PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. ÔNUS DA PROVA NÃO SATISFEITO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. MIGRAÇÃO PARA PLANO SEM COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇA INDEVIDA. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. SUSPENSÃO INJUSTIFICADA DO PLANO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pelo plano de saúde contra sentença, nos autos da ação nº 8001081-43.2022.8.05.0103, ajuizada pelo beneficiário. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar a eficácia liberatória do depósito judicial de mensalidade, a inexigibilidade de cobrança de coparticipação, impedir a suspensão do contrato em razão da controvérsia, condenar a ré ao pagamento de danos morais e fixar custas e honorários advocatícios à apelante.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a cobrança de coparticipação relativa a sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT); e (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais em razão da suspensão indevida do plano de saúde do autor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Incide no caso o art. 373, II, do CPC, que impõe à operadora de saúde o ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, como a alegada internação psiquiátrica que justificaria a cobrança de coparticipação.

A operadora não comprova que o tratamento realizado pelo autor possuía natureza de internação psiquiátrica, tratando-se, na realidade, de sessões ambulatoriais de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) (ID 83999882).

 A migração para a modalidade de plano S450, isento de coparticipação, ocorreu em agosto/2021 (IDs 83999886 a 83999889), tornando indevida qualquer cobrança relativa a sessões realizadas a partir dessa data.

A cobrança de R$ 8.523,74 (ID 83999868), emitida em dezembro/2021, abrange sessões posteriores à migração contratual, razão pela qual é inexigível.

A operadora descumpre decisão liminar (ID 83999900) ao manter a suspensão do plano, mesmo após o autor comprovar o depósito da mensalidade judicialmente determinado (IDs 83999903 e 83999904), persistindo a interrupção dos serviços médicos por mais de 30 dias (IDs 83999923 a 83999933).

 Tal conduta, ocorrida durante tratamento psiquiátrico e sem justificativa plausível, caracteriza falha na prestação do serviço e dano moral indenizável.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 15.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo mantido.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373, II, e 85, §11º.

Jurisprudência relevante citada: TJDF, Apelação Cível nº 0701708-69.2023.8.07.0001, Rel. Des. Vera Andrighi, 6ª Turma Cível, j. 07.08.2024, DJe 23.08.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8001081-43.2022.8.05.0103, em que figuram como apelante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelado THIAGO PACHECO FERNANDES.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator.

Salvador, 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 12 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação cível, interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., contra sentença proferida Juízo da 2ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Ilheus, nos autos da ação de n° 8001081-43.2022.8.05.0103, ajuizada por THIAGO PACHECO FERNANDES, que julgou a ação parcialmente procedente nos seguintes termos:

“Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para:

a) DECLARAR a eficácia liberatória do depósito judicial realizado pelo autor no valor de R$ 743,67 (setecentos e quarenta e três reais e sessenta e sete centavos), referente à mensalidade de dezembro/2021, autorizando o seu levantamento pela ré;

b) DECLARAR a inexistência do débito referente à coparticipação no valor de R$ 7.780,00 (sete mil, setecentos e oitenta reais), cobrado juntamente com a mensalidade de dezembro/2021;

c) DETERMINAR que a ré se abstenha de suspender ou cancelar o contrato de plano de saúde do autor com base na controvérsia objeto desta ação, sob pena de multa mensal de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 80.000,00 (oitenta mil reais);

d) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% am a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual.

Conforme a parte autora tenha decaído de singela parte do pedido, condeno o Requerido a arcar com as custas e honorários advocatícios, esses últimos em 10% sobre o valor do proveito econômico. PRI e após, arquivem-se. o sujeita a reexame necessário, ante sua reduzida expressão econômica (evento 416755547).” (ID 84000094)

Irresignada, a ré interpôs o presente recurso de apelação (ID 84000097), afirmando a necessidade de coparticipação no custeio de internação por período superior a 30 dias, e “que a referida discussão tratada nos autos de nº 8004050-65.2021.8.05.0103, trata-se tão somente com relação a não cobrança de coparticipação pelas sessões de EMT realizadas pelo beneficiário, nada tendo em relação à internação psiquiátrica do mesmo, de modo que não pode valer-se do lá decidido, para pleitear direito em nova demanda, do qual sequer faz jus.”

