PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. CIRURGIA MAXILOFACIAL. NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS PRESCRITOS. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVER DE CUSTEIO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que julgou parcialmente procedentes pedidos em ação de obrigação de fazer, para determinar a liberação de materiais cirúrgicos vinculados a cirurgia maxilofacial, mantendo o indeferimento do pedido de dano moral.

2 - Controvérsia instaurada em razão de autorização do procedimento principal, com recusa administrativa de insumos reputados indispensáveis ao êxito do ato cirúrgico (três blocos de enxerto de cerâmica difásica e guias/fixadores Ortoguide). A apelante alega inaplicabilidade do CDC, ausência de justificativa técnica para os materiais e risco ao equilíbrio atuarial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3- Discute-se: (i) a definição do regime jurídico aplicável à relação entre beneficiário e entidade de autogestão (incidência ou não do CDC); (ii) a licitude da negativa de cobertura de materiais indispensáveis ao ato cirúrgico sob alegação de divergência técnica; e (iii) se o princípio do equilíbrio econômico-financeiro justifica a recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5 - Nos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, afasta-se a incidência do CDC, conforme entendimento sumulado pelo STJ (Súmula 608), sem prejuízo do controle de condutas à luz da Lei nº 9.656/1998 e do Código Civil.

6 - A autorização do procedimento cirúrgico principal (o fim) impõe a cobertura dos materiais indispensáveis à sua realização (os meios), sob pena de esvaziamento do objeto contratual e violação à boa-fé objetiva.

7 - A divergência técnica sobre a necessidade de materiais não pode ser dirimida unilateralmente pela auditoria da operadora. É indispensável a instauração de Junta Médica (Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS) para legitimar eventual recusa. A negativa baseada exclusivamente em parecer administrativo interno configura abuso de direito e descumprimento dos deveres anexos de cooperação e lealdade.

8 - A invocação genérica de equilíbrio econômico-financeiro/atuarial não afasta o dever de custeio de insumos vinculados ao tratamento de condição coberta, notadamente quando a negativa esvazia a própria obrigação assistencial assumida.

IV. DISPOSITIVO

8 - Recurso a que se nega provimento, mantendo-se a condenação ao custeio/liberação dos materiais cirúrgicos, com adequação da fundamentação para afastar a incidência do CDC, por se tratar de plano de autogestão.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL n. 0006141-95.2012.8.05.0229, sendo apelante CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e apelada THELMA LEAL DE OLIVEIRA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 1 de Junho de 2026.

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto pela CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL contra sentença (ID. 88290898) proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Santo Antônio de Jesus, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação ordinária de obrigação de fazer c/c danos morais com pedido de tutela antecipada ajuizada por Thelma Leal de Oliveira, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar a liberação dos seguintes materiais cirúrgicos: três blocos de enxerto de cerâmica difásica, um fixador/guia cirúrgico intermediário externo personalizado maxilo-mandibular (Ortoguide) e um fixador/guia cirúrgico final externo personalizado maxilo-mandibular, confirmando e tornando definitiva a antecipação da tutela anteriormente deferida, e indeferindo o pedido de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (ID. 88290916), a apelante sustenta, inicialmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica estabelecida entre as partes, aduzindo que a CASSI constitui associação instituída para fins não econômicos, regida por estatuto social, que presta serviços de assistência à saúde exclusivamente aos funcionários, ex-funcionários, aposentados e pensionistas do Banco do Brasil, bem como aos seus parentes consanguíneos ou afins até o terceiro grau, com participação de custeio por aquela instituição financeira. Argumenta que, por se tratar de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, não comercializa planos de assistência à saúde no mercado consumidor, diferentemente das operadoras classificadas pela ANS como seguradoras, cooperativas e medicinas de grupo, razão pela qual a relação jurídica deveria ser regida exclusivamente pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código Civil.

Prossegue alegando que os próprios associados custeiam os serviços oferecidos mediante formação de fundo comum, sem objetivo de lucro, inexistindo, portanto, as figuras de consumidor e fornecedor. Para corroborar sua tese, invoca precedente do Superior Tribunal de Justiça (REsp nº 1.121.067-PR), segundo o qual as restrições de cobertura ou de ressarcimento a eventos nos planos de saúde de autogestão não violam princípios do Código de Defesa do Consumidor.

No mérito propriamente dito, sustenta a ausência de justificativa técnica para a liberação dos materiais cirúrgicos objeto da demanda, afirmando que dos relatórios médicos enviados pela apelada, bem como dos procedimentos cirúrgicos a serem realizados, não consta descrição técnica e minuciosa da patologia que justifique a liberação dos materiais exigidos. Ressalta que, dos sessenta e cinco materiais solicitados, apenas cinco não foram autorizados, precisamente em razão da falta de justificativa técnica para sua utilização.

Aduz ainda que não pode ser compelida a cobrir materiais cirúrgicos cuja finalidade não restou demonstrada, sob pena de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Argumenta que a autorização para seu funcionamento depende da demonstração do equilíbrio econômico-financeiro (art. 8º da Lei nº 9.656/1998), e que a detecção de insuficiência das garantias ou anormalidades graves permite à Agência Nacional de Saúde adotar medidas drásticas de intervenção e liquidação do plano, o que traria prejuízos incalculáveis para a coletividade.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, requerendo "a reforma na íntegra da r. sentença objurgada".

Em contrarrazões (ID. 88290985), a apelada sustenta que a negativa de fornecimento dos materiais foi abusiva e injustificada, porquanto havia relatórios médicos atestando a imprescindibilidade dos insumos para o sucesso da cirurgia. Argumenta que a sentença encontra-se em consonância com a legislação e com o entendimento jurisprudencial consolidado no sentido de que as operadoras de planos de saúde não podem recusar procedimentos ou insumos prescritos por profissional habilitado, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde. Colaciona precedentes de diversos tribunais em hipóteses análogas, nos quais se reconheceu a abusividade de negativas de cobertura e a consequente obrigação das operadoras em custear os materiais necessários. Requer seja negado provimento ao recurso, com a manutenção integral da sentença.

Instado, o Ministério Público opinou pelo conhecimento do recurso e, no mérito, pelo seu desprovimento (ID. 91246614), consignando que, embora os contratos de plano de saúde administrados sob a modalidade de autogestão não se submetam às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, tal circunstância não elide a incidência dos princípios gerais do Direito Civil e do Direito Contratual, especialmente os da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da obrigatoriedade da prestação adequada. Destacou que o relatório médico juntado aos autos descreve minuciosamente a necessidade do procedimento cirúrgico, discriminando cada etapa da intervenção, bem como os materiais indispensáveis à sua realização, esclarecendo que tais insumos não possuem similares nacionais ou internacionais e são imprescindíveis para o êxito terapêutico e a preservação da integridade física da paciente, razão pela qual a recusa da cobertura se mostra abusiva.

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, conforme arts. 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, 6 de janeiro de 2026.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator

A15

Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ordinária de obrigação de fazer c/c danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar a liberação de materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente da autora.

Na origem, Thelma Leal de Oliveira, beneficiária do plano de saúde administrado pela CASSI desde agosto de 2005, ingressou com a presente demanda postulando a liberação de materiais indispensáveis à realização de cirurgia maxilofacial em áreas anatômicas distintas, bem como indenização por danos morais em valor não inferior a quarenta salários mínimos. Narrou que, dos materiais solicitados pelo médico assistente, apenas 40% foram autorizados pela operadora, ocasionando sucessivos adiamentos do procedimento cirúrgico e transtornos emocionais que demandaram acompanhamento psicológico e psiquiátrico.

O Juízo a quo acolheu parcialmente a pretensão, determinando a liberação dos materiais negados, confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida, e indeferindo o pleito indenizatório por ausência de prova de constrangimento apto a abalar a esfera extrapatrimonial da demandante.

Irresignada, a operadora interpôs o presente recurso sustentando a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão, a ausência de justificativa técnica para a liberação dos materiais e o risco de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do plano.

Irresignada, a operadora interpôs o presente recurso sustentando a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão, a ausência de justificativa técnica para a liberação dos materiais e o risco de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do plano.

Assim, a controvérsia recursal cinge-se em verificar: (i) se a relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se ao regramento consumerista; (ii) se a negativa de cobertura dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente foi legítima; e (iii) se o argumento do equilíbrio econômico-financeiro justifica a recusa de cobertura.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, notadamente a tempestividade e o preparo, conheço do recurso.

I – DO REGIME JURÍDICO (SÚMULA 608/STJ)

Assiste razão à apelante quanto à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica sub examine. Isso porque, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento sobre a matéria mediante a edição da Súmula nº 608, segundo a qual "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Contudo, o afastamento do diploma consumerista não implica a ausência de controle judicial sobre as cláusulas contratuais ou condutas abusivas. A relação passa a ser examinada sob a ótica do Código Civil, especialmente através dos princípios da função social do contrato (art. 421) e da boa-fé objetiva (art. 422), além das diretrizes da Lei nº 9.656/98.

Portanto, embora a sentença tenha invocado o CDC, a revisão desse fundamento não conduz, necessariamente, à improcedência do pedido autoral, devendo a conduta da operadora ser analisada à luz das obrigações contratuais civis e da legislação de saúde suplementar.

Com efeito, a inaplicabilidade do CDC não implica vácuo normativo. Incidem sobre a relação jurídica os princípios gerais do Direito Civil, notadamente a boa-fé objetiva (art. 422 do CC), que impõe aos contratantes o dever de agir com lealdade, cooperação e respeito às legítimas expectativas da contraparte; a função social do contrato (art. 421 do CC), que determina sejam os contratos interpretados e executados em conformidade com sua finalidade socioeconômica; e a vedação ao abuso de direito (art. 187 do CC), que qualifica como ilícito o exercício de direito que exceda manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.

