PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA NA COLUNA. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA FUNDADA EM JUNTA MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I.CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra sentença que julgou procedente a ação ordinária movida por JOSE IVAN DOS SANTOS GOMES, confirmando a tutela de urgência para obrigar a ré a autorizar e custear cirurgia de urgência na coluna com todos os materiais indicados, e condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, além das custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se foi abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, indicado pelo médico assistente, sob alegação de parecer desfavorável de junta médica; (ii) estabelecer se a recusa da operadora configura ato ilícito ensejador de indenização por danos morais; (iii) verificar se o valor arbitrado a título de dano moral comporta redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre consumidor e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), cabendo ao profissional médico que acompanha o paciente indicar o tratamento adequado, não podendo a operadora substituí-lo com base em junta médica ou critérios administrativos.

A recusa da apelante em autorizar cirurgia de urgência prescrita para tratar dor lombar intratável e conflito radicular, sob argumento de que o procedimento seria eletivo, contraria a documentação médica e a jurisprudência consolidada, caracterizando conduta abusiva.

A negativa indevida de tratamento urgente compromete o direito à saúde e à dignidade do consumidor, ensejando reparação por danos morais, cuja ocorrência se presume (in re ipsa), sendo dispensada prova do abalo psíquico.

A indenização fixada em R$ 15.000,00 revela-se proporcional à gravidade da conduta e ao sofrimento causado, atendendo aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da responsabilidade civil.

Diante da sucumbência recursal, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios de 15% para 18%, conforme o art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8011461-29.2024.8.05.0080, em que figuram, como apelante, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, e, como apelado, JOSÉ IVAN DOS SANTOS GOMES,  

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora que compõe a Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO à Apelação, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 3 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de apelação cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, nos autos da Ação Ordinária nº 8011461-29.2024.8.05.0080, ajuizada por JOSE IVAN DOS SANTOS GOMES.

Na origem, o autor, JOSE IVAN DOS SANTOS GOMES, ajuizou a referida ação alegando ter sido diagnosticado com dor lombar intratável, condição que lhe impõe severas restrições para a realização de suas atividades diárias, mesmo após tentativas de tratamento conservador e a realização de diversos exames de imagem. Em razão da persistência do quadro clínico, o médico neurocirurgião assistente prescreveu a realização de cirurgia por vídeo de urgência na coluna, especificamente para tratamento de hérnia de disco com conflito radicular no segmento L5-S1, visando à descompressão de cauda equina e raiz S1, sob monitorização neurofisiológica intraoperatória, além dos materiais e equipamentos essenciais ao procedimento.

Conforme narrativa constante nos autos, embora a doença, o profissional médico e a intervenção cirúrgica fossem cobertos pelo plano de saúde, a operadora ré, ora apelante, negou a autorização do procedimento de urgência, solicitado em abril de 2024 (pedido n. 2273889774), fundamentando sua recusa em decisão de junta médica.

Diante da negativa, o autor requereu, na exordial, a concessão da gratuidade da justiça e a antecipação da tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear a cirurgia com todos os materiais e equipamentos solicitados, sob pena de multa diária. Adicionalmente, pugnou pela inversão do ônus da prova e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios. A petição inicial foi instruída com documentos que atestam a necessidade do tratamento, tais como a solicitação de cirurgia de urgência (ID 97365254), relatório de ressonância magnética (ID 97365255) e o formulário de solicitação de internação (ID 97365256).

O Juízo de primeira instância, por meio da decisão de ID 97367119, deferiu a gratuidade da justiça em favor do autor e, em sede de análise da tutela de urgência, determinou que a ré autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico solicitado, incluindo os materiais necessários, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de penhora do valor suficiente para custeio.

A demandada apresentou contestação (ID 97367129) alegando, em síntese, que a negativa do tratamento se deu em virtude de divergência de opinião médica e instauração de junta médica, a qual teria concluído pela desfavorabilidade de alguns procedimentos e materiais. Argumentou que a cirurgia solicitada era eletiva, não possuindo caráter de urgência. Sustentou, outrossim, a necessidade de realização de perícia técnica prévia, dada a complexidade da causa, e defendeu a inexistência de ato ilícito e de danos morais, bem como a impossibilidade de inversão do ônus da prova. O autor apresentou réplica (ID 97367140) refutando os argumentos da contestação e reiterando os termos da exordial.

O Agravo de Instrumento nº 8042099-91.2024.8.05.0000, interposto pela operadora de saúde contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, teve o pedido de efeito suspensivo indeferido e, posteriormente, foi conhecido e não provido pela Segunda Cãmara Cível (ID 97367153), mantendo, assim, a decisão que determinou a autorização e custeio da cirurgia.

