PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS SIMULTÂNEOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. CIRURGIÃ NÃO CONVENIADA. ESCOLHA. REEMBOLSO INTEGRAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA. LIMITES DO CONTRATO. OBSERVÂNCIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA. REFORMA PARCIAL.

I – Demonstrada, pelo recorrente, a insatisfação com a sentença, com argumentos que refutam a fundamentação da decisão recorrida, não pode ser acolhida a preliminar de ausência de dialeticidade do recurso. PRELIMINAR REJEITADA.

II – A existência de cobertura contratual para a enfermidade do paciente impõe ao plano de saúde garantir a realização do tratamento indicado como o mais adequado e eficaz, independentemente da incidência, ou não, do Código de Defesa do Consumidor.

III – A jurisprudência consolidada no Superior Tribunal de Justiça externa linha intelectiva no sentido de que o beneficiário de plano de saúde que escolhe profissional de sua confiança para a realização de determinado procedimento, fora da rede credenciada, tem o ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes da sua opção, podendo ser reembolsado nos limites do contrato.

IV – A recusa da operadora de saúde em pagar integralmente o valor cobrado por profissional não credenciado, quando há cirurgião habilitado na sua rede, não configura abusividade e afasta o alegado dano moral, motivo da reforma da sentença neste tópico, para excluir a condenação ao pagamento de indenização à segurada.

RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 8050674-61.2019.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como Apelantes e Apelados, simultaneamente, ALINE SANTOS DA SILVA MERELES e CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, REJEITAR A PRELIMINAR, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA pelas razões que integram o voto condutor.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Dado parcial provimento ao recurso da parte Ré e Negado provimento ao recurso da parte autora por unanimidade. Sustentou, virtualmente, o Bel. Fábio Carvalho.

Salvador, 1 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

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  Quarta Câmara Cível 

IV

ALINE SANTOS DA SILVA MERELES ajuizou Ação Cominatória, cumulada com Indenizatória, contra CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, processo com trâmite na 3ª Vara Cível e Comercial de Salvador.

Relatou que é beneficiária do plano de saúde fornecido pela Ré e está adimplente com as mensalidades.

Alegou que foi diagnosticada com deformidade óssea maxilar e mandibular grave, que lhe causa problemas respiratórios, cefaleia e dores temporais, sendo-lhe recomendado tratamento cirúrgico de osteoplastia maxilar, mandíbula e artroplastia, com urgência, como única forma eficaz para restabelecer a devida respiração nasal, assim como a função de mastigação, deglutição e fonação.

Afirmou que a Ré não possui profissional especializado em sua rede para realizar o procedimento, por ser de alta complexidade e, por isso, buscou integrante da COOPERBUCO (Cooperativa de Cirurgiões Buco-Maxilo-Faciais da Bahia), mas a operadora de saúde se nega cobrir os honorários da equipe cirúrgica, apesar de já ter autorizado a cirurgia.

Requereu a gratuidade da justiça e a antecipação da tutela de urgência, para obrigar a Acionada custear os honorários da cirurgiã e sua equipe, conforme orçamento apresentado, incluindo anestesista, internamento hospitalar, sessões de fonoaudiologia, fisioterapia, acompanhamento com enfermagem e tudo o que for necessário ao restabelecimento da sua saúde.

Pediu, ao fim, a procedência da ação, com a confirmação da tutela antecipada, obrigando a Ré custear os honorários da cirurgiã, Dra. Vanessa Álvares de Castro Rocha e de toda a equipe cirúrgica, além do material, honorários de anestesista e internação hospitalar, e acompanhamento pós-operatório.

Pediu, também, a condenação da Acionada ao reembolso dos valores gastos no pré-operatório e ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

No ID 71402939 foi deferida a gratuidade e antecipada, liminarmente, a tutela, determinando que a Ré autorizasse e custeasse os procedimentos descritos no laudo juntado à inicial, devendo pagar as despesas constantes no orçamento apresentado diretamente à COOPERBUCO.

