PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8154222-63.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| APELADO: EMILIO DE JESUS |
| Advogado(s): TATIANE LIMA CAJAIBA DIAS |
Trata-se de Apelação interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Emílio de Jesus, em ação revisional de contrato de plano de saúde. O decisum recorrido reconheceu a abusividade dos reajustes anuais aplicados entre 2017 e 2023, determinou a revisão contratual com aplicação dos índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para planos individuais, manteve os reajustes por mudança de faixa etária nos moldes pactuados e condenou a operadora à restituição simples dos valores pagos a maior no triênio anterior ao ajuizamento da ação, a serem apurados em liquidação por arbitramento.
O recurso não clama por provimento.
Registro, como premissa das razões de decidir, que a matéria posta nos autos versa sobre relação de consumo, nos termos da Súmula 608 do STJ, a qual dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".
Desse modo, os planos de saúde estão amplamente sujeitos aos princípios e normas estabelecidas pelo CDC, e suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao usuário (art. 47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e §1º, II).
A controvérsia central dos autos reside na correta qualificação jurídica do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes e, em decorrência dessa premissa, na análise da legalidade dos reajustes aplicados pela operadora ao longo dos anos.
Com efeito, embora o contrato esteja formalmente qualificado como plano coletivo por adesão empresarial, destinado a pequenas e médias empresas, a realidade fática demonstra que o plano foi contratado exclusivamente para atender cinco pessoas físicas pertencentes ao mesmo núcleo familiar, a saber, o autor, sua esposa e seus filhos. Essa configuração desnatura completamente a finalidade precípua dos planos coletivos empresariais, que é a prestação de assistência à saúde de empregados ou colaboradores de uma pessoa jurídica em razão do vínculo empregatício ou estatutário, fundamentando-se no princípio do mutualismo entre diversos trabalhadores de uma mesma empresa ou categoria profissional.
Cumpre registrar que em decorrência da roupagem constitucional dada ao Direito das Obrigações, a força obrigatória dos contratos vem sendo atenuada nas hipóteses dos contratos de adesão, cumprindo ao Poder Judiciário interpretar a norma e ensejar a supressão de cláusulas abusivas, com prevalência do interesse de ordem pública, em harmonia comas normas previstas no art. 51, do Código de Defesa do Consumidor.
No que se refere aos contratos de adesão, é de amplo conhecimento que estes não são livremente pactuados entre as partes, com discussão ampla das cláusulas, sendo seus termos impostos ao consumidor, muitas vezes, inclusive, com informações dúbias e imprecisas, as quais dificultam a compreensão clara por parte do contratante. Contudo, tratando-se de planos de saúde coletivos, não há submissão aos percentuais previamente fixados pela Agência Nacional de Saúde – ANS, cumprindo à operadora apenas informar o reajuste anual aplicado, o qual poderá ser livremente negociado com a contratante, nos termos do art. 8º, da Resolução Normativa nº 128/2006, da Diretoria Colegiada da ANS, in verbis:
“Art 8º Os percentuais de reajuste e revisão aplicados aos planos coletivos médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, independente da datada celebração do contrato, deverão ser informados à ANS pela Internet, por meio de aplicativo, em até trinta dias após a sua aplicação, de acordo com os procedimentos previstos em Instrução Normativa específica editada pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO.”
Assim, não se revela abusiva a cláusula que prevê o reajuste de mensalidade do plano de saúde coletivo em razão do aumento de sinistralidade, eis que inexiste vinculação desse aos índices estabelecidos pela ANS. Todavia, frise-se que se faz necessária, além da previsão contratual, a apresentação clara dos cálculos obtidos para o reajuste do plano coletivo, demonstrando o respectivo e proporcional incremento da utilização por parte dos usuários.
Na hipótese, a operadora Apelante não logrou apresentar documentação apta a comprovar que o reajuste fora necessário para adequar o equilíbrio financeiro e atuarial do plano de saúde contratado, em total afronta ao princípio da boa-fé contratual previsto no art. 422 do Código Civil, in verbis:
“Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios da probidade e da boa-fé.”
Igualmente, o art. 51, IV, § 1º, II e III, do CDC, prevê que é nula a cláusula que estabeleça obrigações abusivas, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, repudiando ainda a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou que seja, excessivamente onerosa ao consumidor.
Desta feita, afigura-se abusivo o reajuste das mensalidades na forma estabelecida pela Seguradora recorrente, vez que para legitimar o aumento a medial deveria apresentar estudos quanto às receitas e gastos, no contexto do contrato coletivo, a fim de que pudesse comprovar que tais reajustes, são efetivamente necessários ao caso concreto, e que guardam relação com a sinistralidade.
Mostrou-se, portanto, impossível aferir o aumento unilateralmente imposto pela ré aos beneficiários do contrato em questão.
