PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA ASSOCIADA A COMORBIDADES. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REFORMA DA SENTENÇA.

1. O contrato de plano de saúde é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas que restrinjam direitos fundamentais inerentes à sua natureza (art. 51, §1º, II, do CDC).
2. A operadora de plano de saúde não pode definir o tratamento do beneficiário, cabendo essa decisão ao médico assistente, conforme entendimento consolidado na jurisprudência pátria.
3. A negativa de cobertura ao tratamento prescrito para obesidade mórbida, doença grave reconhecida pela OMS e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), configura prática abusiva.
4. Demonstrado nos autos que o Instituto Arara Azul de Obesidade possuía cadastro regular e alvará de funcionamento expedido pela Secretaria Municipal de Saúde, resta afastado o fundamento da sentença de improcedência.
5. Reforma da sentença para confirmar o custeio da internação pelo período de 180 dias, nos termos da tutela antecipada deferida, com inversão do ônus de sucumbência.
6. Recurso parcialmente provido.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível sob o nº  8166694-33.2022.8.05.0001, de Salvador, em que são partes, como Apelante, MARCOS MAIA DOS SANTOS, e, como Apelado, BRADESCO SAUDE S/A.

A C O R D A M os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por unanimidade, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, e o fazem pelas razões seguintes.

Salvador, data registrada no sistema.

Desª Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 22 de Abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por MARCOS MAIA DOS SANTOS em face da sentença (ID. 74610420) proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou improcedente o pedido do autor para custeio de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida.

Em suas razões recursais (ID. 74610422), o apelante defende a necessidade de reforma da sentença para que seja determinado o custeio do tratamento pelo prazo de 180 dias, com possibilidade de renovação.

Aduz que mantém contrato de prestação de serviço de assistência à saúde com a apelada BRADESCO SAÚDE S/A, estando adimplente com suas obrigações contratuais. Argumenta que, tendo sido diagnosticado com obesidade mórbida e comorbidades associadas (hipertensão, osteoartrose, dislipidemia, diabetes), necessitava de internação em clínica especializada para realização de tratamento multidisciplinar.

Sustenta que a negativa da operadora de saúde foi abusiva, violando o direito fundamental à saúde (CF, art. 6º e 196) e o princípio da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III). Alega que a operadora não pode escolher o método de tratamento do beneficiário, cabendo essa decisão ao médico assistente.

Rebate os fundamentos da sentença ao sustentar que o Instituto Arara Azul de Obesidade possuía regularidade para funcionamento, estando inscrito no Conselho Regional de Medicina e no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde. Acrescenta que, à época da recusa do tratamento, o Instituto estava em processo de regularização de suas atividades, sendo indevida a negativa da operadora de saúde com base nessa questão administrativa.

Alega que o tratamento prescrito é essencial para evitar o agravamento da sua condição e o risco de morte, reforçando que a escolha do tratamento cabe ao médico assistente.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso, determinando:

1. O custeio do tratamento pelo período de 180 dias, com possibilidade de renovação;
2. A condenação da operadora ao pagamento de honorários advocatícios e custas processuais.

Em contrarrazões (ID. 74610435), o BRADESCO SAÚDE S/A sustenta a manutenção da sentença, reiterando que o Instituto Arara Azul não possuía habilitação legal para internamento de pacientes. Defende que a negativa de cobertura está em conformidade com as normas da ANS, pois o contrato do autor não prevê internação em estabelecimento não hospitalar.

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, ex vi dos artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador, data registrada no sistema.

Desª Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Inicialmente, cumpre pontuar que o contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, ser analisado à luz desse Diploma legal.

É que, ao exercer atividade que envolve a prestação de serviços de assistência médica, a operadora do plano de saúde amolda-se ao conceito de fornecedor de produtos e serviços, previsto no artigo 3º do citado Código protetivo. Os seus associados, por sua vez, enquadram-se no conceito de consumidor estabelecido no artigo 2º, pois adquirem e utilizam o plano de saúde contratado como destinatários finais.

Tal entendimento, inclusive, foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme se infere do enunciado 469, in litteris:

“Súmula 469 do STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Deveras, sendo o contrato de plano de saúde firmado com a finalidade de se obter amparo geral de assistência médica e hospitalar à riscos futuros à saúde, sobretudo em situações de necessidade, urgência ou iminente risco de vida, é de se reputar como abusivas e, nesse sentido, nulas, as cláusulas que frustram a própria natureza do contrato. É o que se dessume do art. 51, § 1º, II, do CDC, in verbis:

Art. 51 do CDC. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

˜ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vontade que

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

Sobre a matéria, ministra preciosa lição Cláudia Lima Marques anotando que:

"Com efeito, estabelecem os arts. 18, ˜ 6º, III, e 20, ˜ 2º, do Código de Defesa do Consumidor a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor" (Cláusulas relativas à cobertura de doenças, tratamentos de urgência e emergência e carências. In: SAÚDE E RESPONSABILIDADE: Seguros e Planos de Assistência Privada à Saúde. Cláudia Lima Marques, José Reinaldo de Lima Lopes, Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer - coordenadores, São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999).