A Acionada opôs embargos de declaração, no ID 71402952, provocando a reconsideração e reforma parcial da decisão antecipatória, para impor o pagamento dos honorários da cirurgiã ao valor que seria destinado a especialista credenciado (ID 71403081).

A peça de defesa foi juntada no ID 71403110, com réplica da Acionante no ID 71403124.

Foi proferida sentença, que julgou parcialmente procedente a ação (ID 71403278).

Confirmou a decisão liminar, determinando que a Requerida autorizasse e custeasse os procedimentos e materiais cirúrgicos discriminados nos relatórios médicos colacionados na exordial, inclusive ressarcindo o valor desembolsado pela Requerente na fase preparatória para o procedimento cirúrgico, assim como os honorários da equipe médica da Drª VANESSA ÁLVARES DE CASTRO, profissional escolhida pela Autora, estes limitados ao valor da tabela do plano de saúde, ou do valor que a Ré pagaria à equipe médica credenciada.

Condenou a Acionada ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação (responsabilidade contratual), e correção monetária pelo INPC, desde a data do arbitramento (Súmula 362 STJ).

Em razão da sucumbência, impôs à Ré o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados estes em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Insatisfeita, a Autora interpôs recurso de apelação, no ID 71403281.

Alegou o equívoco da sentença na parte que limitou o custeio dos honorários médicos, pois tal limitação viola o seu direito ao tratamento integral, além de contrariar a legislação e a jurisprudência relativas à matéria.

Afirmou que a inexistência de profissional credenciado na rede do plano de saúde justifica a contratação de equipe externa e o custeio integral dos honorários, pela operadora, especialmente porque a cirurgia era de urgência.

Pediu a reforma parcial da sentença, para que seja afastada a limitação do pagamento dos honorários médicos.

A CASSI também interpôs apelação, no ID 71403282.

Sustentou a impossibilidade de ser obrigada a custear honorários de médico não credenciado, ainda que na forma de reembolso, vez que possui profissional apto a realizar o procedimento em sua rede e não se tratava de situação excepcional ou de urgência.

Alegou que não pode ser compelida a arcar com procedimentos e materiais considerados desnecessários pelo médico desempatador, conforme laudo juntado aos autos.

Defendeu a inocorrência de dano moral, pois não cometeu ilícito e a negativa foi o exercício regular do direito, considerando que possui profissional credenciado em sua rede, além de ser excessivo o valor arbitrado para a indenização.

Pediu o provimento do recurso.

As contrarrazões da Autora estão no ID 71403290 e as da Ré no ID 71403291, onde suscitou violação ao princípio da dialeticidade recursal.

Recursos aptos a julgamento, encaminho os autos à Secretaria, com este relatório, em atendimento às regras insertas nos artigos 931 do Código de Processo Civil, e 167, 1ª parte, do Regimento Interno desta Corte, para inclusão em pauta.

Salvador,     de fevereiro de 2025

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

Submete-se ao exame desta Corte a pretensão da Autora de ter honorários de cirurgião integralmente custeados pela operadora de saúde Ré, além de ser indenizada por dano moral, em razão da recusa.

A sentença julgou parcialmente procedente a ação, motivando a interposição de recurso de apelação por ambos os litigantes.

Imperiosa é a análise prioritária da preliminar suscitada pela Ré, de inadmissibilidade do recurso da Autora, por inobservância ao princípio da dialeticidade.

 De acordo com a sistemática processual, as razões recursais devem retratar o inconformismo da parte prejudicada com o decisório impugnado, a fim de convencer o órgão julgador de revisão do desacerto do seu prolator.

 Na hipótese, a Demandante demonstra claramente a sua insatisfação com a sentença, no capítulo que limitou o reembolso ao valor da tabela do plano de saúde ou ao valor que pagaria à equipe médica credenciada, e defende a necessidade de reforma do decisum, como se depreende da leitura da peça recursal.