Ademais, os contratos de plano de saúde, independentemente de sua natureza jurídica, instrumentalizam o direito fundamental à saúde (art. 196 da CF/88), indissociável do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88). Os direitos fundamentais irradiam eficácia horizontal nas relações privadas, impondo limites à autonomia da vontade.

II – DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA (BOA-FÉ OBJETIVA E DEVERES ANEXOS)

No caso vertente, a apelada necessitava realizar cirurgia maxilofacial em áreas anatômicas distintas — maxilotomia total/bilateral tipo ressecção superior com retalho total osteomuscular, hemi-mandibulectomia e mandibotomia bilateral com retalho ósseo, osteoplastia para excesso vertical da sínfise mandibular e artroplastia bilateral da articulação têmporo-mandibular —, tendo o médico assistente prescrito materiais específicos indispensáveis ao procedimento.

Os relatórios médicos acostados aos autos atestam expressamente a imprescindibilidade dos materiais solicitados, consignando que "a recusa desses materiais os quais são indispensáveis, atenta contra a obtenção do melhor resultado terapêutico e contra a integridade física da referida doente", e que "exclusivamente com este método pode ser garantida a manipulação segura e precisa das complexas estruturas maxilo-faciais, sobretudo os segmentos proximais mandibulares, que se não forem posicionados perfeitamente anatomicamente podem provocar alterações dos posicionamentos condilares, provocando potencialmente perda de substância óssea e instabilidade músculo-esquelética".

Assim, a negativa de cobertura sob o genérico argumento de "ausência de justificativa técnica", quando há prescrição médica fundamentada atestando a imprescindibilidade dos materiais, configura violação aos deveres anexos de cooperação e lealdade decorrentes da boa-fé objetiva, além de frustrar a legítima expectativa do beneficiário quanto à prestação adequada do serviço de assistência à saúde.

A jurisprudência consolidou o entendimento de que, havendo cobertura contratual para a enfermidade, não cabe à operadora interferir na decisão técnica do profissional habilitado quanto ao tratamento mais adequado.

No caso em análise, a apelante autorizou os procedimentos cirúrgicos, negando cobertura apenas para cinco dos sessenta e cinco materiais solicitados. Se há cobertura para o procedimento cirúrgico, a cobertura abrange necessariamente os materiais indispensáveis à sua realização, sob pena de esvaziar-se a própria finalidade do contrato.

O médico assistente, profissional habilitado que acompanha a evolução clínica da paciente, possui expertise técnica para definir os materiais mais adequados ao caso concreto. A operadora, por sua vez, não demonstrou a existência de materiais alternativos que pudessem substituir os prescritos com igual eficácia terapêutica, limitando-se a alegar genericamente a "ausência de justificativa técnica", sem apresentar qualquer parecer técnico ou laudo médico que infirmasse a prescrição do profissional assistente.

Nesse sentido:

Convém destacar que o art. 19, VIII da Resolução Normativa nº 465/2021 prevê a cobertura hospitalar obrigatória para os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, que necessitem de internação hospitalar, sendo que a Súmula Normativa n.º 11 da ANS refere-se aos procedimentos buco-maxilares como especialidade reconhecida pelos Conselhos Federais de Medicina e de Odontologia como de interesse comum entre as duas atividades profissionais.

Quanto ao argumento de equilíbrio econômico-financeiro/atuarial, embora seja premissa relevante nos planos de autogestão (pela lógica mutualista), não pode servir como cláusula geral de não cumprimento da obrigação principal, sobretudo quando a demanda versa sobre insumos ligados ao tratamento de condição coberta e não se demonstra, concretamente, que se trate de item de finalidade estritamente estética, experimental ou dissociada do procedimento indicado. A preservação do equilíbrio atuarial deve operar como vetor de gestão e de racionalidade do sistema, e não como justificativa abstrata para recusar material reputado necessário ao tratamento prescrito, sob pena de subversão do sinalagma contratual.

Desse modo, ainda que se afaste a incidência do CDC, a solução de procedência parcial — no ponto relativo ao custeio dos materiais cirúrgicos — subsiste por fundamento suficiente no Código Civil e na legislação especial (Lei nº 9.656/1998), à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da tutela constitucional do direito à saúde. Mantém-se, por consequência, a condenação tal como fixada, por revelar-se injustificada a negativa de cobertura dos insumos indispensáveis ao procedimento indicado.

III - CONCLUSÃO

Isso posto, VOTO NO SENTIDO DE NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se a sentença em seus termos, com adequação da fundamentação para afastar a incidência do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão (STJ, Súmula 608), preservando-se, contudo, a condenação com base na Lei nº 9.656/1998 e no Código Civil (CC, arts. 421, 422 e 423), à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Em observância ao disposto no art. 85, §§ 2º e 11, do CPC, arbitro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante em 11% (onze por cento) sobre o valor da condenação.

Salvador/BA, 6 de janeiro de 2026.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator