PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA

Apelação Cível. Planserv. Sentença que julgou procedente ação ordinária para determinar que o Estado da Bahia promova a autorização e custeio de tratamento com antiangiogênico EYLIA pelo PLANSERV em favor da autora portadora de edema macular diabético, além de condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. A questão em discussão consiste em saber se (i) a recusa do PLANSERV em custear tratamento médico prescrito configura conduta ilícita e (ii) se tal conduta enseja reparação por danos morais. Embora o PLANSERV não se submeta integralmente ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, incidem os princípios basilares dos vínculos contratuais, notadamente a boa-fé objetiva e a função social do contrato. A recusa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, sem fundamentação técnica adequada, afronta o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa da beneficiária. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde pode configurar dano moral quando presentes circunstâncias que ultrapassem o mero inadimplemento contratual, especialmente quando há risco à integridade física do segurado. O valor indenizatório fixado em R$ 15.000,00 mostra-se adequado e proporcional, considerando a gravidade da situação e o risco de perda irreversível da visão.
Sentença mantida. Apelação Improvida.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 15 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto pelo ESTADO DA BAHIA em face de sentença (ID. 80479978) proferida no Juízo da 8ª Vara da Fazenda Pública de Salvador da Comarca de Salvador, no sentido de julgar procedente a demanda para determinar que o Estado da Bahia promova a autorização e custeio das despesas médicas e hospitalares relativas às aplicações de antiangiogênico EYLIA, pelo PLANSERV, em favor da autora, além de condenar o demandado ao pagamento de danos morais arbitrados em R$ 15.000,00.

Em suas razões recursais (ID. 80479981), o apelante defende a necessidade de reforma da sentença vergastada para que seja julgado improcedente o pedido de danos morais, argumentando que o PLANSERV atuou em conformidade com a legislação de regência do plano, não havendo qualquer conduta ilícita a ensejar responsabilidade civil.
O apelante sustenta a inexistência de relação obrigacional contratual entre o apelado e o PLANSERV, argumentando que a relação jurídica travada entre o Estado e o servidor é de natureza estatutária/institucional, regida pelo regime previdenciário específico do servidor público estadual. Defende que a assistência à saúde pauta-se pelos princípios da legalidade, da preservação da vida humana, da economicidade e da supremacia do interesse público, sendo necessária a adoção de mecanismos de controle para garantir a gestão equilibrada dos recursos financeiros do Sistema PLANSERV.

Alega que o PLANSERV possui cobertura assistencial para tratamento intraocular com antiangiogênico (Lucentis e Eylia), disponível em prestadores credenciados conforme protocolo clínico que estabelece indicações específicas para cobertura (DMRI - Doença Macular Relacionada à Idade/Código 850700 OVR – Oclusão de Veia Retiniana). Argumenta que, apesar da patologia da beneficiária não atender às diretrizes do PLANSERV para autorização, foi dada autorização para realização do tratamento, excepcionalmente, a fim de preservar sua visão, considerando que é portadora de olho único.

Sustenta a inexistência de dano moral, argumentando que o PLANSERV apenas cumpriu o determinado em sua legislação de regência, aplicando-se o princípio do estrito cumprimento do dever legal que elide a responsabilidade civil. Defende que não há elementos necessários para responsabilização do Estado (conduta lesiva, nexo de causalidade e dano efetivo), pois a atuação foi dentro da legalidade, não havendo conduta lesiva ou ilegal por parte do PLANSERV.

Argumenta que o recorrido não provou ter sofrido qualquer dano, fazendo apenas alegação genérica e sem fundamentos, sustentando que o dano moral consiste em violação a direitos da personalidade ou à dignidade da pessoa humana, situações que não ocorreram no caso. Cita jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a mera negativa de cobertura de procedimento por plano de saúde não gera necessariamente dano moral, não sendo presumido (in re ipsa), devendo-se verificar se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual.

O apelante sustenta haver confusão entre o SUS e o PLANSERV na fundamentação da sentença, esclarecendo que o PLANSERV é um plano de saúde regido pela Lei Estadual n. 9.528/2005 e pelo Decreto Estadual n. 9.528/2005, que fixam as regras e coberturas assistenciais. Argumenta que não se pode confundir a assistência à saúde do PLANSERV, prestada a seus beneficiários e custeada pelo FUNSERV, com a assistência à saúde genérica que deve ser prestada pelo Estado nos limites das políticas públicas e do princípio da reserva do possível.

Defende que o PLANSERV encontra seu fundamento constitucional no art. 50 e seguintes da Constituição Estadual, na seção VIII sobre previdência e assistência social dos servidores públicos, e não no art. 196 da Constituição Federal sobre o Sistema Único de Saúde. Sustenta que a cobertura é vinculada e limitada ao disposto na lei e decreto de regência, sendo custeada através do FUNSERV formado por contribuições dos beneficiários e quantum legalmente fixado fornecido pelo Poder Executivo Estadual.