 Destarte, não pode ser acolhida a preliminar de ausência de dialeticidade, à medida que é possível extrair o objeto da insatisfação em relação à decisão impugnada.

 Assim, rejeito a preliminar de ausência de dialeticidade do recurso.

Presentes as condições de admissibilidade, conheço dos apelos e passo a expor minhas razões.

Apesar de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde de autogestão, o princípio do pacta sunt servanda não o atinge de forma absoluta, por ser contrato de adesão, devendo ser aplicado ao mesmo os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, conforme posicionamento do Superior Tribunal de Justiça:

“O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).”

É o que estabelecem, também, os artigos 422 e 423 do Código Civil, verbis:

“Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

No caso, a Autora foi diagnosticada com deformidade óssea maxilar e mandibular grave, que lhe causa problemas respiratórios, cefaleia e dores temporais, sendo-lhe recomendado tratamento cirúrgico de osteoplastia maxilar, mandíbula e artroplastia.

Em situações tais e diante do contrato de adesão firmado entre as partes, o princípio da boa-fé permite a inferência de que o contrato obriga o plano autorizar e custear os procedimentos.

A análise dos autos demonstra que a cirurgia foi autorizada e, de acordo com afirmação da própria Demandante, a recusa da operadora se deu em relação ao pagamento dos honorários da equipe cirúrgica por ela escolhida, que não faz parte da rede credenciada.

Eis como expressou a Autora no ID 71403281, p. 8:

“Muito pelo contrário, a apelada convalidou a indicação ao autorizar os procedimentos e materiais necessários à realização da cirurgia pela cirurgiã Dra. Vanessa Álvares De Castro Rocha, mas passou a criar embaraços ao pagamento dos honorários da equipe cirúrgica e demais despesas inerentes, inviabilizando por completo a realização da cirurgia.”

Como a Ré fez prova da existência de profissional no seu quadro de prestadores de serviço, habilitado para realizar o procedimento, não haveria motivo para arcar com o valor integral cobrado pela equipe da cirurgiã da Demandante.

Sobre o tema, dispõe o inciso VI do artigo 12 da Lei 9.656/98, que:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Ao interpretar e aplicar o referido dispositivo legal, o Superior Tribunal de Justiça concluiu que o reembolso das despesas médicas efetuadas pelo beneficiário do plano de saúde somente será admitido em casos excepcionais, nos limites do contrato.

Confira-se o seguinte julgado, cuja ementa é esclarecedora:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA.

1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018.

2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência.

3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde – é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.

5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS.

(STJ – REsp: 1760955/SP, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 11/06/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2019) (grifei)

Ainda nesse sentido:

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE DESVIO VERTEBRAL E TRATAMENTO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DO PLANO. SEGURADA QUE OPTOU EM REALIZAR A CIRURGIA EM NOSOCÔMIO NÃO CREDENCIADO. COMPROVAÇÃO DE ESTABELECIMENTOS CONVENIADOS. REEMBOLSO DAS DESPESAS QUE DEVE OBSERVAR O VALOR ESTIPULADO NO CONTRATO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. APELO DA AUTORA IMPROVIDO. RECURSO DA RÉ PROVIDO.

(TJ-BA - APL: 05658832320178050001 12ª Vara de Relações de Consumo - Salvador, Relator: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 05/04/2022)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO. IMPROCEDÊNCIA. Requerente que buscou tratamento médico em hospital particular, com equipe técnica renomada, por não confiar na capacitação técnica do aparato médico-profissional fornecido pela operadora. Mera ausência de confiança na qualificação técnica dos profissionais credenciados, que não ampara o reembolso integral dos valores incorridos em estabelecimento não credenciado. Reembolso devido nos limites do contrato, nos termos da tabela própria e fórmula prevista na apólice. Cláusula de reembolso que não é ininteligível, devendo o beneficiário, acaso entenda possuir pretensão a deduzir voltada à revisão e atualização da tabela contratual, valer-se das vias próprias, para esse fito. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO.

