PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

10/05

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL.

1. A negativa de cobertura do tratamento domiciliar indicado por prescrição médica e laudo pericial configura prática abusiva, nos termos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento adotado pelo Tribunal de Justiça da Bahia.

2. O contrato de plano de saúde não pode excluir cobertura para tratamento essencial, quando indicado por profissionais de saúde e respaldado por laudos periciais. A cláusula limitativa de cobertura, quando compromete a eficácia do tratamento e o bem-estar do paciente, revela-se abusiva.

3. O quantum indenizatório deve ser adequado aos parâmetros adotados pelo Tribunal de Justiça da Bahia, ajustando-se a indenização por danos morais para R$10.000,00 (dez mil reais), de forma proporcional ao caso concreto.

4. RECURSO PROVIDO EM PARTE. DECISÃO QUE SE REFORMA PARCIALMENTE.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das Sessões, documento assinado de forma eletrônica.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 10 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

10/05

Trata-se de apelação interposta por Bradesco Saúde S/a. contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registro Público de Lauro de Freitas, que julgou parcialmente procedente a ação proposta por Erivan Neri Santos, determinando que a ré preste o serviço de home care conforme prescrição médica e laudo pericial, além de condená-la ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais.

Alega a apelante que a cobertura para internação domiciliar (home care) não se encontra prevista no contrato firmado com o apelado. 

Sustenta, ademais, que, apesar de se tratar de despesa que possui previsão de exclusão contratual de cobertura, não houve negativa em âmbito administrativo, pois foi autorizada a avaliação do PAD pela prestadora. 

Argumenta que a negativa de cobertura pelo plano de saúde não configura ato ilícito, pois a apólice exclui expressamente a assistência domiciliar, conforme previsto nas Condições Gerais da Apólice e nos normativos da ANS.

Asseverou ainda, que a condenação ao pagamento de danos morais é descabida, pois a operadora do plano de saúde agiu dentro dos limites contratuais e normativos.

Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor da indenização para um montante razoável, compatível com as situações concretas análogas.

Intimada, a parte autora apresentou contrarrazões (ID69034804) pugnando pela manutenção do julgado.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo provimento parcial do recurso, sugerindo a adequação do valor da indenização aos parâmetros adotados pelo Tribunal de Justiça da Bahia.

Este é o relatório que encaminho à Secretaria da Segunda Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, caput e 934, caput, ambos, do CPC.

Salvador, documento assinado de forma eletrônica.

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

JUÍZA SUBSTITUTA DE 2º GRAU - RELATORA

10/05

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conhece-se do recurso.

Consoante relatado, trata-se de apelação interposta contra sentença proferida pelo Juízo de origem, que julgou parcialmente procedentes os pleitos iniciais, determinando que a ré preste o serviço de home care conforme prescrição médica e laudo pericial, além de condená-la ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais.

O cerne da controversa cinge-se na legalidade ou não na negativa de cobertura para internação domiciliar (home care) da parte apelada, por não se encontrar prevista no contrato firmado entre os litigantes. 

Inicialmente, deve se registrar que a relação jurídica entabulada entre as partes, porquanto atinente a plano de saúde, caracteriza-se como consumerista, estando submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, consoante verbete n. 469 do STJ que estabelece "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de Saúde".

Neste contexto, é de se colocar em evidência que o contrato em questão é notoriamente classificado como de adesão, pois está claro que as cláusulas foram estabelecidas unilateralmente pela operadora de plano de saúde, sem qualquer possibilidade de discussão ou modificação de seu conteúdo pelo consumidor.

Dito isso, pode-se afirmar que a negativa de cobertura ao tratamento de home care, mesmo diante da expressa recomendação médica e da comprovação da necessidade por laudo pericial, caracteriza prática abusiva, conforme entendimento firmado pelos Tribunais Pátrios. Vejamos:

RELAÇÃO DE CONSUMO. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. SAÚDE. REQUERIMENTO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR HOME CARE . RECUSA IMOTIVADA. MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. ATO ILÍCITO, NEXO CAUSAL E DANOS MORAIS CONFIGURADOS . QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO NO MONTANTE EQUIVALENTE A R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS). DESPROPORCIONALIDADE. MAJORAÇÃO PARA O IMPORTE DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO NO PERCENTUAL DE 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. ARBITRAMENTO PROPORCIONAL AO TRABALHO DESENVOLVIDO . APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. (TJ-BA - APL: 03206490720148050001, Relator.: Maria da Graça Osório Pimentel Leal, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 24/10/2017)

