DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. NINTEDANIBE (OFEV). FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. FÁRMACO ANTINEOPLÁSICO. DEVER DE FORNECIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 

I. CASO EM EXAME 

1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou a custear o tratamento de beneficiária com o medicamento Nintedanibe (Ofev), prescrito para Fibrose Pulmonar Idiopática. A recusa da operadora baseou-se na alegação de que o fármaco é de uso domiciliar e não consta no Rol da ANS para a referida patologia. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 
  

2. A questão em discussão consiste em definir a obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar (Nintedanibe), classificado como antineoplásico, para tratamento de doença não oncológica (Fibrose Pulmonar Idiopática), mas com eficácia científica comprovada, à luz da Lei nº 9.656/1998, da Lei nº 14.454/2022 e do Código de Defesa do Consumidor. 

  

III. RAZÕES DE DECIDIR 

 
3. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável à parte hipossuficiente. A operadora não pode se imiscuir na definição do tratamento prescrito pelo médico assistente para doença com cobertura contratual. 
 

4. O artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, prevê expressamente a exceção para os tratamentos antineoplásicos orais (art. 12, I, 'c', e II, 'g'). Sendo o Nintedanibe (Ofev) um fármaco classificado pela ANVISA como antineoplásico, sua cobertura é obrigatória, ainda que prescrito para patologia diversa da oncológica, prevalecendo a natureza do medicamento. 
 

5. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS constitui referência básica de cobertura, não sendo taxativo, e estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos não listados. A apresentação de relatórios médicos e evidências científicas que atestam a eficácia e a segurança do tratamento para a patologia em questão (IDs 97088715, 97088716, 97088717) preenche os requisitos do artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, tornando a cobertura devida. 
 

6. A conduta da operadora de saúde, ao negar tratamento essencial à saúde do beneficiário com base em interpretação restritiva do contrato e da legislação, configura prática abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 

IV. DISPOSITIVO E TESE 
 

7. Recurso conhecido e desprovido.  
 

Tese de julgamento: 1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento de uso domiciliar quando este, por sua classificação farmacológica, enquadra-se nas exceções legais de cobertura obrigatória, como os antineoplásicos, independentemente da patologia para a qual foi prescrito. 2. Comprovada a eficácia do tratamento por evidências científicas e a indispensabilidade da prescrição médica, a ausência do procedimento no rol da ANS não constitui óbice à sua cobertura, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. 

  

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do RECURSO DE APELAÇÃO Nº 8116637-45.2021.8.05.0001, em que figura como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e, como parte apelada, ARLETTE MIGLIAVACCA JORGE. 

 

ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, pelos fundamentos constantes, em CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos exatos termos do voto do Relator. 

Sala das Sessões, _______ de _____________ de ______. 

  

Presidente 

 

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge 
Relator 

 

Procurador(a) de Justiça 

Cuida-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., em face de sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA, tombada sob o nº. 8116637-45.2021.8.05.0001, movida por ARLETTE MIGLIAVACCA JORGE, em que julgou PARCIALMENTE PROCEDENTE A AÇÃO, nos seguintes termos (ID. 97088732): 

“[...].  

Ante o exposto, confirmo e estendo a tutela provisória de urgência deferida no ID 150266867 e JULGO PROCEDENTE, EM PARTE, O PEDIDO, extinguindo o feito com resolução de mérito, a teor do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a parte ré a garantir a manutenção do tratamento da Autora, nos moldes ora determinados e indicados no relatório médico de ID 465099907, enquanto perdurar a prescrição médica, sem necessidade de nova determinação judicial.  

Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, arbitrando os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação”.  

  

Adoto o relatório integrante da sentença de primeiro grau.  

Em sede recursal, parte recorrente, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., argumenta, em síntese, que: a sentença deve ser reformada, pois a negativa de cobertura do medicamento Nintedanibe (Ofev) foi lícita.  

Sustenta que o contrato e a Lei nº 9.656/98 excluem expressamente a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, como é o caso do fármaco pleiteado, que não se enquadra na exceção de antineoplásico para a patologia da apelada (Fibrose Pulmonar Idiopática).  

Alega, ainda, que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a referida doença e que o rol deve ser considerado taxativo, conforme tese fixada pelo STJ, não cabendo ao Poder Judiciário impor coberturas não previstas, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar.  

Defende a ausência de ato ilícito, uma vez que agiu em exercício regular de direito ao seguir as normativas da ANS e as cláusulas contratuais.  

Argumenta que a decisão do STF na ADI 7.265, embora tenha confirmado a constitucionalidade da Lei 14.454/2022, estabeleceu critérios cumulativos rigorosos para a cobertura de tratamentos fora do rol, os quais não teriam sido preenchidos pela apelada.  

Por fim, requer o provimento do recurso para julgar totalmente improcedente a ação, afastando a condenação à obrigação de fazer. 

A parte recorrida apresentou contrarrazões no ID. 97088739, rechaçando as alegações do recurso e pugnando, ao final, pelo seu desprovimento.  

Encontra-se o recurso apto para julgamento. 

É o relatório. 

Devolvo os autos à Secretaria da Câmara, com o presente relatório, nos termos do art. 931 do CPC, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando a existência de previsão regimental para realização de sustentação oral (RITJBA, art. 187, I). 

Salvador/BA, 13 de janeiro de 2026. 

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge 
Relator 

O recurso é tempestivo, encontrando-se devidamente preparado, conforme guias anexadas aos autos (ID 97088735 e 97088736). Preenchidos, portanto, os requisitos de admissibilidade, dele conheço. 

A controvérsia recursal cinge-se à análise da legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento Nintedanibe (Ofev) a uma beneficiária diagnosticada com Fibrose Pulmonar Idiopática, sob a alegação de se tratar de fármaco de uso domiciliar e não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a referida patologia. 

A sentença de primeiro grau, ao julgar parcialmente procedente o pedido, condenou a operadora a custear o tratamento, sob o fundamento de que a recusa é abusiva, porquanto o medicamento, embora de uso domiciliar, é classificado como antineoplásico, enquadrando-se, assim, na exceção legal de cobertura obrigatória, e que a Lei nº 14.454/2022 superou a discussão sobre a taxatividade do rol da ANS. 

A apelante, por sua vez, reitera os argumentos de exclusão de cobertura legal e contratual, a taxatividade do rol da ANS e a ausência de ato ilícito. Contudo, em que pese a argumentação expendida, a r. sentença não merece reparos, devendo ser mantida em sua integralidade. 

A relação jurídica estabelecida entre as partes é inegavelmente de consumo, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nessa perspectiva, os contratos de assistência à saúde, por sua natureza e função social, devem ser interpretados de maneira mais favorável ao consumidor, em respeito aos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da dignidade da pessoa humana, sendo consideradas nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, nos termos do artigo 51, inciso IV, do CDC. 

O objeto principal do contrato de plano de saúde é a cobertura do risco à saúde do beneficiário, garantindo o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). No caso em tela, a doença que acomete a apelada – Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) – possui cobertura contratual, sendo a controvérsia restrita à modalidade de tratamento prescrita. É pacífico o entendimento de que não compete à operadora de saúde, mas sim ao médico que acompanha o paciente, a definição do tratamento mais adequado. A operadora pode estabelecer quais doenças estão por ela cobertas, mas não pode limitar ou excluir as opções terapêuticas cientificamente reconhecidas e prescritas pelo profissional de saúde habilitado para o tratamento da enfermidade. 

O principal fundamento da recusa da Apelante reside na alegação de que o medicamento Nintedanibe (Ofev) seria de uso domiciliar e, portanto, estaria fora da cobertura obrigatória, conforme o disposto no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998. De fato, o referido dispositivo legal estabelece, como regra geral, a exclusão da cobertura para o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar. No entanto, a própria lei prevê exceções a essa regra, determinando a cobertura obrigatória para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, nos termos do artigo 12, inciso I, alínea 'c', e inciso II, alínea 'g', da mesma lei. 