(TJ-SP - AC: 10267585820218260100 SP 1026758-58.2021.8.26.0100, Relator: Márcio Boscaro, Data de Julgamento: 26/07/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/07/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS COM HONORÁRIOS MÉDICOS. SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO AUTORAL REQUERENDO A PROCEDÊNCIA DE TODOS OS PEDIDOS. NA HIPÓTESE DE MANUTENÇÃO DA SENTENÇA REQUER QUE A VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL INCIDA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO. O QUE SE CONSTATA DOS AUTOS É QUE O AUTOR ESTEVE INTERNADO EM CLÍNICA CREDENCIADA AO SEGURO SAÚDE, MAS OPTOU POR SER ACOMPANHADO POR MÉDICO PARTICULAR. CONSTATA-SE QUE, NO TOCANTE ÀS VISITAS MÉDICO-HOSPITALARES HÁ PREVISÃO CONTRATUAL DE REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA SULAMÉRICA SAÚDE, O QUE NÃO FOI NEGADO PELA RÉ QUANDO DA APRESENTAÇÃO DE SUA PEÇA DE BLOQUEIO. O QUE SE OBSERVA DOS AUTOS FOI QUE A OPÇÃO PELA CONTRATAÇÃO DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO NÃO SE FUNDAMENTA EM RECUSA DO PLANO DE SAÚDE, MAS, SIMPLESMENTE NO PODER DE ESCOLHA DO AUTOR. NESTE DIAPASÃO, TEMOS QUE, O REEMBOLSO DE DESPESAS COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO, DE LIVRE ESCOLHA DO PACIENTE, DEVE SER SUBMETIDO À TABELA DE REEMBOLSO PREVISTA NO CONTRATO, NÃO SENDO RAZOÁVEL COMPELIR O PLANO DE SAÚDE AO CUSTEIO DE VISITAS DE PROFISSIONAIS MÉDICOS NÃO CONVENIADO, AO ARGUMENTO DE QUE FOI O MÉDICO RESPONSÁVEL PELO PRIMEIRO ATENDIMENTO. DESSE MODO, O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS PARTICULARES DEVERÁ OCORRER NOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. E O VALOR DEVERÁ OBSERVAR A TABELA VIGENTE NA ÉPOCA DA SOLICITAÇÃO DO REEMBOLSO. ENTENDIMENTO DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA ACERCA DO TEMA. ANTE A SUCUMBÊNCIA RECONHECIDA, E HAVENDO CONDENAÇÃO PRINCIPAL, NOS TERMOS DO ARTIGO 85, § 2º DO CPC, OS HONORÁRIOS DEVEM SER FIXADOS ENTRE O PERCENTUAL DE 10% A 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO PARA, REFORMANDO PARCIALMENTE A SENTENÇA, DETERMINAR QUE O PERCENTUAL FIXADO A TÍTULO DE HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS INCIDA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

(TJ-RJ - APL: 01062208220218190001 202100192660, Relator: Des(a). CLEBER GHELFENSTEIN, Data de Julgamento: 13/07/2023, DÉCIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/07/2023)

Sendo assim, a Ré não pode negar o procedimento cirúrgico recomendado para o restabelecimento da saúde da Autora, mas se esta opta por profissional de sua confiança, não conveniado, quando há profissional credenciado, deve arcar com o ônus da sua escolha, podendo ser ressarcida nos limites previstos no contrato, exatamente como decidido pelo magistrado de primeiro grau.

Nesse aspecto, não pode ser acolhida a insatisfação da Acionante, que pretende o reembolso integral dos honorários da equipe que lhe prestou o serviço.

No que se refere à condenação ao pagamento de indenização por dano moral, entendo que a operadora de saúde não praticou ilegalidade, pois autorizou o procedimento, negando apenas pagar a integralidade dos valores cobrados por profissional não conveniado, por existir, na sua rede, cirurgião também habilitado.

