PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de Agravo Interno interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à sua Apelação. A decisão mantida confirmou a sentença de primeiro grau, a qual condenou a operadora a reembolsar integralmente as despesas médicas de uma beneficiária que, após ser vítima de disparo de arma de fogo no rosto, buscou atendimento de emergência no hospital mais próximo, que não pertencia à rede credenciada. A operadora havia negado o reembolso administrativo sob o argumento de existência de hospital credenciado em outra localidade e da ausência de solicitação prévia.

II. Questão em discussão

As questões controversas a serem analisadas pelo colegiado são:

a) o acerto da decisão monocrática que manteve a condenação da operadora de saúde ao reembolso integral das despesas médicas emergenciais realizadas fora da rede credenciada;

b) a presença dos requisitos legais para o reembolso, especificamente a caracterização da situação de emergência e a impossibilidade fática de utilização dos serviços da rede credenciada, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998;

c) a natureza do Agravo Interno, que reitera argumentos já analisados.

III. Razões de decidir

1. A decisão monocrática combatida alinha-se de forma precisa às provas dos autos e à legislação aplicável. O atendimento em hospital não credenciado não decorreu de livre escolha da beneficiária, mas de uma situação de emergência absoluta, na qual um disparo de arma de fogo no rosto impunha a busca pelo socorro mais próximo para preservar sua vida.

2. A exigência de que a beneficiária, em estado gravíssimo, se deslocasse por uma distância considerável, 27,6 (vinte e sete vírgula seis km) para alcançar um hospital da rede credenciada mostra-se desarrazoada e contrária ao princípio da boa-fé objetiva que rege as relações contratuais. A impossibilidade de utilização da rede credenciada, prevista no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, deve ser interpretada à luz da razoabilidade e das circunstâncias concretas, não se limitando à mera existência física de um hospital credenciado, mas à sua viabilidade prática em um cenário de risco iminente de morte.

3. O Agravo Interno se revela manifestamente improcedente ao insistir em teses já exaustivamente rebatidas na decisão monocrática, sem apresentar qualquer fato ou fundamento jurídico novo capaz de alterar a conclusão.

IV. Dispositivo e tese

1. Recurso de Agravo Interno conhecido e não provido, com a aplicação de multa à Agravante.

Tese de julgamento: "1. É devido o reembolso integral das despesas médicas e hospitalares incorridas por beneficiário de plano de saúde em unidade não credenciada quando, em situação de emergência caracterizada por risco imediato à vida, a utilização da rede própria ou conveniada se mostrar faticamente inviável ou desarrazoada, considerando a gravidade do quadro e a distância até o prestador credenciado.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, artigos 12, VI, e 35-C; CC artigo 422; CPC artigos 932, IV, “b”, e 1.021, §§ 4º e 5º.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo Interno nº 8112765-17.2024.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figura como Agravante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e como Agravada MARIA ANGELA MERCES DA ANUNCIACAO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Agravo Interno, nos termos do voto da Relatora.

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. Graça Marina Vieira Furtado

Relatora

GMVF09

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Improvido. Unânime.

Salvador, 25 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Adoto, em sua integralidade, o relatório da decisão monocrática de ID 91540046, proferida em 01 de outubro de 2025, por retratar com fidelidade a controvérsia e o andamento processual até aquele momento.

Acrescento que se trata de Agravo Interno (ID 93239596) interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a referida decisão monocrática, que conheceu e negou provimento ao Recurso de Apelação da ora Agravante, mantendo inalterada a sentença de primeiro grau que a condenou ao reembolso integral de despesas médico-hospitalares no valor de R$ 94.590,49 (noventa e quatro mil, quinhentos e noventa reais e quarenta e nove centavos ).

Em suas razões recursais, a Agravante sustenta, em síntese, que a decisão monocrática deve ser reformada. Reitera os argumentos de sua apelação, defendendo a ausência de ato ilícito, pois não teria havido negativa de cobertura e a beneficiária não comprovou tal fato por meio de um termo de indeferimento. Afirma, ainda, a existência de rede credenciada apta para o atendimento (HOSPITAL TERESA DE LISIEUX), e que a busca por um hospital particular foi uma escolha da parte autora, o que descaracterizaria o dever de reembolsar. Por fim, alega a ausência de preenchimento dos requisitos legais para o reembolso de danos materiais, conforme o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98, especialmente o requisito da impossibilidade de utilização da rede credenciada. Pugna, ao final, pela reconsideração da decisão ou, sucessivamente, pelo julgamento colegiado do recurso para que seus pedidos sejam julgados improcedentes.