Por fim, a sentença prolatada julgou procedentes os pedidos contidos na exordial, confirmando os efeitos da tutela de urgência anteriormente deferida para tornar definitiva a obrigação da CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL de autorizar e custear a cirurgia de urgência com todos os materiais e equipamentos solicitados pelo médico assistente. Adicionalmente, a operadora de saúde foi condenada a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, além do pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Irresignada, a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL interpôs a presente Apelação (ID 97367158), requerendo a reforma da sentença. Em suas razões, reitera que a requisição do procedimento seria eletiva e não de urgência, e que a negativa foi fundamentada em divergência de opinião médica e parecer desfavorável de junta médica, agindo em consonância com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e a Resolução CFM nº 2.318/2022. Sustenta, ademais, a ausência de ato ilícito e de danos morais, visto que a situação configuraria mero aborrecimento cotidiano, não passível de indenização, ou, subsidiariamente, pleiteia a redução do quantum indenizatório. Alega, ainda, a necessidade de perícia técnica prévia, em razão da complexidade do caso e da divergência de entendimentos médicos.

Requer, ao final, o conhecimento e provimento do recurso para que os pedidos formulados na exordial sejam julgados improcedentes, com a condenação do apelado ao pagamento das custas e honorários de sucumbência.

Recurso próprio, tempestivo. Preparo recolhido (ID´s 97367159 e 97367160).

Contrarrazões não apresentadas, conforme certificado nos autos (ID 97367163).

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão em pauta para julgamento, na forma do artigo 931 do CPC/2015 c/c 173, § 1º do RITJBA, esclarecendo que será permitida a sustentação oral, nos termos do artigo 187, inciso I, do Regimento Interno.

Salvador/Ba., data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Cinge-se a controvérsia meritória à análise da correção da sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura da cirurgia e dos materiais a ela inerentes, bem como a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

Inicialmente, é fundamental reiterar que a relação jurídica estabelecida entre o apelado, enquanto beneficiário, e a apelante, como operadora de plano de saúde, caracteriza-se como uma relação de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já consolidou esse entendimento na Súmula nº 608, ao dispor que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A aplicação das normas consumeristas é crucial para reequilibrar a relação contratual, dada a manifesta vulnerabilidade técnica, jurídica e econômica do consumidor perante a operadora.

No presente caso, JOSE IVAN DOS SANTOS GOMES, foi diagnosticado com uma condição de saúde que lhe causava dor lombar intratável e significativas restrições em suas atividades cotidianas, com fraqueza à dorsiflexão e flexão plantar do pé esquerdo, além de claudicação de marcha, conforme detalhado na ressonância magnética de ID 97365255. Diante desse quadro clínico grave, o médico neurocirurgião assistente prescreveu uma cirurgia por vídeo de urgência na coluna, com descompressão de cauda equina e raiz S1, sob monitorização neurofisiológica intraoperatória, indicando todos os procedimentos e materiais indispensáveis para o restabelecimento da saúde do paciente.

A negativa de cobertura da cirurgia e dos materiais solicitados pela apelante, sob o argumento de divergência de opinião médica e parecer de junta médica que considerou os procedimentos desfavoráveis ou eletivos, não se sustenta.

A jurisprudência pátria é pacífica ao estabelecer que, uma vez coberta a doença – a exemplo das patologias de coluna, que estão incluídas na cobertura dos planos de saúde –, cabe exclusivamente ao profissional médico que acompanha o paciente a prerrogativa de definir o tratamento mais adequado ao quadro clínico apresentado. Não compete à operadora de plano de saúde interferir na escolha terapêutica, tampouco substituir a indicação do médico assistente por pareceres internos ou de junta médica que desconsiderem a especificidade e a urgência do caso individual, sob o pretexto de aplicação de diretrizes técnicas ou cláusulas contratuais. Tal conduta representa uma ingerência indevida na relação médico-paciente e uma flagrante violação dos princípios da boa-fé objetiva e da confiança, que devem permear os contratos de consumo, especialmente aqueles que versam sobre saúde.

A alegação da apelante de que a cirurgia seria eletiva e não de urgência, desconsiderando a solicitação expressa do médico assistente que indicou o procedimento "com urgência", não encontra respaldo nos elementos probatórios.

A persistência da dor lombar intratável e as restrições que comprometem a qualidade de vida do apelado, conforme documentação médica, demonstram a gravidade da condição e a necessidade premente da intervenção. A protelação injustificada do tratamento, baseada em argumentos técnicos que se sobrepõem à avaliação do profissional que acompanha o paciente, configura uma conduta abusiva que agrava o sofrimento e pode acarretar sequelas permanentes, atentando contra o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.

A negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico, essencial para o tratamento de uma enfermidade grave, ultrapassa a esfera do mero aborrecimento cotidiano, configurando dano moral indenizável.

A situação de angústia e incerteza imposta ao apelado, que se viu impedido de prosseguir com um tratamento vital em um momento de extrema fragilidade física e emocional, transcende em muito os dissabores inerentes às relações contratuais comuns. O sentimento de desamparo e a necessidade de recorrer ao Poder Judiciário para garantir um direito básico, já abalado pela doença, caracterizam um sofrimento psíquico profundo.

Nesse diapasão, o dano moral, na hipótese em tela, é considerado in re ipsa, ou seja, presume-se da própria ocorrência do fato danoso, dispensando a necessidade de prova específica do abalo psíquico. A gravidade da doença, a essencialidade do procedimento para a recuperação da saúde do paciente e a conduta protelatória e injustificada da operadora são elementos suficientes para configurar a lesão extrapatrimonial. A indenização por danos morais, além de sua função compensatória — buscando minimizar o sofrimento experimentado pela vítima —, possui um caráter pedagógico e inibitório, visando a desestimular a reiteração de práticas abusivas por parte das operadoras de planos de saúde.

É fundamental que o Poder Judiciário transmita uma mensagem clara de que a criação de obstáculos burocráticos infundados ou a interpretação restritiva de normas em detrimento da saúde do paciente não serão toleradas, protegendo não apenas o caso individual, mas a coletividade de beneficiários do sistema de saúde suplementar.

No que tange à fixação da indenização por danos morais, adoto, em consonância com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, o método bifásico de arbitramento, a fim de conferir racionalidade, proporcionalidade e segurança jurídica à quantificação do quantum indenizatório.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. ATROPELAMENTO FATAL. MORTE DE GÊNITOR/CÔNJUGE DOS REQUERENTES. CAMINHÃO QUE TRAFEGAVA EM ALTA VELOCIDADE. CULPA CONCORRENTE. DANO MORAL. POSSIBILIDADE. CRITÉRIO BIFÁSICO.

1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que, nos casos de culpa concorrente, é cabível a indenização por danos morais, desde que fixada de forma proporcional.

2. Na hipótese, tendo em mira o critério bifásico, observadas as circunstâncias do caso e das partes envolvidas, mostra-se razoável a condenação em R$ 15 mil, não destoando da proporcionalidade e da razoabilidade, tampouco dos critérios adotados pela jurisprudência desta Corte. Na segunda fase, para a fixação definitiva da indenização, ajustando-se às circunstâncias particulares do caso, deve-se considerar, a gravidade do fato em si; a responsabilidade dos agentes; condição econômica dos ofensores, para situações como a da espécie; daí porque a indenização deve ser majorada em R$ 5 mil.
Assim, o dano moral deve ser fixado em R$ 20 mil para cada um dos autores, em valores atuais, já realizada a correção e devida adequação.
3. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.615.346/SE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/8/2022, DJe de 19/8/2022.)

Em sua primeira etapa, o método impõe a análise dos elementos concretos da lide, considerando-se a gravidade da lesão, a repercussão do dano na esfera pessoal e social da vítima, a intensidade do sofrimento experimentado, o grau de culpa do ofensor e a capacidade econômica das partes envolvidas, além da função punitivo-pedagógica que deve ser atribuída à indenização.

Na sequência, em um segundo momento, realiza-se a adequação do montante encontrado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, prevenindo-se, de um lado, o enriquecimento ilícito da vítima, e, de outro, evitando-se que o valor arbitrado se revele inexpressivo a ponto de não atender aos fins reparatórios e sancionadores da indenização civil.

Assim, ponderados os elementos concretos dos autos, bem como à luz dos precedentes desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça, mantenho o valor da indenização em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), quantia que se revela compatível com a extensão do dano sofrido, com as peculiaridades do caso, e adequada aos parâmetros de equidade e justiça, atendendo aos fins compensatório e pedagógico próprios da responsabilidade civil.

Dessa forma, a sentença recorrida, ao julgar procedentes os pedidos e condenar a apelante ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais, encontra-se em consonância com o entendimento jurisprudencial dominante e com os princípios que regem o direito do consumidor e a proteção à saúde.

Em razão da sucumbência recursal da apelante, e em observância ao disposto no artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios fixados na sentença  de 15% para 18% (dezoito por cento) sobre o valor total da condenação, a ser suportado exclusivamente pela apelante.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO à Apelação interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, mantendo-se integralmente a sentença proferida, em todos os seus termos.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)