Destarte, não visualizo abusividade na conduta da empresa Acionada, quando recusou pagar integralmente os honorários médicos de profissional não credenciado, o que afasta, consequentemente, a alegação de ocorrência de dano moral passível de indenização.

É o que se extrai dos seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CASO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE CUSTEIO. LIMITE DO CONTRATO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese referente à urgência do procedimento e à nulidade de cláusula contratual defendida no recurso especial reclama a análise do contrato e dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.

2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998).

3. Não configura dano moral indenizável a recusa de cobertura pelo plano de saúde em decorrência de dúvida razoável na interpretação do contrato.

4. Agravo interno parcialmente provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1207225 PA 2017/0295065-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 07/10/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO. SENTENÇA A QUO IMPROCEDENTE. CIRURGIA REALIZADA EM OUTRO ESTADO E COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO. NÃO COMPROVADA NEGATIVA DO PLANO. EXISTÊNCIA DE MÉDICO, COM A MESMA ESPECIALIDADE, NA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. NEGATIVA DE RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO. REEMBOLSO PELO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA MODIFICADA. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

(TJ-BA - Apelação: 80866912820218050001, Relator.: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 19/04/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE DESPESAS COM PROCEDIMENTO E HONORÁRIOS MÉDICOS NA ESFERA PARTICULAR. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE MÉDICO OU CLÍNICA CREDENCIADOS NÃO DEMONSTRADA. REEMBOLSO QUE DEVE OBSERVAR A TABELA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS NÃO VERIFICADOS. RECURSO PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Isso porque, em verdade, a autora elegeu profissional não credenciado para realizar o seu tratamento, na medida em que não trouxe aos outros qualquer elemento de prova que demonstre ter procurado uma segunda opinião através de outro prestador de serviço integrante da rede credenciada. Aliado a este fato, a demandada demonstrou a existência de outros especialistas integrantes à rede conveniada, o que também pode ser facilmente evidenciado em consulta ao sítio eletrônico: Ginecologistas mais recomendados que atendem por HAPVIDA | doctoralia.com .br, onde aparece uma lista de cirurgiões ginecológicos conveniados ao plano.

2. Com efeito, extrapola a razoabilidade impor à operadora ré o custeio de procedimento e atendimento em estabelecimento eleito livremente pelo paciente, sem qualquer demonstração de impossibilidade de realização do tratamento pelas clínicas conveniadas. Desse modo, em prol do equilíbrio financeiro do contrato, o segurado que optar por ser atendido em clínica, ou por profissional de sua livre escolha, não pode impor o custeio da totalidade dos valores ao plano de saúde, assegurando-lhe, tão somente, o reembolso das despesas limitado aos valores estipulados no respectivo contrato (montante que o plano de saúde já arcaria se o tratamento médico fosse realizado na rede credenciada.

3. No tocante ao pedido de danos morais, estes não são devidos. Isso porque, nos casos que versam sobre cobertura de procedimento por operadoras de plano de saúde, o STJ vem sedimentando o entendimento de que é a injusta recusa do procedimento que enseja a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. No caso em tela, não houve recusa do plano de saúde do tratamento de internação do autor, mas apenas negativa de cobertura em clínica não credenciada, de modo que inexiste qualquer ato ilícito ou inadimplemento contratual capaz de ensejar dano moral indenizável.

APELAÇÃO PROVIDA EM PARTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

(TJ-BA - Apelação: 80229539520238050001, Relator.: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 15/05/2024)

Por conseguinte, não configurada a injusta negativa ao pagamento do valor integral dos honorários médicos, afasta-se a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, inocorrente na hipótese.

Do exposto, reformo parcialmente a sentença, para excluir a condenação da Ré ao pagamento de indenização, por dano moral.

Em razão da reforma da sentença e considerando que a Demandada decaiu de parte mínima dos pedidos, inverto o ônus de sucumbência, devendo a Demandante arcar com as custas e honorários advocatícios, mas a exigibilidade fica suspensa, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Nestes termos, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ e NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA.

É o voto.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA