PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PRELIMINARES DE INÉPCIA DA INICIAL E FALTA DE INTERESSE DE AGIR AFASTADAS. FORNECIMENTO DE PRÓTESE MIOELÉTRICA PARA AMPUTAÇÃO TRANRADIAL. ABUSIVIDADE NA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS INCIDENTES SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por Operadora de Plano de Saúde, em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, condenando a Ré ao custeio de prótese mioelétrica, para amputação transradial, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Definir se há interesse de agir do beneficiário ou se é inepta a exordial, diante da alegação de inexistência de negativa formal de cobertura; estabelecer se é abusiva a recusa da Operadora em custear prótese mioelétrica funcional prescrita por Médico, sob o argumento de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS; determinar a adequação do valor fixado a título de dano moral e dos sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A propositura da demanda e a resistência manifestada pelo Plano de Saúde, em contestação, evidenciam a existência de conflito de interesses, sendo irrelevante a ausência de negativa formal expressa para afastar o interesse de agir.

4. A relação jurídica, ainda que se trate de plano de saúde de autogestão, é regida pela Lei nº 9.656/98 e pela regulamentação da ANS, aplicando-se os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

5. A exclusão contratual de próteses, não ligadas a ato cirúrgico, não prevalece quando o material é funcional, indispensável e diretamente relacionado ao procedimento cirúrgico de amputação, constituindo etapa necessária à continuidade do tratamento e à reabilitação do Paciente.

6. A escolha do tratamento compete exclusivamente ao Médico assistente, não podendo a Operadora substituir o juízo técnico profissional, nem limitar a terapêutica necessária à preservação da saúde e da autonomia do Beneficiário.

7. A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da negativa de fornecimento de prótese vinculada ao ato cirúrgico ou destinada à sua substituição, quando indispensável ao restabelecimento do Paciente.

8. A recusa indevida, de cobertura de tratamento essencial, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, diante do abalo psicológico comprovado.

9. O quantum arbitrado, a título de dano moral, observou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não ensejando enriquecimento sem causa.

10. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, sendo cabível sua adequação em grau recursal.

IV. DISPOSITIVO

11. Recurso parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/98, art. 10, VII; CPC, art. 85, §2º; RN ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.850.800/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 04.02.2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n° 8158337-64.2022.8.05.0001, em que figura como Apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, sendo Apelado MAGNO CEZAR SANTOS ROCHA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em afastar as preliminares suscitadas e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 17 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Cuida-se de Apelação interposta pela CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, contra a sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização nº 8158337-64.2022.8.05.0001, ajuizada por MAGNO CEZAR SANTOS ROCHA, dispôs:

“Do exposto e do que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido da inicial, confirmando a decisão que concedeu tutela de urgência e determinando que a parte ré  autorize o custeio da colocação de prótese mioelétrica para amputação transradial à esquerda, nos moldes indicados nos relatórios médicos acostados aos autos. Fica, ainda, a parte ré obrigada a indenizar a parte autora em R$ 10.000,00, a título de danos morais. Os valores serão corrigidos monetariamente a partir da data desta sentença com base na súmula 362 do STJ e aplicados juros de mora de 1% a.m., nos termos da Súmula 54 do STJ. Condeno a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Após o trânsito em julgado do processo, arquive-se com baixa.”

Em virtude de refletir, satisfatoriamente, a realidade dos atos até então praticados no curso deste feito, adota-se o relatório alinhavado na decisão de id. 93598355.

Em suas razões (id. 93598356), sustentou, inicialmente, a ausência de interesse de agir e inépcia da inicial, alegando que não houve negativa de cobertura por parte da Operadora, mas, apenas, esclarecimentos acerca da disponibilização de prótese convencional, inexistindo, portanto, recusa expressa ao pedido formulado pelo Autor.

Afirmou que, não comprovada qualquer negativa abusiva, seria desnecessária a provocação do Poder Judiciário, razão pela qual requer a extinção do feito, sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI, do CPC.

