PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CASO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA DE APENAS 24H. PRAZO SUPERIOR. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto pela ré em face da sentença que julgou procedente o pedido que determinou a cobertura do tratamento médico em favor do autor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão envolve a análise da abusividade da negativa de cobertura com base em prazo de carência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Sobre o tema, sabe-se que a Lei n. 9.656/1998, que disciplina planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõe que, para as situações de urgência e emergência, o prazo máximo de carência deve ser de 24 h, sem qualquer ressalva quanto a forma de atendimento ou necessidade de internação.

4. A propósito, na linha do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que preveja prazo superior de carência ou limite a duração da internação.

5. Na espécie, o demandante foi diagnosticado com quadro grave de dengue hemorrágica (ID 85297983), o que se enquadra na situação de urgência e emergência.

IV. DISPOSITIVO

6. Apelação conhecida e não provida.

__________

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, V, “c”.

Jurisprudência relevante citada: STJ, súmula n. 597; STJ, AgInt no AREsp n. 2.786.181/AL, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.644.376/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8058629-70.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e como apelado LUIS AUGUSTO BATISTA DOS SANTOS.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. 

JR18

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 25 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por Hapvida Assistência Médica LTDA em face da sentença do Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da comarca de Salvador que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por Luis Augusto Batista dos Santos, julgou procedente o pedido, confirmando a medida liminar que determinou a cobertura do tratamento.

Nas razões recursais apresentadas (ID 85298830), narra que, “no dia do requerimento do tratamento, que se deu em 04/05/2024, o Promovente se encontrava com APENAS 33 DIAS DE CARÊNCIA cumpridas”.

Nessa linha, argumenta a respeito da legalidade da previsão contratual da carência de 180 para a realização de internação, exames complexos e/ou parto a termo.

Prossegue sustentando que, “antes de cumprida a carência, o usuário NÃO fica desassistido, pois tem amplo atendimento nas 12 horas iniciais e, depois, mantém-se em assistência, mas como se seu plano fosse de cobertura AMBULATORIAL”.

Ainda destaca que “a Operadora teria que garantir o atendimento emergencial necessário à manutenção da vida do usuário, mitigando os sintomas apresentados por um período MÁXIMO de 12 horas, o que restou feito por esta Promovida, como demonstrado em ficha médica”.

Concluiu, portanto, pela legalidade da conduta do plano de saúde, motivo pelo qual requer a reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido.

Preparo recolhido, conforme documentação ID 85298832 e 85298831.

Contrarrazões apresentadas (ID 85298836), oportunidade na qual o apelado refuta os argumentos recursais.

Elaborado o relatório, foram os autos restituídos à Secretaria para sua inclusão em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 23 de julho de 2025.

 Des. José Edivaldo Rocha Rotondano 

Relator

JR18

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Em primeiro lugar, presentes os requisitos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido, passando-se ao exame do mérito.

No caso, o autor, ora apelado, propôs a apresente demanda em face do plano de saúde recorrente, narrando que foi diagnosticado com dengue hemorrágica, sendo atendido em unidade de saúde credenciada, mas que foi negado o pedido de internação em virtude do não cumprimento do prazo de carência contratual.

Sobre o tema, sabe-se que a Lei n. 9.656/1998, que disciplina planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõe que, para as situações de urgência e emergência, o prazo máximo de carência deve ser de 24 h, sem qualquer ressalva quanto a forma de atendimento ou necessidade de internação. Confira-se a redação normativa:

“ Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.

Na espécie, o demandante foi diagnosticado com quadro grave de dengue hemorrágica (ID 85297983), o que se enquadra na situação de urgência e emergência.

A propósito, o enunciado n. 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”.

Ademais, a limitação de atendimento para as primeiras 12 h não encontra amparo legal e é abusiva, na esteira da jurisprudência consolidada da Corte Cidadã:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze, que conheceu do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. A parte agravante alegou que o recurso preenchia os requisitos necessários para o conhecimento e provimento. A parte agravada defendeu a manutenção da decisão recorrida, afirmando a inexistência de elementos que justificassem sua alteração. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão, obscuridade ou contradição no acórdão recorrido; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura hospitalar, com base em cláusula de carência, é válida em caso de internação de emergência. III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O acórdão recorrido resolveu satisfatoriamente todas as questões relevantes, inexistindo omissão, contradição ou obscuridade capazes de ensejar a nulidade da decisão, conforme o art. 1.022 do CPC/2015.

4. Os documentos dos autos comprovaram que os internamentos ocorreram em junho e agosto de 2009, período no qual o autor já era beneficiário de novo plano de saúde contratado em maio de 2009.

5. A cláusula contratual que limitava a cobertura de internações hospitalares em situações de emergência foi considerada abusiva, em afronta ao art. 12, II, da Lei n.º 9.656/1998 e à Súmula 302 do STJ.

6. Conforme consolidado na jurisprudência do STJ, a negativa de cobertura em situações de urgência ou emergência, sob a alegação de carência contratual, é considerada indevida.

7. O reexame de provas e a interpretação de cláusulas contratuais esbarrariam nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, inviabilizando a reforma do acórdão.

8. A ausência de impugnação específica e apta a infirmar todos os fundamentos da decisão monocrática conduz à manutenção do julgado, conforme art. 1.021, § 1º, do CPC/2015 e jurisprudência do STJ. IV. DISPOSITIVO

9. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.786.181/AL, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA N. 182 DO STJ. DECISÃO RECONSIDERADA. PLANOS DE SÁUDE. CASO DE EMERGÊNCIA. RECUSA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284 DO STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.

2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou de emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ.

3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais.

4. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa aos danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.

5. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade.

6. A falta de expressa demonstração de ofensa aos artigos de lei apontados inviabiliza o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se o disposto na Súmula n. 284 do STF.

7. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.644.376/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024.)

A questão, inclusive, se encontra afetada ao julgamento do tema repetitivo n. 1.314, mas a ordem de sobrestamento é direcionada apenas para os processos que se encontrem na fase de recurso especial.

Para mais, embora a apelante sustente que não houve negativa de cobertura, verifica-se a ficha médica consta apenas atendimentos em consultórios e realização de exames (ID 85298000), sendo colacionado pelo autor prova da recursa expressa de internação (ID 85297985).

Não há o que acolher, portanto, na pretensão recursal.

Conclusão

Ante o exposto, o voto é no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso.

Por força do art. 85, §11 do CPC, majora-se o percentual de honorários para 15% sobre o proveito econômico.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Des. José Edivaldo Rocha Rotondano 

Relator

JR18