A jurisprudência pátria reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Diferentemente do que aponta a Apelante, o tratamento indicado à Apelada pela equipe médica não possui fins estéticos ou de lazer (spa). A propósito, convém destacar que a Agência Nacional de Saúde, reconhecendo a gravidade de tal morbidade, passou a sinalizar os casos em que a cirurgia bariátrica é obrigatória e a dispor acerca do oferecimento de tal procedimento médico pelas entidade de saúde suplementar. Observem-se os atos normativos editados pela ANS:

Resolução Normativa n.º 167/08:

Art. 8º O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial.

Parágrafo único. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES.

Nessa mesma ordem de ideias, o Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU, regulamentando o art. 10 da Lei n.º 9.656/98, explicitou os procedimentos que podem ser licitamente excluídos da cobertura securitária:

- Resolução n.º 10/98, art. 5º, § único, alínea "a": Parágrafo único. Para fins de aplicação do art. 10 da Lei n. 9.656/98, consideram-se excluídos:

a) tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida), clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; (grifei)

De outro lado, a sentença de improcedência foi fundada na ausência de especificação, no cadastro da clínica, como de ambiente hospitalar para internação, bem como na ausência de alvará para funcionamento do estabelecimento.

Sucede que a recorrente faz prova nos autos de que o estabelecimento possui cadastro para funcionamento como ambiente hospitalar, bem como possui alvará de funcionamento expedido pela Secretaria Municipal de Saúde (IDS. 74610427 e 74610428).

Portanto, possível o internamento da mesma porquanto comprovada sua necessidade.

Neste sentido é o posicionamento do STJ e desta Corte:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO . NATUREZA ABUSIVA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO . RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes . 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial . (STJ - AgInt no AREsp: 2001235 BA 2021/0325264-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023)

JUÍZO DE RETRATAÇÃO. RETORNO STJ. APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA . INDICAÇÃO MÉDICA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA DEFERIMENTO DA COBERTURA REIVINDICADA NÃO LISTADA PELA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, NOS TERMOS DA LEI 14.454/2022 . ERESP Nº 1.886.929/SP E 1.889 .704/SP SEM CARÁTER VINCULANTE. RECURSO REAPRECIADO. EM JUÍZO DE RETRATAÇÃO, MANTÉM-SE O ACÓRDÃO QUE JULGOU O APELO DO RÉU IMPROVIDO. 1 . Cuida-se de ordem de novo julgamento emanada na decisão proferida no ID 43307185 a fim de “que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito”. 2. Em que pese o C. STJ, no julgamento dos Recursos Especiais n .º 1.886.929/SP e n.º 1 .889.704/SP, tenha, por maioria de votos, considerado taxativo o rol de procedimentos estabelecido pela ANS ainda não houve o trânsito em julgado de referido acórdão, não estando presente, até o momento, o caráter vinculante do "decisum". 3. Incontroversa necessidade da internação da parte autora em clínica especializada no tratamento de obesidade, prescrito pelo profissional médico (ID 9134471) detentor do conhecimento técnico-científico bem como do quadro clínico da paciente . 4. Ressalte-se que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10 da Lei n.º 9 .656/1998). Com efeito, tal condição é considerada doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), com etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo à mortalidade. 5. Aliás, a condenação no custeio do tratamento está em consonância com a recém editada Lei n .º 14.454/22, que não deixa dúvida a respeito da possibilidade de cobertura fora do rol da ANS, diante da inclusão dos §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde. 6 . Nesse cenário, reapreciada a apelação à luz dos aludidos recursos repetitivos e da nova legislação, assim como constatada a excepcionalidade da situação, de rigor a manutenção do acórdão, conforme delineado. Vistos, relatados e discutidos estes autos Recurso de Apelação n.º 0527983-35.2019 .805.0001, em que figura como apelante GEAP Auto Gestão em Saúde e apelada Eliene Pinto, Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em sede de juízo de retratação, previsto no art. 1.030, inc . II, do CPC, manter o acórdão nos termos do voto condutor, pelos fatos e razões delineadas. Sala de Sessões, de de 2023. Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus Presidente/ Relatora Procurador (a) de Justiça JG18

(TJ-BA - Apelação: 0527983-35 .2019.8.05.0001 1ª Vara Cível e Comercial - Salvador, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/11/2023)

Assim merece reforma o decisum a fim de julgar procedente, em parte, a ação, ratificando o direito do segurado à internação na clínica especializada Instituto Arara Azul pelo período de 180 (cento e oitenta dias), prazo este já cumprido em sede de tutela antecipada.

No entanto, deixo de acolher a pretensão recursal quanto ao pedido genérico de renovação desta internação.

Deixo de enfrentar o pedido da exordial quanto aos danos morais porquanto não fora objeto do recurso.

Inverto o ônus de sucumbência em desfavor da operadora de plano de saúde apelada.

Pelo exposto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para julgar procedente em parte a ação, confirmando o custeio da internação na clínica especializada pelo período de 180 dias, nos termos da tutela antecipada deferida.

Salvador, data registrada no sistema.

Desª Gardênia Pereira Duarte

Relatora