No mérito, argumentou, a inaplicabilidade do CDC, à hipótese dos fólios, por se tratar de entidade de autogestão em saúde, invocando a Súmula nº 608 - STJ.

Salientou a impossibilidade de inversão automática do ônus da prova, bem como a necessidade de observância das regras contratuais e civis que disciplinam a relação entre as partes.

Defendeu a ausência de cobertura contratual para o custeio da prótese mioelétrica pleiteada, aduzindo que o contrato prevê, tão somente, o fornecimento de próteses convencionais, sendo, expressamente, excluídas aquelas não ligadas a ato cirúrgico.

Asseverou, ainda, que a prótese mioelétrica requerida não se enquadra no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 465/2021, inexistindo, ademais, o preenchimento dos requisitos legais para a aplicação da chamada taxatividade mitigada do rol.

Verberou que a sentença incorreu em equívoco, ao considerar abusiva a cláusula contratual limitativa de cobertura, afirmando que tal disposição encontra respaldo legal e regulamentar, não podendo a Operadora ser compelida a custear procedimento excluído do contrato e da legislação de regência.

Aduziu que a recusa de cobertura, no caso sub examine, configuraria exercício regular de direito, não havendo ilicitude apta a ensejar a condenação imposta.

Rechaçou a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, argumentando que a negativa de custeio, por estar embasada em cláusula contratual válida e em previsão legal, não configura ato ilícito, tampouco violação à dignidade do Suplicante, motivo pelo qual requereu a exclusão ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.

Postulou fossem os honorários advocatícios fixados sobre o valor indenizatório, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Contrarrazões de id. 93598363.

É o relatório. Inclua-se em pauta.

Salvador, 19 de fevereiro de 2026.

 Des. Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Exsurgem os pressupostos necessários ao recebimento deste Apelo.

Constata-se que a controvérsia alude à existência de conduta ilícita da Acionada, consubstanciada na indevida negativa de fornecimento de prótese (amputação do braço), nos moldes prescritos no relatório médico.

Na hipótese, o Magistrado primevo, ao sentenciar, julgou procedentes os pedidos constantes da exordial, impondo à Ré o custeio da colocação de prótese mioelétrica para amputação transradial, além do dano moral no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Inicialmente, imperioso analisar as preliminares de falta de interesse de agir e de inépcia da inicial, por não ter havido comprovação da recusa no fornecimento.

As preambulares não merecem prosperar.

Na hipótese, malgrado a Apelante alegue que apenas informou ao Apelado sobre a cobertura de prótese convencional, e não negou expressamente a mioelétrica, a propositura da lide, buscando o custeio da prótese específica indicada pelo Médico assistente, e a subsequente contestação da Operadora, que argumentou a falta de cobertura, demonstram a existência de conflito de interesses e a necessidade do Recorrido buscar a tutela jurisdicional.

A alegação de que não houve negativa formal para a prótese mioelétrica não descaracteriza o interesse de agir, quando o Usuário busca, judicialmente, a cobertura de um tratamento específico que não lhe foi oferecido nos termos desejados.

Lado outro, destaca-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes, apesar de ser um plano de autogestão, possui natureza de assistência à saúde e é regida pela Lei nº 9.656/98, observando-se a legislação de regência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nesse sentido, malgrado a Súmula nº 608 – STJ afaste a aplicação direta do CDC, aos planos de autogestão, os princípios que visam à proteção da dignidade da pessoa humana e a busca pela integralidade da saúde são aplicáveis.

No mérito, a recusa de cobertura pela Operadora baseou-se na exclusão contratual de fornecimento de próteses não ligadas a ato cirúrgico, bem como na ausência do procedimento no rol de cobertura obrigatória da ANS, nos termos da RN nº 465/21.

Contudo, tal argumento não se sustenta, diante da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece a abusividade de cláusulas que, mesmo sob cobertura contratual de determinada enfermidade, excluem o custeio do tratamento prescrito por profissional habilitado.