Aduz que o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes contém cláusula expressa que prevê a obrigatoriedade de coparticipação financeira nos casos de internação psiquiátrica. Alega, ainda, que o referido negócio jurídico é plenamente válido, porquanto preenche todos os requisitos legais exigidos pelo ordenamento jurídico.

Sustenta que o próprio STJ já se posicionou a respeito da legalidade da coparticipação após o trigésimo dia de internação psiquiátrica.

Defende que “não há que se falar em inexigibilidade de tais cobranças, uma vez que previstas contratualmente e em consonância com a Lei Reguladora sendo de rigor a reforma da sentença a fim de que se reconheça a legalidade da cobrança bem como sua completa exibilidade.”.

Argumenta pela inexistência de dano moral indenizável, uma vez que não há “prova de dano à moral efetivamente comprovado ou repercussão prejudicial à sua honra, visto que não basta, para fixação da indenização, o fator em si do acontecimento, mas necessária a prova do dano.”

Pontua-se que não há que se falar em condenação ao pagamento de honorários e custas, “uma vez que esta operadora não cometeu nenhum ato capaz de ensejar a propositura da presente demanda, de certo que não pode ser esta compelida a arcar com eventuais custas e honorários sucumbenciais.”

Por fim, requer o provimento do recurso, a fim de que a sentença seja reformada para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Contrarrazões de ID 84000103, pugnando pelo improvimento do recurso.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Segunda Câmara Cível, nos termos do art. 931, do CPC, para inclusão em pauta, salientando a possibilidade de sustentação oral.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

No caso em exame, a controvérsia centra-se na legalidade da cobrança de coparticipação por parte da operadora de plano de saúde referente a tratamento psiquiátrico realizado pelo autor.

A operadora apelante, AMIL Assistência Médica Internacional S.A., sustenta a legitimidade da cobrança de R$ 7.780,07 a título de coparticipação (ID 83999880), alegando que a previsão contratual e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autorizam a imposição do encargo para internações psiquiátricas que ultrapassem 30 dias.

Por outro lado, o apelado demonstra que é beneficiário de plano na modalidade S450, sem coparticipação, desde agosto/2021, quando houve uma alteração contratual, visto que anteriormente o contrato era da classe S380 (com coparticipação). A cobrança questionada referia-se a sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), ID 83999882, iniciada em julho de 2021.

A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, reconhecendo a inexigibilidade do débito de coparticipação, a validade do depósito judicial no valor da mensalidade (R$ 743,67) e condenando a operadora ao pagamento de danos morais diante da indevida suspensão do plano de saúde.

Pois bem. Registre-se que, acerca do ônus da prova, na esteira do artigo 373 do CPC, incumbe ao autor comprovar os fatos constitutivos do direito e ao réu comprovar os fatos extintivos ou modificativos do direito do autor:

"Art. 373. O ônus da prova incumbe:

I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;

II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.”

Ao compulsar os autos de origem, verifica-se que o autor comprovou ser beneficiário de plano de saúde administrado pela ré, tendo ocorrido, em agosto de 2021, a migração para a modalidade S450, a qual é isenta de coparticipação, conforme demonstram os documentos de IDs 83999880 e 83999886 a 83999889.

Comprovou, ainda, que antes da alteração contratual, o autor realizou 5 (cinco) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), entre os dias 26 e 30 de julho de 2021, conforme o ID 83998666. Trata-se de tratamento ambulatorial indicado judicialmente para depressão (ID 83999869), não se caracterizando como internação psiquiátrica.

Não obstante a mudança do plano para a modalidade sem coparticipação, a operadora de saúde emitiu, em dezembro de 2021, boleto no valor de R$ 8.523,74 (ID 83999868), cobrando supostos valores de coparticipações relativas ao referido tratamento. Segundo os documentos acostados aos autos (ID 83999882), a cobrança abrange 48 sessões realizadas no período de 26/07/2021 a 04/10/2021.

Ainda que parte do tratamento tenha se iniciado anteriormente à migração contratual, é indevida qualquer cobrança de coparticipação referente às sessões realizadas após agosto de 2021, data em que passou a vigorar o plano na modalidade S450, isenta de coparticipação.

A ré, por sua vez, sustenta que a cobrança se deu em razão de suposta internação psiquiátrica com duração superior a 30 dias. Contudo, não logrou êxito em comprovar tal alegação, especialmente após a inversão do ônus da prova determinada pelo Juízo de primeiro grau. Ressalte-se que os elementos constantes dos autos evidenciam que o tratamento consistia em sessões ambulatoriais de EMT, sem qualquer indício de internação hospitalar.

