PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

RECURSO DE APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM CÉLULAS-TRONCO. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM. PROVIMENTO PARCIAL RECURSO, unicamente para reduzir o valor da indenização arbitrada, de R$ 15.000,00 (quinze) mil reais, para R$ 10.000,00 (dez) mil reais.

I. Caso em exame

Trata-se de recurso de apelação interposto por plano de saúde contra sentença que o condenou a custear tratamento com células-tronco para artropatia degenerativa grave em ambos os joelhos da autora, paciente idosa de 74 anos, com mobilidade severamente reduzida e refratária a tratamentos convencionais, além de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. O recurso busca afastar a condenação sob a alegação de cerceamento de defesa, taxatividade do rol da ANS e ausência de dano moral ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o indeferimento da prova pericial constitui cerceamento de defesa; e (ii) verificar a abusividade da negativa de cobertura do tratamento com células-tronco e seus materiais, bem como a configuração e o valor do dano moral.

III. Razões de decidir

3. O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa, pois o magistrado, na condição de destinatário da prova, pode dispensá-la quando houver elementos suficientes para formar seu convencimento, conforme o art. 370 do CPC. No presente caso, laudos e relatórios médicos detalhados já comprovam a necessidade do tratamento. Precedente do STJ (AgInt no AgInt no AREsp: 661203 ES 2015/0028065-9, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 24/04/2023, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/04/2023) corrobora este entendimento.

4. A negativa de cobertura é abusiva, uma vez que a Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, desde que observados os critérios do art. 10, §12, da Lei nº 9.656/98, como prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol e respaldo científico. Tais requisitos foram demonstrados nos autos. Precedente do TJ-SP (Apelação Cível: 10007985520248260081 Adamantina, Relator: João Battaus Neto, Data de Julgamento: 24/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma II (Direito Privado 1), Data de Publicação: 24/09/2024) reforça a abusividade da recusa.

5. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde configura dano moral in re ipsa, por gerar aflição e sofrimento ao segurado.

6. O valor da indenização por danos morais deve ser reduzido de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00, a fim de adequar-se aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e aos precedentes desta Corte e do TJ-SP (Apelação Cível: 10065128620228260009 São Paulo, Relator: Maria do Carmo Honório, Data de Julgamento: 24/10/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/10/2024).

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

"1. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, diante de elementos probatórios suficientes nos autos, indefere a produção de prova pericial.

2. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento não constante do rol da ANS, desde que cumpridos os requisitos da Lei nº 14.454/2022.

3. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde essencial gera dano moral in re ipsa.

4. A quantificação da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8011491-96.2023.8.05.0113, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada HILDA NUNES DA SILVA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER, REJEITAR A PRELIMINAR ARGUIDA E DESPROVER o recurso manejado, nos termos do voto do relator.  

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 12 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidentes de Trabalho de Itabuna/BA, que, nos autos da ação movida por HILDA NUNES DA SILVA, julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial, o que faço, inclusive, para confirmar a tutela de urgência concedida, para DETERMINAR que a parte ré autorize, mediante fornecimento ou custeio (de forma direta, sem custos ao consumidor ou respeitados os limites contratuais de eventual coparticipação), com o(s) tratamento(s)/procedimento(s), nos moldes da prescrição médica, disponibilizando-as integralmente durante o período necessário, bem como para CONDENAR a parte ré a suportar indenização, à título de danos morais, que arbitro em R$15.000,00 (quinze mil reais), em favor da parte autora, RESOLVENDO O MÉRITO do presente processo, nos moldes do art. 487, inciso I, do CPC”.

A apelante sustenta, preliminarmente, o cerceamento de defesa, sob a alegação de que o Juízo a quo deixou de apreciar o requerimento de produção de prova pericial médica formulado na contestação, julgando antecipadamente a lide sem a devida instrução probatória.

No mérito, a apelante defende a validade do laudo desempatador da junta médica realizada nos termos da RN 424/2017 da ANS para fins de cobertura contratual, bem como a inexistência de cobertura para materiais customizados. Salienta que a prescrição médica precisa ter limites e que a negativa foi fundamentada.

Argumenta que a inobservância das cláusulas contratuais e do conceito de massa segurada gera impacto em toda a coletividade.

Por fim, a apelante sustenta a inexistência de ato ilícito que enseje a condenação por danos morais, alegando que não foram demonstrados os requisitos para configurar o dever de indenizar. Subsidiariamente, caso seja mantida a condenação, pugna pela minoração do quantum indenizatório para R$ 1.000,00 (mil reais), por entender que o valor arbitrado de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) é desproporcional.

Requer o provimento do recurso para reformar a sentença em sua integralidade.

É o relatório.

Solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Cássio José Barbosa Miranda

Relator

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PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, cabe afastar a preambular por cerceamento de defesa em decorrência da não realização de perícia que visava a alegada comprovação da desnecessidade dos materiais pleiteados.

A esse respeito, tem-se que a decisão que indeferiu a produção de prova pericial, id. 83460130, insere-se no âmbito da discricionariedade do Juízo, nos termos do art. 370 do Código de Processo Civil, competindo ao magistrado avaliar a suficiência do conjunto probatório já constante dos autos.

No caso em apreço, verifica-se a existência de laudos, relatórios médicos e demais documentos que descrevem de forma detalhada a condição clínica da parte autora, demonstrando o caráter essencial do tratamento prescrito, bem como a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes (ids. 83459778 e 83459783).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça confirma esse entendimento, ao reconhecer a legitimidade do indeferimento da prova pericial quando o acervo probatório existente é suficiente para a formação do convencimento do julgador.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA E DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA. SÚMULA N. 7/STJ . 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o julgador, destinatário final da prova, pode, de maneira fundamentada, indeferir a realização de provas e diligências protelatórias, desnecessárias ou impertinentes. 2. Alterar a conclusão do acórdão do Tribunal a quo acerca da análise das provas e da ausência de cerceamento de defesa demandaria reexame do acervo fáticoprobatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial, ante a incidência da Súmula n .7 do STJ.Precedentes. 3. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firmado no sentido de que não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova, mediante a existência nos autos de elementos suficientes para a formação de seu convencimento . Precedentes. Agravo interno provido.(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 661203 ES 2015/0028065-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 24/04/2023, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/04/2023) (destacou-se)

Assim, não se constatada a ocorrência de nulidade processual, tampouco violação aos princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa, uma vez que o indeferimento da prova pericial foi suprido pelos elementos técnicos já constantes dos autos, afastando-se, portanto, a alegação de cerceamento de defesa.

No mérito, a apelante sustenta que a negativa de cobertura foi amparada em parecer técnico emitido por junta médica constituída nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS (id. 83459780), a qual teria concluído pela desnecessidade dos materiais solicitados. Alega, ainda, que sua conduta encontra respaldo na taxatividade do rol de procedimentos da ANS.

Entretanto, cumpre destacar que, embora os pareceres de juntas médicas possam possuir valor indicativo, eles não prevalecem automaticamente sobre a prescrição fundamentada do médico assistente que acompanha diretamente o caso concreto. O parecer da junta, de natureza estritamente administrativa, não tem o condão de limitar a atuação jurisdicional, tampouco se sobrepõe à autonomia técnica do profissional responsável pelo tratamento do paciente.

No caso dos autos, o procedimento regenerativo com uso de células-tronco, orçado em mais de R$ 117 mil, está embasado em diagnóstico preciso e detalhado (id. 83459791) acerca de artropatia degenerativa grave em ambos os joelhos da autora — paciente idosa de 74 anos, com mobilidade severamente reduzida e refratária a tratamentos convencionais. Conforme atestado em prescrição médica constante dos autos, trata-se da única medida terapêutica capaz de proporcionar melhora funcional, alívio da dor e preservação da dignidade mínima da vida da paciente.

Dentre os materiais indispensáveis ao procedimento, incluem-se: quatro unidades do Kit Cânula Safeblock Plus, no valor de R$ 70.000,00; uma unidade do Kit de Aspiração de Células-Tronco Marrow ST, orçada em R$ 33.350,00; e quatro unidades de ácido hialurônico Synoz 2ml, totalizando R$ 14.000,00. O elevado custo desses insumos inviabiliza sua aquisição pela paciente com recursos próprios, o que reforça a essencialidade da cobertura requerida.

Ademais, a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração significativa na interpretação do rol de procedimentos da ANS, conferindo-lhe caráter exemplificativo, desde que observados os critérios cumulativos estabelecidos no art. 10, §12, da Lei nº 9.656/98. Dentre tais requisitos, destacam-se: a existência de prescrição médica devidamente fundamentada, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol e o respaldo científico da técnica indicada — elementos que se encontram plenamente demonstrados nos autos.

Nesse contexto, revela-se abusiva a negativa de cobertura, nos termos do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, por impor à consumidora uma desvantagem manifestamente excessiva, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.

A esse respeito:

APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – Condropatia patelofemoral e condropatia femorotibial medial no joelho esquerdo – Ressonância magnética - Tratamento indicado pelo ortopedista é a viscossuplementação com Biovisc (Ácido Hialurônico). CERCEAMENTO DE DEFESA - Não configurado - Prova documental suficiente para o julgamento da causa - Inexiste necessidade de produção de outras provas. NEGATIVA DE COBERTURA POR TRATAMENTO 'OFF LABEL' – Abusividade - A recusa do plano de saúde em custear tratamento "off label" registrado na ANVISA é abusiva - Inteligência da Súmula 102 do TJSP. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS – Caráter não taxativo - Súmulas nº 96 e nº 102 do TJSP, a negativa de cobertura é abusiva – Lei nº 14 .454/2022 passou a admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS – Circunstâncias que autorizam o reconhecimento da eficácia do tratamento. RECURSO DA RÉ PROVIDO EM PARTE, apenas para ajustar os honorários advocatícios.(TJ-SP - Apelação Cível: 10007985520248260081 Adamantina, Relator.: João Battaus Neto, Data de Julgamento: 24/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma II (Direito Privado 1), Data de Publicação: 24/09/2024) (destacou-se)

Quanto ao dano moral, a negativa de cobertura de procedimento prescrito como imprescindível à preservação da integridade física da autora, sem comprovação de existência de alternativa terapêutica eficaz, configura inadimplemento do dever contratual de assistência, agravado pela condição de hipervulnerabilidade da paciente.

Nessa hipótese, o dano moral é presumido (in re ipsa), decorrendo da própria recusa indevida à cobertura, sendo desnecessária a demonstração de prejuízo específico. Isso porque a conduta da operadora acarreta aflição, insegurança e sofrimento ao segurado, sobretudo quando há risco à saúde ou à vida.

O valor arbitrado, contudo, de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) refoge aos parâmetros de razoabilidade, sendo razoável a redução do valor para R$ 10.000,00.

A esse respeito:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ERRO MÉDICO. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DO HOSPITAL . REJEIÇÃO. FRATURA EXPOSTA NO 2º DEDO DA MÃO ESQUERDA. FALHA DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. NEGLIGÊNCIA DO MÉDICO NO ATENDIMENTO PRESTADO NO HOSPITAL-APELANTE . QUADRO QUE RECOMENDAVA MELHOR INVESTIGAÇÃO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR . REDUÇÃO. INVIABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. 1 . O hospital que integra a cadeia de fornecimento relativa aos serviços prestados pelo médico que realizou o atendimento impugnado é parte legítima para responder aos termos da ação indenizatória. 2. Demonstrado que houve negligência do médico durante atendimento prestado nas dependências do hospital-apelante, é de rigor a manutenção da condenação deste ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos pelo paciente. 3 . O valor fixado a título de indenização por danos morais, que observa aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade (R$ 10.000,00), deve ser mantido.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10065128620228260009 São Paulo, Relator.: Maria do Carmo Honório, Data de Julgamento: 24/10/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/10/2024)

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER, REJEITAR A PRELIMINAR ARGUIDA e PROVER PARCIALMENTE o recurso manejado, unicamente para reduzir o valor da indenização arbitrada, de R$ 15.000,00 (quinze) mil reais, para R$ 10.000,00 (dez) mil reais.

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Cássio Miranda

Relator

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