PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A2

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO OFF LABEL. EXCEPCIONALIDADE CONFIGURADA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS. MANUTENÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame: Trata-se de agravo de instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Letermovir (Privymtra), na dose prescrita.

II. Questão em discussão: A controvérsia recursal cinge-se à obrigatoriedade de fornecimento, por plano de saúde, de medicamento que não consta no rol da ANS, tampouco atende às Diretrizes de Utilização, sendo considerado de uso off label, mas prescrito pelo médico assistente como essencial à continuidade do tratamento da paciente.

III. Razões de decidir: Comprovados o diagnóstico grave e a necessidade do uso do medicamento por relatório médico e exames anexados aos autos. Ainda que o rol da ANS seja, em regra, taxativo, admite-se excepcionalmente a cobertura de tratamentos fora do rol quando preenchidos os requisitos estabelecidos pelo STJ: inexistência de substituto terapêutico, eficácia comprovada e recomendação por órgãos técnicos. A negativa de cobertura pode comprometer gravemente a saúde e a vida da paciente, havendo perigo de dano.

IV. Dispositivo e tese: Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "O plano de saúde pode ser compelido a custear medicamento não constante do rol da ANS. O direito à saúde prevalece diante de negativa de cobertura baseada exclusivamente em critérios administrativos do rol da ANS."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8005164-18.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante a BRADESCO SAÚDE S/A e como agravada THEODULO LOLA CARVALHO. 

ACORDAM os Desembargadores, integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO A ESTE AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do relator. 

Presidente 

Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos 

Relator 

Procurador(a) de Justiça 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 28 de Abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A2

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por BRADESCO SAÚDE S/A em face de DECISÃO INTERLOCUTÓRIA (ID. 480722171) proferida no Juízo da 1ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador, no sentido de deferir parcialmente a medida liminar pleiteada, nos seguintes termos:

“Diante do exposto, com base no art. 300 do CPC e nos dispositivos acima mencionados, DEFIRO a TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré, Bradesco Saúde S/A, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, forneça ao Autor o medicamento Letermovir (Privymtra), na dose de 240 mg/dia, podendo ser ajustada para 480 mg/dia, conforme prescrição médica, pelo prazo mínimo de 180 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 em caso de descumprimento.” 

Em suas razões recursais, a agravante argumenta que não se encontram presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, na medida em que o medicamento requerido (Letermovir/Privymtra) não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, tampouco atende às Diretrizes de Utilização (DUT), sendo classificado como uso off label, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Alega que o fornecimento do fármaco foi autorizado por dois períodos distintos, limitados a 100 dias conforme a bula aprovada pela ANVISA, e que eventual recusa posterior se deu unicamente pela extrapolação do prazo estabelecido, caracterizando tratamento off label.

Pondera que, nos termos da jurisprudência do STJ, o rol da ANS é taxativo, com exceções condicionadas à inexistência de tratamento substituto, à comprovação científica da eficácia e à recomendação por órgãos técnicos nacionais ou internacionais, requisitos que não estariam preenchidos no caso dos autos.

Invoca o art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, para reforçar a ausência de obrigatoriedade de cobertura, afirmando que não foi apresentado qualquer documento técnico que comprove a eficácia do tratamento solicitado.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso para o fim de revogar integralmente a decisão agravada.

Houve reserva de apreciação do efeito suspensivo para momento posterior na decisão de id.76970813.

Devidamente intimada, a agravada apresentou contrarrazões ao recurso, conforme id.78551964.

É o que cabia relatar.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 28 de março de 2025.

 Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A2

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço deste agravo de instrumento. 

Passa-se a análise do mérito recursal, o qual, tem por objetivo sustar os efeitos da decisão agravada, no sentido de desobrigar a ora Recorrente a custear o tratamento de saúde da parte autora.

É de se rejeitar a alegação de ausência dos requisitos autorizadores da tutela antecipada concedida à Agravada, uma vez que essa demonstrou nos autos a verossimilhança de suas alegações, bem como o perigo da demora (risco à saúde e à vida pela falta de cobertura do plano).   

Os relatórios e laudos de exames comprovam o diagnóstico de leucemia mieloide aguda de alto risco, bem como a realização de transplante de medula óssea com a consequente necessidade de uso do medicamento para tratamento de doença residual (id.480712198 e seguintes dos autos de origem).

O diagnóstico em referência, sem dúvidas requer tratamento contínuo por implicar risco à vida e saúde da paciente, considerando que a demora no tratamento pode acarretar o retorno, a progressão da doença e até óbito.

A negativa da operadora se deu sob a alegação de que o uso do medicamento para o caso específico do paciente não preenche os requisitos da Diretriz de Utilização do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, argumento que nesse momento processual não pode ser acolhido.

Embora o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) seja, em regra, taxativo, são admitidas flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela Segunda Seção do Colendo STJ nos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, sob a relatoria do eminente Ministro Luis Felipe Salomão, j. 8/6/22, DJe 3/8/22, que adotou os seguintes parâmetros:

“[...] 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Foi ainda promulgada a Lei nº 14.454/22, que incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, nos seguintes termos:

Art. 10, § 12, Lei nº 9.656/98. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

Art. 10, § 13, Lei nº 9.656/98. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Ante a gravidade da doença e considerando que o relatório médico atestou a pertinência do uso do medicamento, não se pode ao menos nesse momento processual, ao argumento de inexistência de cobertura contratual, desconsiderar que há evidente perigo de dano por se tratar de paciente que necessita do tratamento.

Por óbvio, a negativa tem o condão de impossibilitar a continuidade do tratamento de patologia grave, sendo notório o perigo de dano. 

Não é demais destacar que os medicamentos prescritos pelo médico da parte autora são destinados a tratamento quimioterápico, daí se qualificarem como medicamentos antineoplásicos, cuja cobertura pelas operadoras de planos de saúde e seguro-saúde é impositiva, ainda quando em uso domiciliar, à vista do que dispõe o art. 10, VI, c.c. o art. 12, I, c, e II, g, ambos da Lei nº. 9.656/98, sendo infundada a alegação de que o tratamento seria eletivo ou off label, cabendo ao profissional médico a escolha do melhor tratamento e medicamento a ser seguido para alcançar a cura.

Por versar essa demanda sobre o direito de acesso à saúde, medida que se impõe é a análise no que compete ao grau recursal, garantindo a sua prevalência, posto tratar-se de um direito fundamental e imanente a preservação da dignidade da pessoa humana, o que é ainda mais forte em se tratando de pessoa portadora de câncer.

Conclui-se pelo acerto da decisão objurgada, salientando-se que não há risco de irreversibilidade, eis que o agravante dispõe de diversos meios de cobranças para reaver o valor do tratamento e de outras utilizações de cobertura, acaso a demanda seja posteriormente julgada improcedente.  

No presente caso, observa-se que o usuário está em tratamento de saúde, haja vista ter sido diagnosticada com leucemia aguda, merecendo maior cautela na averiguação da negativa de cobertura ocorrida, a ensejar a manutenção da liminar deferida, até que melhor se analise a matéria de fundo.

Isto posto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se a decisão recorrida em todos os seus termos, por seus próprios fundamentos. 

Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos 

Relator