PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM ESTADO GRAVE (SARA). INDICAÇÃO DE ECMO E TRANSFERÊNCIA EM UTI AÉREA. NEGATIVA DE COBERTURA. FALECIMENTO DA BENEFICIÁRIA. EXTINÇÃO DOS PEDIDOS PERSONALÍSSIMOS E REVOGAÇÃO DA TUTELA A PARTIR DO ÓBITO. MANUTENÇÃO. RELACÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO ESSENCIAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPESAS MÉDICAS SUPORTADAS PELO AUTOR. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. SUCUMBÊNCIA EXCLUSIVA DA OPERADORA. HONORÁRIOS MAJORADOS. APELAÇÃO DA PARTE RÉ CONHECIDA E NÃO PROVIDA. APELAÇÃO DO AUTOR CONHECIDA E  PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8007136-70.2025.8.05.0146, em que figuram como apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e outros (2) e como apelada PAULO CEZAR SOARES DE OLIVEIRA e outros (2).

ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por CONHECER DOS RECURSOS PARA NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA PARTE RÉ E DAR PROVIMENTO AO APELO DA PARTE AUTORA, nos termos do voto da relatora. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Recursos simultâneos Por Unanimidade

Salvador, 4 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e  por PAULO CEZAR SOARES DE OLIVEIRA (e litisconsorte JUSSARA DE SOUZA OLIVEIRA), contra sentença proferida pelo MM Juízo da 3ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Juazeiro/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada em face da operadora de plano de saúde ré.

Consta dos autos que a autora Jussara de Souza Oliveira, beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial administrado pela demandada, foi internada em 05/05/2025 no Hospital Memorial, em Petrolina/PE, em razão de grave quadro respiratório, evoluindo para Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) secundária à infecção por Influenza A, com hipoxemia refratária e dependência de ventilação mecânica invasiva.

Diante do risco iminente de óbito, o corpo clínico indicou a necessidade urgente de suporte de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) veno-venosa e de transferência da paciente, em UTI aérea especializada, para o Real Hospital Português, em Recife/PE, centro de referência habilitado ao procedimento. 

A operadora de saúde, contudo, negou a cobertura do tratamento e da transferência aérea, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e de exclusão do procedimento do rol de coberturas obrigatórias da ANS, o que ensejou o ajuizamento da presente demanda, com pedido de tutela de urgência para compelir a ré a custear integralmente o tratamento indicado ou, ao menos, a reembolsar as despesas realizadas em caráter emergencial, além de indenização por danos morais.

Proferida sentença, o Juízo de origem assim decidiu: 

"Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO:

a) EXTINGO o processo, sem resolução do mérito, em relação à autora JUSSARA DE SOUZA OLIVEIRA, nos termos do art. 485, inciso IX, do Código de Processo Civil, pela superveniente perda do objeto quanto aos pedidos de natureza personalíssima a ela inerentes, diante de seu falecimento em 28 de maio de 2025. Consequentemente, REVOGO a tutela de urgência antecipada deferida em 22 de maio de 2025 (ID 501807168), a partir da data do óbito da autora JUSSARA DE SOUZA OLIVEIRA, por superveniente perda de seu objeto.

b) JULGO IMPROCEDENTE o pedido de reembolso dos danos materiais, formulado pelo autor PAULO CEZAR SOARES DE OLIVEIRA, nos termos da fundamentação, em razão de o pagamento ter sido realizado em período concomitante ao da concessão da liminar que determinava o custeio direto da ré, não havendo comprovação de recusa da operadora em assumir a despesa nos moldes da ordem judicial e no prazo assinalado para tal providência.

c) JULGO PROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, formulado pelo autor PAULO CEZAR SOARES DE OLIVEIRA, para condenar a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ao pagamento da quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Sobre este valor, deverão incidir juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a data da citação, e correção monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) a partir da data da prolação desta sentença.

Considerando a sucumbência recíproca, mas não equivalente, condeno as partes ao pagamento das custas processuais, à proporção de 30% (trinta por cento) para o autor PAULO CEZAR SOARES DE OLIVEIRA e 70% (setenta por cento) para a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

Condeno as partes, ainda, ao pagamento de honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (para a parte ré), e em 10% (dez por cento) sobre o valor do pedido de danos materiais rejeitado (para a parte autora), observando-se o proveito econômico obtido e os parâmetros do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil."

Foram opostos embargos de declaração por ambas as partes, tendo o Juízo a quo sanado pontuais omissões e ajustado critérios de atualização do título judicial, mantendo, contudo, o núcleo da condenação. 

DO APELO DA PARTE RÉ

Irresignada, a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpõe apelação sustentando, em síntese, que não está obrigada a custear tratamento ECMO e UTI aérea por ausência de previsão contratual e por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS.

Alega que  teria havido ampliação indevida da cobertura pactuada, com violação ao equilíbrio atuarial do contrato.

Argumenta que a sentença teria incorrido em error in judicando ao reconhecer dano moral, devendo a indenização ser afastada ou, subsidiariamente, reduzida a patamar módico.

Menciona que a condenação em reembolso de despesas materiais seria indevida ou, ao menos, limitada à tabela de reembolso contratual.

Pleiteia, ao final, a reforma integral ou parcial da sentença, com a consequente redistribuição da sucumbência.

DO APELO DA PARTE AUTORA

Por sua vez, o autor PAULO CEZAR SOARES DE OLIVEIRA também interpõe apelação, aduzindo, em síntese, que a negativa de cobertura foi manifestamente abusiva, em situação de extrema urgência e risco de morte, o que justifica a condenação da operadora ao reembolso integral de todas as despesas médicas e hospitalares comprovadas, notadamente aquelas relativas à contratação do serviço de ECMO e de UTI aérea particular.

Aduz que a limitação imposta na sentença quanto ao reembolso dos danos materiais viola o princípio da reparação integral e enseja enriquecimento ilícito da ré.

Pontua que não há falar em sucumbência recíproca, porquanto os pedidos principais foram substancialmente acolhidos. 

Requer, ao final, o provimento do recurso para julgar totalmente procedentes os pedidos iniciais, com condenação da ré ao reembolso integral das despesas e afastamento da sucumbência do autor.

Apresentadas contrarrazões por ambas as partes.

Relatório elaborado restitui os presentes autos à Secretaria da Terceira Câmara Cível, nos termos do art. 931 do CPC, para inclusão em pauta de julgamento.

Salvador/BA,(data e assinatura digital)

 Desa. Marielza Brandão Franco 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos de apelação.

Preparo recolhido pela operadora de saúde.

A controvérsia recursal cinge-se à análise da abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura ao tratamento por ECMO e à transferência em UTI aérea em situação de urgência; da extensão do dever de ressarcimento das despesas médicas suportadas pelo autor; e da distribuição dos ônus sucumbenciais, considerando que os pedidos de natureza personalíssima ligados à autora JUSSARA DE SOUZA OLIVEIRA foram extintos, sem resolução de mérito, em razão de seu falecimento, com consequente revogação da tutela de urgência a partir da data do óbito.

Inicialmente, cumpre observar que a relação existente entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor às avenças firmadas entre a operadora de plano de saúde e os beneficiários, sem prejuízo das normas específicas da Lei nº 9.656/1998 e do Código Civil. A operadora, na qualidade de fornecedora de serviços, submete-se aos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da função social do contrato, em contexto de manifesta vulnerabilidade do consumidor.

Registre-se, desde logo, que o Juízo de origem extinguiu o processo, sem resolução de mérito, em relação à autora JUSSARA DE SOUZA OLIVEIRA, com base no art. 485, IX, do CPC, em razão da superveniente perda de objeto dos pedidos de natureza personalíssima, diante de seu falecimento em 28/05/2025, revogando, ainda, a tutela de urgência antecipada deferida em 22/05/2025, a partir da data do óbito. 