Devidamente intimada, a Agravada, MARIA ANGELA MERCES DA ANUNCIAÇÃO, apresentou contrarrazões ao Agravo Interno (ID 93840333). Em sua manifestação, defende a manutenção da decisão monocrática, argumentando que a situação de emergência (vítima de disparo de arma de fogo no rosto) justificou a busca pelo hospital mais próximo e tornou inviável o deslocamento para a rede credenciada. Sustenta que todos os requisitos do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 foram preenchidos e que a recusa ao reembolso, esta sim, foi formalizada pela operadora, conforme documento nos autos. Ao final, requer que o Agravo Interno seja desprovido e que a Agravante seja condenada à multa por litigância protelatória, nos termos do artigo 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil.

É o relatório.

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. Graça Marina Vieira Furtado

Relatora

GMVF09

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

O presente Agravo Interno preenche os requisitos de admissibilidade, sendo tempestivo e adequado à espécie, motivo pelo qual dele conheço.

A questão central a ser analisada por este colegiado é o acerto da decisão monocrática de ID 91540046, que, com base no artigo 932, inciso IV, alínea “b”, do Código de Processo Civil e na jurisprudência consolidada, negou provimento ao recurso de apelação interposto pela operadora de saúde, ora Agravante.

Após uma análise detida dos argumentos renovados pela Agravante e das provas constantes nos autos, adianto que a decisão monocrática não merece nenhum reparo, devendo ser integralmente mantida por seus próprios e sólidos fundamentos, os quais reitero e aprofundo neste voto.

I. DA CORRETA ANÁLISE DOS FATOS E DA INSUBSISTÊNCIA DOS ARGUMENTOS DA AGRAVANTE

A Agravante insiste em uma narrativa que se descola completamente da realidade fática documentada no processo. A controvérsia não orbita, como tenta fazer crer a operadora, em uma suposta ausência de prova sobre uma negativa de autorização de procedimento. O ponto fulcral, devidamente identificado tanto na sentença de primeiro grau (ID 90620479) quanto na decisão monocrática agravada (ID 91540046), reside na legitimidade da recusa ao reembolso de despesas efetuadas em situação de extrema e inquestionável emergência.

Os fatos são graves e eloquentes. Em 21 de agosto de 2023, a Agravada foi vítima de uma tentativa de assalto e, como consequência, foi atingida por um projétil de arma de fogo na face (ID 90620479, p. 1). Os documentos médicos (ID 459447697, conforme citado nas contrarrazões e na sentença) são claros ao descrever um quadro de “traumatismos múltiplos”, “sangramento oral ativo e comprometimento de via aérea”, demandando intervenção cirúrgica imediata para salvar a vida da paciente.

Nesse cenário de caos, dor e risco iminente de morte, a Agravada buscou socorro no Hospital Aeroporto, estabelecimento mais próximo do local da ocorrência, conforme narrado e não impugnado especificamente. A decisão de procurar o hospital mais próximo não foi uma “escolha” por atendimento particular, como alega a Agravante, mas um ato instintivo e racional de sobrevivência.

A tese da Agravante, de que a beneficiária deveria, naquelas circunstâncias, ter se dirigido ao HOSPITAL TERESA DE LISIEUX, ignora a realidade com uma frieza que beira a má-fé. A própria operadora, em sua negativa administrativa de reembolso (documento ID 90618949, transcrito na decisão monocrática), admite que tal hospital se localizava a 27,6 quilômetros de distância, um percurso estimado em 38 minutos. Exigir que uma pessoa com um ferimento por arma de fogo no rosto, com sangramento ativo e vias aéreas comprometidas, empreendesse tal jornada é não apenas desarrazoado, mas profundamente desumano e contrário à finalidade essencial de um contrato de plano de saúde, que é a proteção da vida e da saúde.