Ademais, os direitos à vida e à saúde constituem bens jurídicos de máxima relevância e encontram proteção expressa no texto constitucional, cabendo a escolha e a indicação do tratamento, exclusivamente, ao Médico, não ao plano de saúde, incumbindo a este, apenas, o fornecimento dos meios necessários à sua efetivação.

No caso, o relatório de id. 93598204 estabelece, de forma clara, que a prótese mioelétrica funcional foi prescrita pela equipe especializada protética, em razão direta da amputação traumática do membro superior, além da alteração postural relacionada à falta de membro.

Embora ausente o contrato, a própria Suplicada acostou o Parecer Técnico de id. 93598330, esclarecendo que o art. 17, parágrafo único, inciso VII, da RN n.º 465/2021, assegura a cobertura obrigatória somente de próteses "ligadas ao ato cirúrgico".

Desse modo, sendo a prótese prescrita funcional, diretamente relacionada ao ato cirúrgico de amputação do membro e necessária à continuidade do tratamento, com vistas à promoção da autonomia e à reabilitação integral do Autor, descabido alegar ausência de cobertura.

Com efeito, especificamente, quanto à cobertura de prótese, o STJ firmou entendimento, no sentido de que não constitui óbice à cobertura, quando se tratar de instrumento terapêutico vinculado ao ato cirúrgico ou destinado à sua substituição, devendo, portanto, ser custeado pela Operadora, segundo se extrai do precedente abaixo:

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESES. ATO CIRÚRGICO DE AMPUTAÇÃO. COLOCAÇÃO DE PRÓTESE INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO. COBERTURA DEVIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1. Ação ajuizada em 3/1/16. Recurso especial interposto em 8/2/19. Autos conclusos ao gabinete em 18/10/19. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em dizer da interpretação do art. 10, VII, da Lei 9.656/98, quando o beneficiário do plano de saúde pretende o fornecimento de prótese como decorrência de cirurgia de amputação de membro inferior. Isto é, se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer prótese substitutiva de membro amputado em cirurgia. 3. É legítima a expectativa do consumidor de que, uma vez prevista no contrato a cobertura para determinada patologia, nela esteja incluído o custeio dos materiais e instrumentos necessários à efetiva realização do tratamento prescrito. 4. Na hipótese, como a primeira prótese não é mais adequada para o restabelecimento da amputação sofrida pelo recorrido, o fornecimento de outra prótese, de acordo com a indicação de laudo médico, que atenda o estado de saúde do consumidor, está inserido, por decorrência natural, no ato cirúrgico de sua amputação. 5. Logo, especificamente na situação em que se encontra o recorrido, é abusiva a negativa de substituição da prótese, ante o risco devidamente documentado por laudo médico de uma nova amputação, em frustração do seu pleno restabelecimento saudável. 6. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração de honorários"(REsp nº 1.850.800/SP, Rela. Mina. Nancy Andrighi, j. 4/2/20).

Relativamente ao dano moral, segundo se infere do caderno processual, restou demonstrado o abalo psicológico, em virtude da recusa no fornecimento da prótese prescrita; ante o prejuízo extrapatrimonial considerável, resta claramente revelado o dano moral causado.

No que concerne ao quantum, decerto que não existem critérios fixos para a quantificação do dano moral, contudo devem ser observadas as peculiaridades do caso concreto, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além do caráter sancionador da indenização.

Nessa seara, leciona Sérgio Cavalieri Filho, com maestria, que “ (..) deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo”.¹

Na espécie, ponderando-se os fatos narrados, o montante estipulado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), se mostra razoável e adequado, sem ensejar o enriquecimento sem causa do Demandante.

Por fim, modifico o arbitramento dos sucumbenciais, que devem incidir sobre a condenação, ex vi do art. 85, §2º, do CPC, fixando-os em 20%.

Ex positis, rechaço as preliminares suscitadas e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao Apelo, tão somente, para adequar a fixação dos honorários advocatícios.

Sala de Sessões da 1ª Câmara Cível, data conforme protocolo de assinatura.

DES. LIDIVALDO REAICHE

Relator