Da análise dos autos, verifica-se que os elementos demonstram que a paciente, JUSSARA DE SOUZA OLIVEIRA, se encontrava em estado gravíssimo, com quadro de Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) e hipoxemia refratária, tendo o corpo clínico indicado, como medida indispensável à preservação da vida, o suporte por ECMO e a transferência em UTI aérea especializada para centro de referência (ID 92145814 e ID 92145801). Não obstante, a operadora recusou a cobertura, sob alegação de ausência de previsão contratual e de exclusão do procedimento do rol da ANS.

A negativa da operadora de saúde revela-se abusiva. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui referência mínima de cobertura, não podendo ser interpretado de forma a excluir tratamento essencial à preservação da vida quando há indicação médica expressa e inexistem alternativas terapêuticas equivalentes na rede credenciada. 

Em hipóteses como a dos autos, especialmente quando se cuida de paciente em situação de grande vulnerabilidade e com indicação expressa do tratamento por profissional habilitado, a negativa fundada exclusivamente na ausência de previsão contratual e por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS mostra-se abusiva, por afrontar o direito fundamental à saúde, a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Nesse sentido, leia-se entendimento do STJ:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA. PARALISIA CEREBRAL. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO . RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" ( REsp 2 .049.092/RS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 2. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de fisioterapia motora e terapia ocupacional, para o tratamento/manejo de paralisia cerebral, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva . 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1878912 SP 2020/0139754-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2023)

Desse modo, não se pode perder de vista que o usuário não contrata o plano de saúde para receber o “rol da ANS”, mas para ter acesso a tratamento adequado ao seu quadro clínico, segundo o melhor critério técnico de seu médico assistente. A ingerência da operadora na conduta terapêutica, substituindo-se ao médico para recusar o procedimento prescrito, extrapola os limites do poder contratual e configura prática abusiva, vedada pelo art. 51, IV e § 1º, II, do CDC.

Portanto, cláusulas limitativas, em contratos de plano de saúde, não podem esvaziar o núcleo da cobertura contratada, sob pena de violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

Ademais, ainda que os pedidos de obrigação de fazer vinculados à autora tenham perdido o objeto com o falecimento e a tutela de urgência tenha sido corretamente revogada a partir dessa data, permanece o dever da operadora de responder pelos danos decorrentes da recusa indevida, seja na esfera moral, seja na esfera patrimonial.

No tocante aos danos morais, a sentença, com acerto, reconheceu que a negativa de cobertura em contexto de risco iminente de morte ultrapassa o mero inadimplemento contratual, submetendo o núcleo familiar, em especial o cônjuge, a intensa angústia e sofrimento, configurando dano moral indenizável. 

É certo que, em situações em que há negativa indevida de cobertura de tratamento indispensável à preservação da saúde e da dignidade do beneficiário, a jurisprudência consolidou o seguinte entendimento:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. INVIABILIDADE . DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 2 . Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 3. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 4 . Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5 . Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 2452538 RJ 2023/0284942-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024)

Quanto ao montante a ser fixado a título de danos morais, sabe-se que os critérios para sua fixação tem sido objeto de debates doutrinários, causando, inclusive, divergências jurisprudenciais, visto que não há como prever fórmulas predeterminadas para situações que merecem análise individual e casuística.

Não há no ordenamento jurídico uma definição exata do valor indenizatório a ser fixado, justamente porque o abalo moral apresenta-se de maneiras e com consequências diferentes em cada caso, destarte, há que se lembrar que o objetivo da reparação visa proporcionar satisfação em medida justa, de tal sorte que, não proporcionando um enriquecimento sem causa ao ofendido, produza no causador do dano impacto suficiente, a ponto de desestimulá-lo ou dissuadi-lo a cometer igual e novo atentado. A estimação quantitativa há que ser aplicada de forma prudente para evitar desproporção entre o dano efetivamente ocorrido e o valor da indenização.