Quanto à correção monetária, argumenta que nas indenizações decorrentes de danos morais, a correção monetária deve incidir a partir da prolação da decisão de arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ, e não desde o evento danoso.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso nos seguintes termos: "Por todas as razões acima, requer o Apelante provimento total ao presente recurso para reformar a decisão atacada, nos capítulos impugnados, vez que no presente caso não estão caracterizados os elementos ensejadores da responsabilização civil do Estado; condenando a parte Autora ao pagamento de honorários advocatícios, em razão da sucumbência parcial."

A parte recorrida manifestou-se em ID n. 80479985.

Desta feita, com fulcro no art. 931 do CPC/2015, restituo os autos, com o presente relatório, à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento; oportunidade na qual será facultada às partes a sustentação oral, na forma prevista no art. 937, do CPC/2015.

Salvador, 22 de agosto de 2025.

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de apelação interposta pelo Estado da Bahia em face de sentença que julgou procedente a ação ordinária, determinando o custeio de tratamento médico pelo PLANSERV e condenando o ente público ao pagamento de indenização por danos morais.

Na origem, a autora Maria Julia de Jesus Silva ingressou com ação ordinária postulando a condenação do Estado da Bahia ao custeio de tratamento com antiangiogênico (EYLIA 40mg) para edema macular diabético no olho direito, além de realização de Tomografia de Coerência Óptica Binocular e indenização por danos morais, sob alegação de que o PLANSERV recusou-se indevidamente a custear a terapia prescrita pela médica assistente, colocando em risco a sua visão.

O Juízo a quo acolheu integralmente a pretensão sob fundamento de que a recusa do PLANSERV foi ilícita, uma vez que caberia ao médico assistente, e não ao plano de saúde, definir a terapia adequada para a paciente, configurando violação aos princípios da boa-fé contratual e da dignidade humana, além de caracterizar dano moral in re ipsa.
Irresignado, o Estado da Bahia interpôs o presente recurso pugnando a reforma da sentença com base em argumentos de inexistência de relação contratual entre a autora e o PLANSERV, ausência de conduta ilícita e inexistência de dano moral indenizável.

Nesse contexto, cumpre analisar (i) se houve conduta ilícita por parte do PLANSERV na recusa de cobertura do tratamento prescrito; (ii) se tal conduta configura dano moral indenizável; e (iii) se a correção monetária foi adequadamente fixada.

O primeiro ponto controvertido diz respeito à alegada ilicitude da recusa de cobertura pelo PLANSERV para o tratamento prescrito à autora.
Conforme se extrai dos autos, a autora é portadora de edema macular diabético no olho direito e necessitava de tratamento com antiangiogênico (EYLIA 40mg), conforme prescrição médica que atestou a necessidade do procedimento "a fim de evitar perda visual irreversível".
O PLANSERV, por sua vez, recusou a cobertura sob alegação de que "a quantidade solicitada está acima do estabelecido e limitado pela operadora" e que sua cobertura é excluída quando utilizado como tratamento para retinopatia diabética.

Ocorre que, embora o PLANSERV seja regido por legislação específica e não se submeta integralmente ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, isso não afasta a incidência dos princípios basilares dos vínculos contratuais, notadamente a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a proteção da dignidade humana.

A conduta do PLANSERV de estabelecer limitações unilaterais ao tratamento prescrito pelo médico assistente afronta o princípio da boa-fé objetiva, uma vez que contraria a legítima expectativa da beneficiária de receber a assistência médica necessária à preservação de sua saúde.
Ademais, a alegação de que o protocolo clínico do PLANSERV não contempla a patologia específica da autora não pode prevalecer sobre a prescrição médica fundamentada, especialmente considerando que a própria defesa admite que "foi dada autorização para realização do tratamento, excepcionalmente, a fim de preservar sua visão, já que é portadora de olho único".

Quanto ao segundo ponto controvertido, relativo à configuração de dano moral, entendo que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça evoluiu para reconhecer que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde pode, sim, configurar dano moral, quando presentes circunstâncias específicas que ultrapassem o mero inadimplemento contratual.
No caso concreto, a recusa do PLANSERV expôs a autora a risco de perda irreversível da visão, conforme atestado médico, gerando angústia e sofrimento que transcendem o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual.

A jurisprudência do STJ tem reconhecido que "a recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença" (AgInt no REsp 1614203/RJ).

O valor arbitrado pelo Juízo a quo em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) mostra-se adequado e proporcional, considerando a gravidade da situação (risco de perda da visão), a condição socioeconômica das partes e a necessidade de desestimular condutas similares.

Quanto à correção monetária, a sentença determinou sua incidência com base no IPCA-E, em consonância com o entendimento do STJ (REsp 1.492.221/PR). Contudo, nos termos da Súmula 362 do STJ, a correção monetária em danos morais deve incidir a partir da data do arbitramento, e não desde a data do fato, devendo ser mantida a sistemática adotada pela sentença.

Diante do exposto, nega-se provimento à presente Apelação Cível; mantendo-se a sentença recorrida.

Sala das sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025.

PRESIDENTE

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

RELATOR

PROCURADOR DE JUSTIÇA