PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
II
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8064681-82.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: MARIANA AMORIM SANTOS |
| Advogado(s): POLLYANNA GUIMARAES GOMES |
| APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
I — ADMISSIBILIDADE
O recurso é tempestivo, está adequadamente fundamentado e provém de parte legitimada a recorrer. Presentes os demais requisitos de admissibilidade, conheço do apelo.
II — MÉRITO
II.1 — Do caráter reparador e funcional das cirurgias indicadas. Aplicação da tese do Tema 1.069 do STJ
A questão central deste recurso consiste em determinar se as cirurgias plásticas indicadas à apelante, paciente pós-bariátrica com perda ponderal de 33 kg devidamente documentada, possuem natureza reparadora e funcional — e não meramente estética —, de modo a impor à operadora de plano de saúde o dever de custeio.
A resposta, à luz do ordenamento jurídico vigente e da jurisprudência consolidada, é inequivocamente afirmativa.
O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1.069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023), cujo trânsito em julgado ocorreu em 22.02.2024, fixou as seguintes teses vinculantes, cuja aplicação é obrigatória a todos os processos em tramitação no território nacional por força do art. 1.039 do CPC/2015:
"(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador."
O fundamento dessa tese repousa em premissa de ordem médico-jurídica já consolidada: a obesidade mórbida é doença cuja cobertura é obrigatória nos planos de saúde por força do art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998. O tratamento cirúrgico por meio da cirurgia bariátrica implica consequências anatômicas e morfológicas — excesso de pele, ptose, lipodistrofia — que, quando causam complicações de saúde como dermatites, infecções bacterianas, candidíase de repetição e comprometimento psíquico, constituem não uma mera preocupação estética, mas uma condição patológica que reclama atenção terapêutica como continuidade do tratamento da obesidade mórbida.
No caso concreto, a prova documental é ampla e robusta. Os laudos colacionados nos autos descrevem: (i) ptose mamária acentuada com grande excedente de pele — condição que compromete a função e a estrutura anatômica da região; (ii) lipodistrofia do dorso com dermatite de repetição — patologia dermatológica documentada pelo dermatologista, que evidencia comprometimento funcional da pele; (iii) distorção da imagem corporal, depressão e ansiedade — afecções psiquiátricas e psicológicas atestadas por dois profissionais distintos, com indicação de uso de medicação. Toda a equipe médica era credenciada pela própria operadora, o que afasta qualquer alegação de parcialidade ou de indicação baseada em conveniência do segurado.
A sentença recorrida incorreu em equívoco ao assentar que os documentos não são suficientes para comprovar a natureza reparadora dos procedimentos. Ao contrário, a documentação é extensa, multidisciplinar e tecnicamente consistente. Nenhuma perícia médica foi determinada pelo juízo de origem para infirmar as conclusões da equipe assistente, de modo que o conjunto probatório pendido exclusivamente em favor da apelante.
Cabe recordar a lição do STJ no julgamento do REsp 1.757.938/DF (Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 05.02.2019, DJe 12.02.2019), anterior ao Tema 1.069 e que pavimentou o caminho para a tese repetitiva:
"Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador."
O Tribunal de Justiça da Bahia, aliás, possui orientação consolidada no mesmo sentido.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. JUNTAS MÉDICAS E MATERIAIS HOSPITALARES. DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, com os materiais necessários, e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, diante da negativa de cobertura e do sofrimento causado ao consumidor. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa diante do indeferimento da prova pericial requerida pela ré; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indicados por médico assistente e; (iii) determinar se há dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR O indeferimento da produção de prova pericial pelo juízo de primeiro grau não configura cerceamento de defesa, quando a controvérsia é resolúvel com base em prova documental suficiente e nas diretrizes legais, em conformidade com o art. 370 do CPC/2015. O juiz pode indeferir diligência probatória quando entender que ela é desnecessária, irrelevante ou protelatória, nos termos do sistema do livre convencimento motivado. Destaca-se ainda que a parte Recorrente apresentou defesa genérica quanto a necessidade de produção de prova pericial, alegando o custo do procedimento requerido, sem apontar especificamente os fundamentos para a divergência. Ademais, encerrada a etapa postulatória do processo, regularmente intimada para indica as provas que pretendia produzir a parte Recorrente quedou-se inerte. A negativa de cobertura por junta médica da operadora é considerada abusiva quando se sobrepõe à indicação do médico assistente, especialmente em casos de urgência e gravidade clínica, conforme entendimento consolidado do STJ. A ausência de elementos comprobatórios acerca da composição regular da junta médica nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS compromete a validade do parecer técnico que embasou a negativa de cobertura. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, funcionando como piso mínimo de cobertura, não podendo ser invocado para negar tratamento necessário prescrito por profissional habilitado. A negativa injustificada de cobertura gerou atraso no tratamento de pessoa idosa com quadro clínico grave, circunstância suficiente para caracterizar dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ. O valor fixado em R$ 10.000,00 a título de danos morais revela-se adequado e proporcional ao sofrimento imposto, não merecendo redução. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a parte, intimada para indicar as provas a serem produzidas, queda-se inerte e o juiz fundamenta que a controvérsia pode ser resolvida com base em provas já constantes dos autos. A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente é abusiva quando baseada em parecer de junta médica irregularmente constituída. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode limitar o acesso a tratamentos essenciais. A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral indenizável, sobretudo quando compromete a saúde e dignidade do consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 370; CDC, arts. 6º, VIII, e 14, § 1º; Lei nº 9.656/98, art. 12, II, g; RN/ANS nº 424/2017, art. 6º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 04.09.2020; TJ-SP, AI 2279217-79.2020.8.26.0000, Rel. Ana Liarte, j. 18.07.2021; TJ-MG, AC 10000221219884001, Rel. Antônio Bispo, j. 20.10.2022; TJ-BA, Apelação 80351082420228050080, Rel. Joanice Maria G. de Jesus, j. 16.07.2024; TJ-BA, APL 05639334220188050001, Rel. Lisbete M. T. A. C. Santos, j. 04.05.2021; TJ-BA, Apelação 80170589420238050150, Rel. Mário A. A. A. Junior, j. 17.06.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8026858-65.2023.8.05.0080, em que figura como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e Apelado SILVIO DE JESUS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, data constante do sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-BA - Apelação: 80268586520238050080, Relator: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/07/2025)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8122378-66.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: UILIAM FERREIRA REGIS Advogado (s): JULIANA SAMPAIO CARVALHO, TAISE NEVES BATISTA REIS, VLADIMIR OLIVEIRA DE JESUS E SILVA APELADO: BRADESCO SAÚDE S/A Advogado (s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR. NEGATIVA DE COBERTURA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. OBRIGATORIEDADE DO PROCEDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE CARÁTER ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO REQUERIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO EM R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS INVERTIDOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito como necessário por médico de confiança do paciente, caracteriza prática abusiva, especialmente quando o procedimento visa corrigir intercorrências decorrentes de cirurgia anterior. O rol da ANS não possui caráter taxativo, sendo abusiva a negativa de cobertura, com base na alegação de ausência do procedimento na referida lista, quando este é essencial para a recuperação da saúde do paciente. É cabível a inversão do ônus da prova, em favor do consumidor, em casos que envolvem negativa de cobertura por planos de saúde, dada a hipossuficiência técnica do paciente e a verossimilhança das alegações. Configura-se dano moral in re ipsa, na recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico necessário, sendo devida a indenização por danos morais. APELAÇÃO PROVIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8122378-66.2021.8.05.0001, em que figuram como apelante UILIAM FERREIRA REGIS e como apelada BRADESCO SAÚDE S/A. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, . (TJ-BA - Apelação: 81223786620218050001, Relator: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2024)
ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA BILATERAL. NEGATIVA DE COBERTURA. TEMA 1069 DO STJ. CARÁTER REPARADOR EVIDENCIADO. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA. DOCUMENTAÇÃO MÉDICA SUFICIENTE. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. 1. A documentação médica acostada aos autos é suficiente para demonstrar a necessidade da cirurgia reparadora pós-bariátrica, sendo desnecessária a realização de perícia técnica. 2. A recusa de cobertura para cirurgia reparadora pós-bariátrica, quando comprovada sua necessidade médica, configura ato ilícito passível de indenização por danos morais. 3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1069, firmou tese no sentido de que "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica". 4. Em decorrência da ausência de sucumbência autoral, determino que a parte ré arque com os honorários advocatícios, os quais fixo por apreciação equitativa e majoro para R$ 2.000,00 (dois mil reais), visto o caráter inestimável ou irrisório do proveito econômico, bem como o valor da causa, em observância, ainda, ao trabalho prestado, bem como: o lugar de realização do serviço, em Salvador, e a natureza e importância da causa, que, ante a reverberação individual, é mínima (art. 85, § 2º e § 8º do CPC). 5. Apelação conhecida e não provida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 8159509-07.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., e como Apelada ANA CRISTINA SILVA SANTOS E SANTOS . ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do relatório e voto do Relator. Sala de Sessões, de de 2025. PRESIDENTE FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO JUIZ CONVOCADO – SUBSTITUTO DO 2º GRAU RELATOR PROCURADOR DE JUSTIÇA (TJ-BA - Apelação: 81595090720238050001, Relator: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/02/2025)
Fixada, portanto, a natureza reparadora e funcional dos procedimentos indicados à apelante, não pode prosperar a negativa de cobertura oposta pela apelada.