Assim, o valor fixado pelo nobre magistrado singular, no valor de R$ 30.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta, de um lado, a gravidade da conduta e a essencialidade do tratamento recusado, e, de outro, a capacidade econômica da ré e a função pedagógica da condenação, sem representar enriquecimento sem causa. Não se verifica, assim, motivo para redução do quantum indenizatório. 

Quanto aos danos materiais, verifica-se que o autor foi compelido a custear despesas relacionadas ao tratamento e à remoção da paciente (ID 92146670), diante da recusa injustificada da operadora. Ainda que a sentença tenha julgado improcedente o pedido de reembolso, sob o fundamento de que o pagamento foi realizado em momento concomitante à liminar que determinava o custeio direto pela ré, o fato é que a própria conduta anterior da operadora, a negativa de autorização, criou a situação de urgência que levou o consumidor a arcar com os custos, para não agravar ainda mais o risco de vida da paciente.

É certo que, em hipóteses de negativa indevida de cobertura, especialmente em contexto emergencial, é devido o reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas, sob pena de enriquecimento sem causa da operadora e de esvaziamento da tutela jurisdicional deferida. Não se mostra razoável limitar o ressarcimento à tabela interna da seguradora, quando foi o ilícito contratual que obrigou o consumidor a buscar, de imediato, atendimento e serviços fora do fluxo ordinário de custeio pelo plano.

Nesse sentido: 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRUGIA ROBÓTICA - CONDIÇÃO DE URGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO - PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR - REEMBOLSO - CABIMENTO - VALOR INTEGRAL DA DESPESA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA. - Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano - O reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras - Inexistindo profissionais credenciados para os tratamentos requeridos, deverá haver reembolso integral do valor pago - A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais.

(TJ-MG - AC: 50093695820228130701, Relator.: Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 10/05/2023, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2023)

Assim, a sentença deve ser parcialmente reformada para condenar a ré ao reembolso integral das despesas médicas e hospitalares comprovadas nos autos, decorrentes da negativa de cobertura, com atualização monetária e juros nos moldes já fixados.

Em decorrência da procedência dos pedidos de danos morais e materiais em favor do autor, não subsiste a sucumbência recíproca, devendo a ré arcar integralmente com as custas processuais e honorários advocatícios, majorados em sede recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, mantidos, todavia, os capítulos da sentença que extinguiram, sem resolução de mérito, os pedidos personalíssimos relativos à autora e que revogaram a tutela de urgência a partir do óbito.

Face ao exposto, voto no sentido de:

a) CONHECER e NEGAR PROVIMENTO à apelação interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, mantendo-se a sentença quanto à extinção sem resolução de mérito dos pedidos de natureza personalíssima relativos à autora JUSSARA DE SOUZA OLIVEIRA, por superveniente perda do objeto, nos termos do art. 485, IX, do CPC; e quanto à revogação da tutela de urgência antecipada deferida em 22/05/2025, a partir da data do óbito, por perda superveniente de seu objeto; assim como no que concerne ao reconhecimento da abusividade da conduta da operadora e à condenação em danos morais em favor do autor, no valor fixado em primeiro grau.

b) CONHECER e DAR PROVIMENTO à apelação interposta por PAULO CEZAR SOARES DE OLIVEIRA, para reformar parcialmente a sentença, a fim de condenar a ré ao reembolso integral das despesas médicas e hospitalares comprovadamente suportadas pelo autor em razão da negativa de cobertura, com correção monetária e juros de mora nos termos definidos na sentença e na decisão integrativa; afastar a sucumbência recíproca, condenando-se exclusivamente a ré ao pagamento da integralidade das custas processuais; e majorar os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, em razão da sucumbência recursal, na forma do art. 85, § 11, do CPC.

Mantidas, no mais, as demais disposições da sentença que não colidirem com o presente acórdão.

Salvador/BA, (data e assinatura digital)

 Desa. Marielza Brandão Franco 

Relatora