Assim, ao contrário do que sustenta em suas razões recursais, a ré não logrou êxito em comprovar que o tratamento realizado pelo autor se tratava de internação psiquiátrica, tampouco demonstrou a legitimidade da cobrança de coparticipação após a alteração contratual para a modalidade S450, isenta de coparticipação.

Dessa forma, não se desincumbiu do ônus que lhe competia, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC, de comprovar fato extintivo, modificativo ou impeditivo do direito do autor. Por conseguinte, revela-se indevida a cobrança de coparticipação relativa às sessões realizadas, impondo-se o reconhecimento da inexigibilidade do débito cobrado.

No que tange ao pedido de indenização por danos morais, restou evidenciada a conduta ilícita da ré. O Juízo de primeiro grau, ao conceder a liminar (ID 83999900), determinou que a operadora se abstivesse de suspender o plano de saúde contratado, condicionando tal medida ao depósito judicial da mensalidade de dezembro de 2021 por parte do autor, o que foi devidamente cumprido (IDs 83999903 e 83999904).

Todavia, mesmo diante do cumprimento da obrigação pelo autor, a operadora manteve indevidamente a suspensão do plano por mais de 30 dias (IDs 83999923, 83999924, 83999926, 83999928 e 83999933), em total descumprimento à ordem judicial. Tal conduta injustificada impediu a continuidade do tratamento psiquiátrico do autor e inviabilizou a realização de outros procedimentos médicos essenciais, conforme evidenciam os documentos de IDs 83999925, 83999932 e 83999933.

Nesse contexto, observa-se que o cancelamento irregular do plano de saúde, além de indevido, ocorreu justamente em momento de extrema vulnerabilidade do autor, que dependia de cuidados médicos contínuos, configurando, portanto, o dano moral indenizável.

Nesse sentido:

"APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS. READEQUAÇÃO DO VALOR DA MENSALIDADE. INADIMPLÊNCIA. RESCISÃO. REQUISITOS. DANO MATERIAL. DANO MORAL. VALORAÇÃO. I - A Lei 9 .656/1998 não veda a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde em caso de inadimplência, mas prevê os requisitos necessários para tanto, art. 13, inc. II. II - Na demanda em exame, a ré não comprovou a regularidade da rescisão do contrato do plano de saúde dos autores, ao contrário, os elementos do processo evidenciam que o cancelamento do plano não observou as exigências legais e ainda houve a imposição de obrigação manifestamente excessiva ao consumidor, que solicitou a exclusão de beneficiários do plano de saúde coletivo empresarial, no entanto, a mensalidade veio sem qualquer abatimento de valores . III - Comprovado o pagamento de despesas hospitalares no período em que o contrato de plano de saúde deveria estar ativo, impõe-se restituir o valor despendido. IV - O cancelamento indevido do plano de saúde dos autores enquanto eles necessitaram de tratamento médico de emergência lhes geraram ansiedade, angústia e estresse que extrapolaram a normalidade, abalando, inequivocamente, o estado psíquico e emocional, configurado, portanto, o dano moral. V - A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva . Mantido o valor fixado pela r. sentença. VI - Apelação desprovida.

(TJ-DF 07017086920238070001 1904714, Relator.: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/08/2024, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 23/08/2024)"

No tocante ao valor da indenização, é sabido que, na quantificação da indenização por dano moral, deve o julgador, valendo-se de seu bom senso prático e adstrito ao caso concreto, arbitrar, pautado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, um valor justo ao ressarcimento do dano extrapatrimonial.

No caso dos autos, devem ser consideradas também as condições econômicas e sociais do ofendido e do ofensor; a reprovabilidade da conduta do requerido; e o caráter coercitivo e pedagógico da indenização.

Entendo, assim, que o valor fixado em sentença de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) encontra-se em consonância com os critérios a serem observados na hipótese, acima descritos.

Diante do exposto, VOTO no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao apelo do réu, mantendo incólume a sentença recorrida em todos os seus termos, e majorando os honorários fixados na sentença, em favor do patrono da parte apelada, de 10% (dez) para 15% (quinze) por cento sobre o valor do proveito econômico, em atenção ao §11º, do art. 85, do CPC.

Salvador, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

05/B-239