serem produzidas, queda-se inerte e o juiz fundamenta que a controvérsia pode ser resolvida com base em provas já constantes dos autos . A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente é abusiva quando baseada em parecer de junta médica irregularmente constituída. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode limitar o acesso a tratamentos essenciais. A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral indenizável, sobretudo quando compromete a saúde e dignidade do consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 196; CPC, art. 370; CDC, arts. 6º, VIII, e 14, § 1º; Lei nº 9.656/98, art . 12, II, g; RN/ANS nº 424/2017, art. 6º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min . Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 04.09.2020; TJ-SP, AI 2279217-79.2020 .8.26.0000, Rel. Ana Liarte, j . 18.07.2021; TJ-MG, AC 10000221219884001, Rel. Antônio Bispo, j . 20.10.2022; TJ-BA, Apelação 80351082420228050080, Rel. Joanice Maria G . de Jesus, j. 16.07.2024; TJ-BA, APL 05639334220188050001, Rel . Lisbete M. T. A. C . Santos, j. 04.05.2021; TJ-BA, Apelação 80170589420238050150, Rel . Mário A. A. A. Junior, j . 17.06.2024. (TJ-BA - Apelação: 80268586520238050080, Relator.: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/07/2025)
A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em situações de urgência ou essencialidade, configura dano moral independentemente de prova do prejuízo concreto, por tratar-se de dano moral in re ipsa. A negativa abusiva agrava a angústia e o sofrimento do beneficiário, que já se encontra em condição de vulnerabilidade física e emocional em razão da doença que o acomete.
Em caso análogo, esta Segunda Câmara Cível reconheceu que a negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico urgente por operadora de plano de saúde configura ato ilícito e enseja reparação por dano moral, independentemente de comprovação do prejuízo, considerando que a recusa agrava o sofrimento psíquico do segurado e caracteriza dano moral presumido. Nesse sentido:
ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA URGENTE. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à autorização de cirurgia bariátrica urgente e reparação por danos morais. 2. Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando a cobertura do procedimento cirúrgico e fixando indenização por danos morais em R$ 8.000,00. 3. Apelação da autora pleiteando a majoração da indenização para R$ 30.000,00. 4. Apelação da ré alegando inexistência de ato ilícito, ausência de dano moral e excesso no valor indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura configura ato ilícito indenizável; e (ii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais deve ser majorado ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica prescrita constitui ato ilícito, gerando dano moral presumido. 4. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida à cobertura médica agrava o sofrimento psíquico do segurado, caracterizando dano moral in re ipsa. 5. Comprovada a urgência do procedimento e a recusa da ré, impõe-se a responsabilização civil. 6. O valor fixado na sentença mostra-se aquém dos parâmetros adotados em casos análogos. Considerando a gravidade da conduta, a condição das partes e o caráter pedagógico da sanção, é adequada a majoração para R$ 15.000,00. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido (autora). Recurso desprovido (ré). Tese de julgamento: 1. A negativa indevida de cobertura de cirurgia urgente por operadora de plano de saúde configura ato ilícito e enseja reparação por dano moral, independentemente de comprovação do prejuízo. 2. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser majorado em face da gravidade da conduta. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0511704-81.2013.8.05.0001,Relator(a): MAURICIO KERTZMAN SZPORER,Publicado em: 17/12/2025 )
No caso em exame, as circunstâncias são particularmente graves, pois o apelado à época dos fatos, apresentava quadro de dor lombar crônica intratável (CID R52.1), com irradiação para os membros inferiores, associado a parestesia e hipoestesia, com piora progressiva. Os relatórios médicos descrevem que o paciente apresentava limitações funcionais significativas, a ponto de necessitar de auxílio de andador para locomoção. Havia esgotado todas as opções de tratamento conservadorsem resposta satisfatória.
Apesar desse quadro clínico grave, a operadora negou os procedimentos prescritos pelo neurocirurgião que acompanhava o caso, instaurando junta médica unilateral e irregular, sem examinar o paciente presencialmente e sem observar o devido processo administrativo.
A situação de angústia e sofrimento vivenciada pelo recorrido transcende o mero aborrecimento ou dissabor do cotidiano. Trata-se de beneficiário de plano de saúde que, adimplente com suas obrigações contratuais, teve negado o acesso a tratamento essencial para alívio de sua dor e recuperação de sua qualidade de vida, em clara violação à boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais e ao direito fundamental à saúde.
O fato de a Fundação Saúde Itaú ter cumprido tempestivamente a liminar não afasta o dano moral já configurado pelo período anterior à ordem judicial, durante o qual o apelado ficou privado do tratamento necessário. O cumprimento da decisão judicial demonstra que os procedimentos podiam e deviam ser autorizados, e que a negativa administrativa foi indevida. A indenização por danos morais não guarda relação com o descumprimento de ordem judicial, mas sim com o ato ilícito praticado consistente na negativa abusiva de cobertura, que causou sofrimento e angústia ao recorrido.
No que tange ao quantum indenizatório, adoto, em consonância com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, o método bifásico de arbitramento, a fim de conferir racionalidade, proporcionalidade e segurança jurídica à quantificação do quantum indenizatório.
Sob essa perspectiva, a fixação do quantum indenizatório deverá se pautar pelo critério da ponderação, levando-se em conta fatores como a gravidade da lesão e sua repercussão, a capacidade econômica das partes, bem como as circunstâncias do caso.
Assim, na fixação do montante a ser pago à título de indenização, deve o julgador analisar as peculiaridades do caso concreto, as condições financeiras do autor do ato ilícito e a extensão do dano sofrido pela vítima. Consoante o colendo Superior Tribunal de Justiça, é recomendável "na fixação da indenização a esse título, o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível sócio-econômico da parte autora e, ainda ao porte econômico da ré, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos na doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendose de sua experiência e do bom senso, atento à realidade dvida e às peculiaridades de cada caso."(STJ, REsp 259816/RJ, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, 4ª Turma).
Logo, analisando as peculiaridades do caso concreto, tais como a gravidade e a repercussão da lesão, a ação/omissão do ente público, o potencial punitivo em razão da sua capacidade econômica e a extensão do dano, apresenta-se razoável o montante indenizatório de R$ 10.000,00 fixado na sentença, sendo imerecida sua redução.
O montante observa os critérios estabelecidos pela jurisprudência consolidada, considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes envolvidas e a função educativa e inibitória da indenização
Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS DE APELAÇÃO, mantendo inalterada a sentença. Majoro os honorários advocatícios devidos ao patrono do apelado de 10% para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.
Des. JORGE BARRETTO
Relator
(Assinado eletronicamente)