A questão crucial, portanto, é a classificação do medicamento Nintedanibe. Conforme corretamente apontado na sentença recorrida e corroborado pela documentação técnica, o Nintedanibe é um inibidor de tirosina quinase e possui registro na ANVISA também para o tratamento de câncer de pulmão, sendo classificado como um agente antineoplásico. A bula do medicamento e os registros na agência reguladora confirmam essa natureza. Desse modo, ainda que a patologia da apelada não seja de natureza oncológica, a classificação do fármaco como antineoplásico o enquadra na exceção legal, tornando sua cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde, mesmo sendo de uso domiciliar. A negativa, sob este prisma, revela-se manifestamente ilegal por afrontar diretamente as disposições dos artigos 10, VI, e 12 da Lei nº 9.656/98. 

Adicionalmente, a apelante argumenta que a ausência do procedimento no rol da ANS para a patologia específica da apelada legitimaria a recusa. Este argumento, que já era mitigado pela jurisprudência, foi definitivamente superado com a edição da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. A referida lei adicionou o § 13 ao artigo 10, que assim dispõe: 

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:  

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou  

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.  

No presente caso, a apelada demonstrou o preenchimento dos requisitos legais. O relatório médico do ID. 97088716, além de prescrever o tratamento e detalhar o plano terapêutico, faz menção expressa a evidências científicas que suportam a indicação do Nintedanibe para a Fibrose Pulmonar Idiopática. A parte autora, ademais, acostou aos autos (IDs 97088715 e 97088717) artigos científicos que demonstram a segurança, tolerabilidade e o efeito positivo do medicamento na redução da mortalidade e na progressão da doença, atendendo ao requisito do inciso I do § 13. Tais documentos constituem robusta comprovação da eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde, sendo o bastante para obrigar a cobertura, mesmo que o procedimento não conste expressamente no rol da ANS para a patologia em questão. 

A apelante invoca, ainda, o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, que teria fixado critérios cumulativos para a cobertura de tratamentos fora do rol. Ocorre que a decisão do STF visou conferir interpretação conforme à Constituição à Lei nº 14.454/2022, reafirmando a possibilidade de cobertura fora do rol, desde que observados parâmetros técnicos, exatamente para evitar a denegação de tratamentos eficazes. Os critérios estabelecidos pelo Pretório Excelso, como a comprovação de eficácia científica, a inexistência de alternativa terapêutica no rol e o registro na ANVISA, foram devidamente observados no caso concreto, conforme a prova documental produzida pela apelada. Portanto, a decisão do STF, ao contrário do que alega a apelante, reforça a correção da sentença de primeiro grau, que se alinhou à nova sistemática legal e constitucional. 

Dessa forma, a negativa da apelante se mostra duplamente abusiva: primeiro, por desconsiderar que o Nintedanibe se enquadra na exceção legal de cobertura obrigatória para fármacos antineoplásicos de uso domiciliar; segundo, por ignorar o comando da Lei nº 14.454/2022, que, diante da comprovação de eficácia científica, impõe a cobertura do tratamento mesmo que este não esteja expressamente listado no rol da ANS para a doença em questão. 

Por fim, digno de registro que esta Primeira Câmara Cível teve o primeiro contato com a matéria por meio do Agravo de Instrumento nº. 8038553-33.2021.8.05.0000, o qual combatia a decisão de tutela de urgência, determinando o fornecimento do medicamento, sendo desprovido à unanimidade, além de ter sido remetido ao STJ e retornado sem nenhuma modificação no julgamento deste Tribunal de Justiça. 

A sentença de primeiro grau, portanto, aplicou corretamente o direito à espécie, não merecendo qualquer reforma no que tange à obrigação de fazer. 

Por todo o exposto, a manutenção da sentença é a medida que se impõe. 

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença vergastada por seus próprios e jurídicos fundamentos. 

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela apelante para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação. 

É como voto. 

Sala das Sessões, ______ de ________________ de ________.

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge 
Relator