No caso em apreço, a seguradora não juntou aos autos qualquer elemento de prova que conferisse força ao argumento de que houve desiquilíbrio econômico financeiro no âmbito do contrato. Não há qualquer estudo ou planilha que demonstre o considerável crescimento dos gastos a aumentar a sinistralidade e, por conseguinte, provocar desiquilíbrio contratual, de modo que a alteração da avença de maneira unilateral, por parte da seguradora, se mostrou abusiva.
Nesse sentido é o entendimento da Corte Cidadã:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE. ÍNDOLE ABUSIVA DEMONSTRADA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade, cabendo ao magistrado a respectiva análise, no caso concreto, do caráter abusivo do reajuste efetivamente aplicado. Precedentes. 2. Na hipótese, o Tribunal de origem, analisando o conjunto fático-probatório contido nos autos, concluiu que foi abusivo o índice aplicado no contrato em análise porque a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar o aumento da sinistralidade, razão pela qual devem ser aplicados os reajustes anuais da ANS, sendo inviável a modificação de tal entendimento, em razão da incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1924147 SP 2021/0054359-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/06/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/07/2021) (grifei)
De igual modo já se posicionou este Egrégio Tribunal de Justiça:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO. APLICABILIDADE DAS NORMAS DO CDC. REAJUSTE DAS MENSALIDADES NO PERCENTUAL ACIMA DO RAZOÁVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO PARÂMETRO UTILIZADO PARA O AUMENTO. VARIAÇÃO SOMENTE EM FAVOR DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ. ONEROSIDADE EXCESSIVA CONFIGURADA. ABUSIVIDADE VERIFICADA NO CASO EM ANÁLISE. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA DO ÍNDICE APONTADO PELA ANS. PRECEDENTES DESTA CORTE. RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES. SENTENÇA MANTIDA. APELO NÃO PROVIDO. De início é preciso destacar que todo e qualquer plano ou seguro de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Inteligência da Súmula nº 496 do STJ. Podem as prestadoras de seguro saúde coletivo estabelecer reajustes anuais ainda que em percentuais pouco superiores aos índices estabelecidos pela ANS, uma vez que nos contratos coletivos não há percentual previamente fixado pela órgão regulador governamental, entretanto, a forma como efetivado nos autos, não resta dúvidas quanto a abusividade do reajuste. Na hipótese, verifica-se que os reajustes anuais aplicados pelo plano de saúde demonstram ser extremante onerosos para a parte autora, vez que a majoração levada a efeito foi desproporcional e em muito superior aos custos e aos preços praticados no mercado, configurando verdadeira cláusula-barreira para que o consumidor continue utilizando os serviços de assistência médica prestados pela operadora. Como se pode extrair da simples leitura dos autos, a mensalidade paga pela autora em 10.11.2015 era de R$ 2.774,30 (dois mil setecentos e setenta e quatro reais e trinta centavos), em 10.12.2018, o seu valor já estava em R$ 5.447,09 (cinco mil quatrocentos e quarenta e sete reais e nove centavos), ou seja, ocorreu a incidência de um aumento de mais de 90% em apenas 3 (três) anos de duração do contrato. Sendo assim, não há como não se reconhecer a abusividade do aumento perpetrado nas mensalidades cobradas da parte autora, consistindo em um aumento flagrantemente desarrazoado. Neste contexto, vale salientar que ao estabelecer o reajuste com base no índice de sinistralidade a seguradora apelante majorou a mensalidade apenas em seu próprio benefício, sem considerar a possibilidade de o contrato tornar-se extremante oneroso à autora, acabou por violar a função social do contrato e a boa-fé objetiva, elementos essenciais do contrato de seguro, previsto no art. 422 do estatuto civil. Ressalta-se ainda que deixou a parte demandada de demonstrar a real necessidade do aumento da contraprestação pecuniária no patamar exercido, de modo que o aumento da prestação causa evidente desequilíbrio contratual entre as partes, submetendo os beneficiários a evidente risco de descontinuidade do contrato. Assim, o reajuste unilateral da mensalidade baseado no aumento da sinistralidade, na forma efetivada pela plano, deixou de observar o necessário equilíbrio contratual consoante estabelecido no art. 51, X, do CDC. Importante destacar que, ante a ausência nos autos de elementos probatórios técnicos, a exemplo de perícias contábeis ou cálculos atuariais, idôneos e capazes de demonstrar a razoabilidade do percentual aplicado pela operadora, plausível que seja mantido o entendimento adotado pelo magistrado sentenciante de que, para a majoração, deve ser utilizado o percentual indicado pela Agência Reguladora para plano individual. Recurso improvido. Sentença mantida. (TJ-BA - APL: 05694529520188050001, Relator: Des. MÁRIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JÚNIOR, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 25/11/2019) (grifei)
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - REAJUSTE COM BASE NA VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICOS HOSPITALARES (VCMH) E AUMENTO DA SINISTRALIDADE - AUSÊNCIA DE PROVA QUE JUSTIFICASSE O PERCENTUAL IMPUTADO - DESEQUILÍBRIO FINANCEIRO DO CONTRATO NÃO DEMONSTRADO - AÇÃO PAUTADA NA NULIDADE DE CLÁUSULA ABUSIVA - PRESCRIÇÃO TRIENAL - ENTENDIMENTO DO STJ - APELOS IMPROVIDOS.