A alegação de ausência de prova da negativa de cobertura é uma falácia argumentativa. A negativa que deu origem à demanda judicial está materializada e é incontroversa: trata-se da recusa em efetuar o reembolso, conforme documento de ID 90618949. A Agravante tenta desviar o foco para um fato que nunca ocorreu (um pedido de autorização prévia), para obscurecer o fato que de fato ocorreu e que é o objeto da lide (a negativa de reembolso posterior). A decisão monocrática foi precisa ao rechaçar esse argumento, afirmando que a controvérsia não era sobre a prévia solicitação, mas sobre a legitimidade da recusa ao reembolso (ID 91540046, p. 5).

Portanto, os argumentos da Agravante não apenas são frágeis, mas colidem frontalmente com o robusto conjunto probatório dos autos, que demonstra, sem margem para dúvida, a emergência da situação e a razoabilidade da conduta da Agravada.

II. DA PERFEITA APLICAÇÃO DO ARTIGO 12, VI, DA LEI Nº 9.656/1998

A obrigação de reembolso em casos como o presente encontra amparo legal expresso. O artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 estabelece o reembolso como obrigatório nos casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.

Analisemos os dois requisitos no caso concreto:

1. Situação de Urgência/Emergência: Este requisito está inquestionavelmente preenchido. A própria Lei, em seu artigo 35-C, I, define emergência como os casos que implicarem “risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”. Uma lesão por arma de fogo na face, com sangramento ativo, enquadra-se perfeitamente nesta definição. A Agravante sequer contesta seriamente a natureza emergencial do atendimento.

2. Impossibilidade de Utilização da Rede Credenciada: Este é o ponto central da defesa da Agravante, e é onde sua tese rui por completo. A “impossibilidade” a que a lei se refere não pode ser interpretada de maneira puramente literal e abstrata. Ela deve ser analisada sob a ótica da razoabilidade, da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e, acima de tudo, da proteção à vida.

A existência de um hospital credenciado a quase 30 (trinta) quilômetros de distância não torna, por si só, “possível” a sua utilização em um quadro clínico de extrema gravidade, onde cada minuto é crucial. A impossibilidade, no caso, foi fática e prática. A demora no deslocamento poderia ter resultado na morte da Agravada ou em sequelas neurológicas graves. Logo, a utilização da rede credenciada era, para todos os efeitos práticos, impossível naquele momento crítico.

A decisão monocrática, ao reconhecer essa impossibilidade prática, aplicou a lei de forma correta e justa, em consonância com a sua finalidade protetiva. Acolher a tese da Agravante significaria transformar o contrato de saúde em uma armadilha, onde o beneficiário, em seu momento de maior vulnerabilidade, seria punido por tomar a única decisão capaz de salvar sua vida.

Adicionalmente, a boa-fé da Agravada é evidenciada pelo fato de que, tão logo seu quadro foi estabilizado, ela foi transferida para o Hospital Teresa de Lisieux, da rede credenciada (ID 90620479, p. 2), demonstrando que sua intenção nunca foi burlar as regras do plano, mas simplesmente sobreviver.

III. DA MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA

O Agravo Interno interposto pela HAPVIDA é uma mera reiteração dos argumentos já apresentados na Apelação e devidamente analisados e rechaçados na decisão monocrática. A Agravante não trouxe fato novo ou fundamento jurídico inovador que pudesse abalar as conclusões da decisão combatida.

A conduta da Agravante demonstra claro inconformismo com o resultado desfavorável, utilizando-se do recurso como uma tentativa de rediscutir matéria já decidida, sem apresentar justificativa plausível para a reforma do julgado.

Dessa forma, por não apresentar elementos capazes de modificar o entendimento já exarado, a manutenção integral da decisão monocrática é a medida que se impõe.

Ante o exposto, e em consonância com os fundamentos detalhados, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao presente Agravo Interno, para manter, em sua integralidade, a decisão monocrática de ID 91540046, que negou provimento ao recurso de apelação da Agravante.

É como voto.

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. Graça Marina Vieira Furtado

Relatora

GMVF09