II.2 — Da invalidade da junta médica realizada pela operadora
A apelada sustenta que a junta médica teria concluído pelo caráter estético dos procedimentos e que tal conclusão seria determinante para afastar o dever de cobertura. Não assiste razão.
O próprio Tema 1.069 do STJ expressamente estabelece que o resultado da junta médica não vincula o julgador e que o beneficiário mantém intacto o direito de questionar judicialmente o parecer desfavorável. Nesse ponto, a sentença recorrida errou ao conferir à conclusão da junta médica efeito vinculante que o próprio STJ recusou.
Há, ainda, vício de natureza procedimental que compromete a validade da junta médica realizada. A Resolução Normativa ANS nº 424/2017 estabelece que a junta médica deve ser composta por três profissionais: o médico assistente do beneficiário (ou por este indicado), o médico da operadora e um terceiro escolhido de comum acordo. A finalidade da composição tripartite é exatamente garantir o equilíbrio técnico entre os interesses do paciente e da operadora, com o desempate a cargo de profissional neutro.
Nos presentes autos, não há nos documentos trazidos pela apelada qualquer evidência de que o médico assistente da apelante ou profissional por ela indicado tenha integrado a junta. A conclusão pelo caráter estético dos procedimentos foi, portanto, obtida por meio de processo que não observou os requisitos regulamentares mínimos, comprometendo sua legitimidade. Uma junta que não reflete o contraditório mínimo entre as partes não pode servir de fundamento para a negativa de cobertura de procedimento com suporte em indicação médica multidisciplinar.
II.3 — Da obrigatoriedade de cobertura integral dos procedimentos reparadores
A apelada sustentou que alguns procedimentos — como a correção de lipodistrofia braquial e do dorso — não constam no Rol da ANS. Esse argumento tampouco prospera.
O STJ, no Tema 1.069, foi explícito ao registrar que, embora a ANS tenha incluído apenas a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol para o tratamento dos males pós-bariátricos, todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora devem ser custeados, para que haja a integralidade de ações na recuperação do paciente, em observância ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. No mesmo sentido consolidou-se o entendimento no REsp 1.136.475/RS (Rel. Min. Massami Uyeda, 3ª Turma, DJe 16.03.2010).
A Lei nº 14.454/2022, ao alterar o § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, passou a prever que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. No caso em tela, a indicação por equipe médica especializada com laudos tecnicamente fundamentados satisfaz esse requisito.
II.4 — Dos danos morais
A sentença afastou o pedido de danos morais por entender que a negativa decorreu de interpretação contratual razoável, sem configuração de ato ilícito. Não concordo com esse entendimento.
No caso concreto, a recusa não decorreu de dúvida jurídica razoável. A apelante é paciente pós-bariátrica com condição clínica documentada por equipe multidisciplinar credenciada pela própria operadora. Há tese vinculante do STJ há mais de dois anos reconhecendo o dever de cobertura. Não há, pois, qualquer margem de razoabilidade na negativa oposta pela apelada. O sofrimento da apelante ultrapassa o patamar do mero dissabor contratual: ela convive com dermatite de repetição, restrições físicas e quadro psíquico grave — depressão, ansiedade e distorção de imagem corporal — que comprometem sua vida social e sua dignidade.
O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) requerido a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional à extensão dos danos sofridos, guardando coerência com os parâmetros adotados pela jurisprudência do STJ em casos análogos, não representando enriquecimento sem causa nem valor ínfimo a ponto de não cumprir sua função pedagógica.
III — DISPOSITIVO
Ante o exposto, conheço e dou provimento ao recurso de apelação para:
(a) reformar integralmente a sentença recorrida, julgando procedentes os pedidos formulados por Mariana Amorim Santos em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A;
(b) determinar que a apelada autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora indicados pela equipe médica assistente da apelante — reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais com prótese de poliuretano e/ou expansor, dermolipectomia de dorso e flanco (torsoplastia com correção de lipodistrofia do dorso), correção de lipodistrofia crural e correção de lipodistrofia braquial — junto à rede credenciada, no prazo de 20 (vinte) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais);
(c) condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente atualizado pelo INPC a partir desta data e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação;
(d) restabelecer a tutela de urgência anteriormente concedida nos autos do Agravo de Instrumento nº 8046390-37.2024.8.05.0000, devendo a apelada cumpri-la imediatamente;
(e) inverter os ônus de sucumbência, condenando a apelada ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, observada a vedação de compensação em razão da gratuidade de justiça deferida à apelante.
É como voto.
Salvador/BA, 11 de maio de 2026.
FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
JUIZ SUBSTITUTO DE 2º GRAU
TITULARIDADE EM PROVIMENTO 26
Relator