1. Ainda que se admita a possibilidade de aumento de plano de saúde coletivo com base na sinistralidade e até em vista da variação dos custos médicos hospitalares, não se desincumbiu o plano de saúde apelante de seu dever de demonstrar a correção do percentual de aumento praticado na forma do art. 373, II, do CPC.
2. Os documentos juntados aos autos, todos voltados meramente a comprovar a correção da representação processual, não apresentam em seu bojo comprovação de utilização do plano na forma indicada, ainda que por amostragem, não trazendo aos autos elementos que pudessem, ainda que comparativamente, atestar não ser abusivo percentual aplicado.
3. Conforme o entendimento mais atual do STJ: "Cuidando-se de pretensão de nulidade de cláusula de reajuste prevista em contrato de plano ou seguro de assistência à saúde ainda vigente, com a consequente repetição do indébito, a ação ajuizada está fundada no enriquecimento sem causa e, por isso, o prazo prescricional é o trienal de que trata o art. 206, §3º, IV, do Código Civil de 2002." (EREsp 1351420/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 02/09/2016), tendo acertadamente decidido o Juízo Primevo.
4. Apelos improvidos, inclusive no que se refere aos honorários advocatícios, tendo em vista terem sido improvidos os apelos apresentados por ambas as partes. (TJ-BA, Apelação Cível nº 0540151-40.2017.8.05.0001, Relator: Des. MAURICIO KERTZMAN SZPORER, Segunda Câmara Cível, Publicado em: 02/05/2019) (grifei)
Do caso ora examinado, vê-se, portanto, que a Apelante não apresentou qualquer argumento ou prova que esclareça ou justifique os percentuais aplicados a título de sinistralidade. De acordo com o art. 373, II, do CPC, o ônus da prova incumbe “ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor”, o que não restou observado nos autos.
Desse modo, mostra-se lícita a aplicação dos índices oficiais divulgados e autorizados pela ANS para os períodos impugnados, com a restituição dos valores pagos a maior, de forma simples, observada a prescrição trienal, nos termos do entendimento pacificado pelo STJ. Vejamos:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. REAJUSTE. SINISTRALIDADE. CLÁUSULA CONTRATUAL. NULIDADE. VALORES PAGOS. RESTITUIÇÃO. ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. PRAZO PRESCRICIONAL TRIENAL. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não viola o art. 1.022 do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a pretensão de nulidade de cláusula de reajuste de mensalidade de contrato de plano de saúde ainda vigente, cumulada com a repetição do indébito, sujeita-se ao prazo prescricional trienal, pois a ação ajuizada funda-se no enriquecimento sem causa. Incidência do art. 206, § 3º, IV, do Código Civil. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1876580 SP 2020/0124525-7, Data de Julgamento: 16/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/05/2022) (grifei)
Desse modo, a imposição de reajustes que ultrapassam de forma desarrazoada os índices autorizados pela agência reguladora, sem respaldo em demonstração técnica ou atuarial idônea que os justifique, configura evidente abuso de direito e desvio da finalidade do contrato de plano de saúde, cujo propósito essencial é garantir a prestação de assistência médica ao beneficiário em bases econômicas equilibradas e sustentáveis.
O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 51, inciso IV, declara nulas de pleno direito as cláusulas que imponham obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que contrariem a boa-fé e a equidade.
Assim, a sentença recorrida, ao reconhecer a simulação de coletivização do contrato, determinar a aplicação dos índices de reajuste fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e condenar a operadora à restituição dos valores pagos indevidamente, harmoniza-se integralmente com a legislação vigente, com os princípios basilares da proteção ao consumidor e com a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, devendo ser mantida integralmente.
Em relação aos honorários recursais, o art. 85, § 11º do CPC, prevê a sua majoração em favor do advogado da parte vencedora, em valor que obedeça aos critérios estabelecidos no art. 85, § 2º, do mesmo diploma legal.
Assim, majora-se de 15% para 17% sobre o valor da causa, o valor dos honorários sucumbenciais, a serem arcados pela apelante.
Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO à Apelação, mantendo a sentença nos termos em que foi prolatada.
Des. JORGE BARRETTO
Relator
(Assinado eletronicamente)