APELAÇÃO CÍVEL - PRELIMINAR - NULIDADE SENTENÇA - ULTRA PETITA - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA COBERTURA INTERNAÇÃO - HOME CARE - CÂNCER - PRAZO DE CARÊNCIA - EMERGÊNCIA/URGÊNCIA - ABUSIVIDADE - DANO MORAL - VALOR INDENIZAÇÃO. Atendo-se a sentença aos exatos limites do pedido formulado pela parte, não há que se cogitar em sua nulidade, por não se vislumbrar o vício ultra petita. A Lei 9.656/98 estabelece que, em situações de emergência/urgência, o prazo máximo de carência será de 24 horas . Sendo injusta a recusa da administradora do plano de saúde de atender o segurado em momento crítico de urgência, deve ser determinada a realização do procedimento pleiteado a expensas da requerida. Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de saúde, a injusta recusa de cobertura securitária médica enseja a presença de danos morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Doutrina e jurisprudência são uníssonas em reconhecer que a fixação do valor indenizatório deve-se dar com prudente arbítrio, para que não ocorra enriquecimento de uma parte, em detrimento da outra, bem como para que o valor arbitrado não seja irrisório, observados na situação fática os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. (TJ-MG - AC: 50070621920228130027, Relator.: Des .(a) Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 18/05/2023, 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/05/2023)

A justificativa da operadora de que não haveria previsão contratual não pode prevalecer quando o tratamento é necessário à saúde do paciente.

Ademais, como visto alhures, o entendimento jurisprudencial é claro ao determinar que a negativa de cobertura baseada exclusivamente em cláusulas limitativas revela-se ilegal e abusiva. 

Em situações semelhantes, tem-se reconhecido a obrigatoriedade da cobertura de internação domiciliar. Vejamos:

Ementa: APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. COBERTURA PARA INTERNAMENTO DOMICILIAR. PRELIMINAR DE NULIDADE POR IRREGULARIDADE DA REPRESENTAÇÃO PROCESSUAL. REJEIÇÃO. MÉRITO. INTERNAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. REGIME DE 24 HORAS. PACIENTE IDOSO. SEQUELAS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. NEGATIVA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. RELATÓRIOS MÉDICOS. NECESSIDADE DE CUIDADOS ESPECIAIS QUE DEMANDAM ACOMPANHAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. APELAÇÃO DA RÉ NÃO PROVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MONTANTE PROPORCIONAL E ADEQUADO. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO DO AUTOR PROVIDA PARCIALMENTE. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0507105- 17.2017.8.05.0274, Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, Publicado em: 04/04/2024) 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) -TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE - PREVISÃO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - DESNECESSIDADE - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NECESSIDADE COMPROVADA - DANOS MORAIS - CONFIGURADOS - PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 

- Evidenciado, por relatório médico, a imprescindibilidade do tratamento médico recomendado ao restabelecimento da saúde do paciente, é abusiva a negativa de autorização pelo plano de saúde - A Lei nº 14.454, de 21/12/2022, alterou a Lei nº 9.656/98 e definiu que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui apenas referência básica para os planos de saúde - Afastada a tese de taxatividade, a negativa do tratamento não pode se basear apenas no referido rol, de forma dissociada das especificidades do caso - O tratamento com "eletroconvulsoterapia" é regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução 2057/2013)- O objeto do contrato é a saúde, bem maior da vida e corolário da dignidade humana, assegurada constitucionalmente como direito fundamental em cláusula pétrea . A negativa do plano de saúde em cobrir tratamento indispensável à saúde do beneficiário gera dano moral indenizável - O arbitramento da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e levar em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes e a repercussão do ato ilícito. (TJ-MG - Apelação Cível: 5008313-95.2023.8 .13.0105 1.0000.24 .221658-8/001, Relator.: Des.(a) Habib Felippe Jabour, Data de Julgamento: 04/06/2024, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/06/2024)

Dessa forma, deve ser mantida a obrigação imposta à operadora do plano de saúde de prestar a assistência domiciliar conforme indicado no laudo pericial.

Quanto à indenização por danos morais, verifica-se que o valor arbitrado na sentença ultrapassa o patamar usualmente fixado por este Tribunal para casos análogos. 

O próprio parecer da Procuradoria de Justiça sugeriu a redução da indenização, adequando-a ao montante de R$10.000,00 (dez mil reais), valor que considero suficiente para reparar o dano e atender ao caráter pedagógico da sanção, observando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Ante o exposto, o voto é no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se a sentença vergastada em seus demais termos, por estes e por seus próprios fundamentos.

Sala das Sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Salvador, documento assinado de forma eletrônica.

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

JUÍZA SUBSTITUTA DE 2º GRAU - RELATORA

10/05