PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 03

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM CIRURGIA DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. IDOSO SEGURADO. NEGATIVA FUNDADA EM EXIGÊNCIAS BUROCRÁTICAS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, determinando o reembolso integral das despesas médico-hospitalares relacionadas à cirurgia de urgência de segurado idoso, no valor de R$ 12.880,00, além de indenização por danos morais de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão:
(i) saber se é legítima a recusa de reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da alegada ausência de urgência e de documentação complementar exigida pela operadora;
(ii) saber se o reembolso estaria limitado às cláusulas contratuais e à regulação da ANS;
(iii) saber se a negativa caracteriza abuso de direito e gera o dever de indenizar por danos morais.

III. Razões de decidir
3. Comprovada a urgência do procedimento cirúrgico (canal estreito lombar), mediante laudo médico, relatórios clínicos e internação em UTI, o que autoriza o reembolso integral, independentemente da rede credenciada, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998.
4. A recusa da operadora, fundada na ausência de documentos como cópia de sala cirúrgica, laudos de imagem e discriminação de honorários médicos, revela postura excessivamente burocrática e protelatória, incompatível com a boa-fé objetiva e com a proteção ao consumidor.
5. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo prevalecer a função social do contrato e a proteção da parte vulnerável, especialmente quando se trata de segurado idoso e com histórico de vínculo contratual superior a 20 anos.
6. A negativa de reembolso, em contexto de urgência, revela desrespeito ao direito fundamental à saúde, à dignidade da pessoa humana e caracteriza falha na prestação do serviço, ensejando dano moral in re ipsa.
7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 mostra-se proporcional às circunstâncias do caso, não comportando redução.

IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de apelação não provido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de reembolso integral de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a urgência do procedimento e a impossibilidade de atendimento imediato pela operadora de plano de saúde.
2. A exigência de documentação excessiva e desnecessária, em contexto de urgência, viola os princípios da boa-fé contratual e da proteção ao consumidor.
3. A negativa injustificada de cobertura em situações emergenciais enseja indenização por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CF/1988, arts. 1º, III; 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV; 14; 51, IV; CC, art. 405; CPC, arts. 85, § 2º e § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.959.248/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 09.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.000.988/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 29.05.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8103461-91.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelado ROBERTO DUARTE MASCARENHAS.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador-BA, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antonio Maron Agle Filho

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 22 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 03

Trata-se de Apelação Cível, interposta pelo BRADESCO SAÚDE S/A, em face da sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por ROBERTO DUARTE MASCARENHAS, que julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

“...Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para:

1) condenar a Ré, BRADESCO SAUDE S/A, a restituir integralmente ao autor os valores despendidos com o procedimento cirúrgico e os tratamentos de pós-operatório, totalizando R$ 12.880,00 (doze mil oitocentos e oitenta reais) referentes à cirurgia, e os valores comprovados com fisioterapia e terapias, conforme notas fiscais e relatórios médicos acostados aos autos (IDs 456088394, 456088395, 456088400, 456088401), com incidência de correção monetária pelo INPC desde a data de cada desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação (28/08/2024), nos termos do art. 405 do Código Civil;

2) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com incidência de correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação (28/08/2024).

Após a vigência e efeitos das regras Lei 14.905/2024, deverá ser utilizado o IPCA como índice para a correção monetária e a Taxa Selic para fins de juros moratórios mensais, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA).

Nos termos do §3º, do art. 406 do Código Civil, caso a taxa legal apresente resultado negativo (SELIC menos IPCA), este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência.

Em razão da sucumbência integral da Ré, condeno-a ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil...”

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese:

(i) ausência de negativa de cobertura, alegando que a solicitação de reembolso permanecia pendente de envio de documentação essencial para análise, não havendo, por isso, ato ilícito ou abuso de direito;

(ii) validade das cláusulas contratuais e adequação do procedimento às normas da ANS, sendo o reembolso limitado aos termos do contrato;

(iii) inexistência de urgência no procedimento realizado, afastando a obrigação de reembolso fora da rede credenciada;

(iv) inexistência de dano moral indenizável, requerendo, ao final, a reforma integral da sentença de 1º grau.

Em contrarrazões, o recorrido rebate os argumentos recursais, alegando:

(i) comprovação da urgência do procedimento, com base em laudos médicos e prontuário;

(ii) negativa abusiva e protelatória da seguradora, mesmo após envio de documentação;

(iii) conduta violadora dos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, especialmente considerando a condição de idoso do autor;

(iv) manutenção da sentença por seus próprios fundamentos, com pedido de majoração dos honorários recursais.

É, pois, o relatório.

Inclua-se o feito em pauta.

Salvador-BA, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 03

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

Preparo recursal recolhido, ID 97687718.

Trata-se de Apelação Cível, interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a operadora de plano de saúde apelante ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares no valor de R$ 12.880,00, acrescido de juros e correção monetária, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00.

A controvérsia central diz respeito à legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em realizar o reembolso integral de despesas decorrentes de procedimento cirúrgico urgente realizado fora da rede credenciada, sob alegação de ausência de documentação e de extrapolação contratual.

Inicialmente, cabe consignar que o contrato de plano de saúde submete-se à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme já consolidado na jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula 608, devendo, portanto, observar os princípios da boa-fé, da transparência e da função social do contrato.

Nos autos, restou comprovado que o recorrido, idoso e segurado há mais de 20 anos, foi submetido, no fim de 2022, a cirurgia de canal estreito lombar, de natureza urgente, arcando com os custos do procedimento e do respectivo pós-operatório, diante da impossibilidade de obtenção de autorização prévia junto à operadora.

O laudo médico constante do ID 456088406, dos autos principais atesta a gravidade da condição clínica do paciente e a urgência do procedimento, reforçada pela necessidade de recuperação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), circunstância que, por si só, atrai a incidência do disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, que assegura cobertura obrigatória em casos de urgência/emergência, independentemente de rede credenciada.

Não bastasse, a recusa ao reembolso fundou-se na exigência de documentação complementar (cópia de sala cirúrgica, laudo de imagem e discriminação de valores por profissional), a qual, à luz dos documentos já juntados aos autos (prontuário, relatórios e notas fiscais), configura conduta excessivamente burocrática e protelatória, violadora dos direitos do consumidor (arts. 6º, IV e 51, IV, do CDC).

A jurisprudência tem reiteradamente reconhecido o dever de reembolso integral nos casos em que:

(i) o atendimento é realizado em caráter de urgência/emergência;

(ii) não há viabilidade de utilização da rede referenciada;

(iii) restam comprovadas a necessidade do procedimento e a inadequação ou inviabilidade do uso da rede credenciada.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL . SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE . REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7 .4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ . 2. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 3 . O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico. 4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459 .849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022) .Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no REsp: 1959248 SP 2021/0288555-6, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 09/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/09/2024).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA . POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 . ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2 . O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023).

Ademais, a negativa injustificada de reembolso, com base em critérios meramente administrativos e desproporcionais, implica em dano moral in re ipsa, sobretudo considerando a condição de vulnerabilidade do autor (pessoa idosa), o que autoriza a indenização fixada em R$ 10.000,00, valor que se mostra razoável e proporcional, além de consentâneo com a matéria de ordem fático-legal debatida.

Portanto, irretocável a sentença recorrida, impõe-se a sua integral manutenção.

Ante o exposto, então, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, mantendo-se integralmente a r. sentença, majorando-se, por conseguinte, os honorários recursais ao patamar de 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É, pois, como me pronuncio.

Salvador-BA, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator