PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ03

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. ROL DA ANS. NATUREZA TERAPÊUTICA. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para autorizar e custear cirurgia de mamoplastia redutora.

2. Pedido formulado por beneficiária acometida por quadro clínico de gigantomastia, com indicação médica de procedimento terapêutico.

3. Alegação da agravante de ausência de cobertura contratual por não constar no rol da ANS e de natureza estética do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia indicada como tratamento terapêutico, sob o argumento de ausência no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O contrato de plano de saúde está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

6. A cirurgia foi indicada por profissionais habilitados como necessária para tratamento de enfermidade listada na CID, afastando a alegação de finalidade estética.

7. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo limitar o direito à saúde do consumidor.

8. A negativa de cobertura configura conduta abusiva, contrariando os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

9. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência.

10. A multa diária fixada é proporcional e adequada à obrigação imposta.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso conhecido e desprovido. Prejudicado o agravo interno.

Tese de julgamento: a) A cirurgia de mamoplastia redutora, indicada como tratamento para gigantomastia, deve ser custeada pela operadora do plano de saúde, ainda que não conste no rol da ANS, por se tratar de procedimento terapêutico; b) O rol da ANS tem natureza exemplificativa e não pode restringir o direito à saúde do consumidor; c) A negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, diante de prescrição médica fundamentada, configura conduta abusiva.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo de Instrumento nº 8032288-73.2025.8.05.0000, em que figura como recorrente CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e, como parte recorrida, RENATA MARQUES PEDROSO MACHADO.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, pelos fundamentos constantes, em CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, julgando-se PREJUDICADO o agravo interno, todos nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, ____ de _____________ de _____.

Presidente

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge
Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 16 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ03

Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª VARA DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DE SANTO ANTÔNIO DE JESUS-BA, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA, tombada sob o nº. 8007095-82.2024.8.05.0229, tendo como parte ora recorrida RENATA MARQUES PEDROSO MACHADO, nos seguintes termos (ID. 499867806 - PJE 1g):

“Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por RENATA MARQUES PEDROSO MACHADO em face de UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL.

Aduz a parte autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde disponibilizado pela parte requerida, conforme cartão de beneficiário anexado aos autos, com segmentação assistencial do plano Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia, de abrangência nacional, sob o código de identificação 08650002859343017.

Relata que foi diagnosticada com gigantomastia, apresentando quadro álgico em regiões cérvicodorsolombar, com limitação funcional para suas atividades diárias, tendo sido constatados os seguintes diagnósticos: três deslocamentos discais cervicais entre C3-C4, C4-C5 e C5-C6, com compressão do saco dural; um deslocamento discal lombar entre L4-L5, com compressão do saco dural; degenerações discais cérvico-lombar e espondiloartrose dorso-lombar.

Sustenta que, conforme relatório médico emitido pelo ortopedista Dr. Ricardo Falcão Souza Aguiar, o quadro clínico apresentado pela requerente é exacerbado pelo peso das mamas, sendo a cirurgia de mamoplastia redutora indicada para evitar a piora da artropatia degenerativa e melhorar o quadro álgico, aprimorando sua capacidade funcional.

Ressalta que o relatório psicológico destaca o impacto negativo do tamanho das mamas na vida social, autoestima e saúde física da requerente, apontando a necessidade de cirurgia para aliviar o desconforto físico, melhorar a autoestima e facilitar a socialização.

Menciona ainda que o relatório do fisioterapeuta aponta dores álgicas exacerbadas em ombros, região cervical, cotovelos irradiando para cabeça e dedos com parestesia, além de outros sintomas físicos agravados pela gigantomastia, ressaltando que a paciente está em tratamento reabilitativo, mas não apresenta melhorias com os tratamentos alternativos, necessitando da cirurgia para melhorar sua qualidade de vida e funcionalidade.

Informa que foi encaminhada para consulta com o médico cirurgião plástico Dr. Maurício P. Souza, o qual, concordando com os pareceres anteriores, concluiu pela necessidade de realização da cirurgia reparadora, providenciando o relatório médico e solicitando a cirurgia.

No entanto, relata que, não obstante as recomendações médicas, a requerida recusou-se a autorizar o procedimento, conforme consta do extrato do protocolo de atendimento nº 33967920240515412705, sob o fundamento de que o procedimento cirúrgico pleiteado não se enquadra dentre as coberturas contratuais, pois não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa nº 465 (Anexo I), publicada pela ANS.

Diante disso, requer a concessão da tutela de urgência para que a requerida autorize o procedimento cirúrgico a ser realizado em prazo não superior a 20 (vinte) dias da concessão da medida, arcando com as despesas relacionadas ao procedimento cirúrgico, inclusive os materiais a serem utilizados e respectiva internação hospitalar.

Requer, ainda, a concessão dos benefícios da justiça gratuita, a inversão do ônus da prova, fixação de multa diária para o caso de descumprimento da medida, e, no mérito, a procedência total dos pedidos, tornando definitiva a tutela antecipada.

Gratuidade da justiça concedida parcialmente à autora.

É o relatório. Decido.

No tocante ao pedido de tutela de urgência, dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil que "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo".

No caso em análise, verifico a presença dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência.

A probabilidade do direito resta evidenciada pelos documentos acostados à inicial, especialmente os relatórios médicos que atestam a necessidade de realização da cirurgia de mamoplastia redutora, não como procedimento estético, mas como tratamento médico necessário ao restabelecimento da saúde da requerente, em razão das patologias decorrentes da gigantomastia.

O procedimento cirúrgico denominado mamoplastia redutora, quando indicado para tratamento de patologia, não possui caráter estético, mas sim terapêutico, devendo ser coberto pelo plano de saúde.

Ademais, é esse o entendimento da jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO . REDUÇÃO DE MAMA NÃO ESTÉTICA. DANOS MORAIS. PLEITO DE MAJORAÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA . APELAÇÃO NÃO PROVIDA.

(TJ-BA - APL: 05628900720178050001, Relator.: PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/09/2019)

ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE . PRELIMINAR. RECURSO PROCRASTINATÓRIO. REJEIÇÃO. PRELIMINAR . REDUÇÃO DO VALOR DA CAUSA. REJEIÇÃO. MAMOPLASTIA REDUTORA BILATERAL. TRATAMENTO NECESSÁRIO . SOLICITAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA NO TRATAMENTO DAS DORES RECORRENTES NA COLUNA DA PACIENTE. MÉTODOS CONVENCIONAIS INFRUTÍFEROS. CIRURGIA NÃO ESTÉTICA. NEGATIVA DE COBERTURA . ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Rejeita-se a preliminar que acusa caráter procrastinatório do recurso, arguida em contrarrazões pela parte apelada, porquanto a apelação apresenta os fundamentos de direito e de fato que embasam o pedido de reforma do decisum combatido, preenchendo, assim, os requisitos do art . 1010, II, do CPC. 2. Rejeita-se a preliminar de impugnação ao valor da causa, uma vez que trata da recusa da concessionária em fornecer cobertura de plano de saúde. Nesse sentido, o valor da causa foi fixado de forma proporcional ao bem jurídico tutelado e ao impacto potencial da negativa de cobertura . 3. Trata-se de ação por meio da qual a autora busca obter autorização da operadora de plano de saúde para realizar procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora bilateral, para tratamento de dores na coluna. 4. A parte ré/apelante defende que a cirurgia solicitada é tida como procedimento de finalidade estética, amparando-se na Lei 9 .656/98, e não possui cobertura contratual, pois não se insere no Rol de Procedimentos da ANS, cujo rol é taxativo. 5. A necessidade da mamoplastia redutora bilateral foi exaustivamente reconhecida e fundamentada por laudos, prescrições e atestados emitidos tanto por médico ortopedista, quanto por médico mastologista. Esses documentos demonstram que a redução mamária é a melhor opção para tratar a patologia da autora, ao mostrar a relação direta entre o excesso de peso das mamas e as fortes dores que ela sofre . Isso refuta veementemente a tese de que o procedimento é de natureza estética. 6. Ademais, destaca-se que a redução das mamas não apresenta nenhum substituto terapêutico no caso específico da autora, porque esta já vinha tentando, por meio de tratamento medicamentoso e sessões de fisioterapia, melhorar os sintomas dolorosos, mas, como se viu, não houve significativa melhora, tanto que precisou recorrer novamente ao médico em busca de tratamento diverso, sendo que este e todos os demais profissionais procurados indicaram a cirurgia de redução de mamas. 7 . Em relação à tese de que não há obrigatoriedade de cobertura porque o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde, ressalta-se que, quanto ao procedimento solicitado pela Apelada e negado pela Recorrente, denominado mamoplastia redutora, a Corte Superior tem precedente específico no sentido de que a cirurgia em questão, embora não prevista no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, é procedimento de cobertura obrigatória pelas operadoras, pois o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde serve apenas como referência básica para os planos privados de saúde. 8. O prejuízo moral da acionante evidenciou-se quando esta, encontrando-se em situação de risco de agravamento de seu quadro clínico, teve recusada indevidamente a cobertura da mamoplastia não estética prescrita pelos médicos. Conduta abusiva que implica no dever de reparar . 9. Quanto ao quantum indenizatório, sua estipulação foi fixada consoante prudente arbítrio, observando-se os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como as peculiaridades do caso concreto, além de encontrar-se dentro dos parâmetros que vêm sendo adotados neste Tribunal de Justiça, em situações semelhantes, motivos pelos quais deve ser mantida. 10. Recurso conhecido e não provido . Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8003581-68.2020.8.05 .0001, em que figura, como Apelante, BRADESCO SAÚDE S/A e, como Apelada, JANE CONCEICAO PINHO DANTAS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora. Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente. Desa . Lícia Pinto Fragoso Modesto Relatora

(TJ-BA - Apelação: 80523519220208050001, Relator.: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/08/2024)

O perigo de dano, por sua vez, é evidente, tendo em vista que a condição de saúde da requerente poderá se agravar caso não seja realizado o procedimento cirúrgico indicado pelos médicos que a acompanham, com possibilidade de agravamento das patologias já diagnosticadas, comprometendo ainda mais sua qualidade de vida e causando danos permanentes à sua saúde física e mental.

Por fim, não vislumbro perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, uma vez que, em caso de improcedência da demanda, a requerida poderá ser ressarcida dos valores despendidos com o procedimento.

Considerando a vulnerabilidade da parte autora na relação de consumo, bem como a verossimilhança das alegações, com base nos documentos apresentados, DEFIRO a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Ante o exposto, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL autorize e custeie o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora para a requerente RENATA MARQUES PEDROSO MACHADO, a ser realizado no prazo máximo de 20 (vinte) dias, com profissional e em estabelecimento credenciados à ré, ou, na falta destes, por profissional indicado pela parte autora, arcando com todas as despesas relacionadas ao procedimento, inclusive materiais a serem utilizados e respectiva internação hospitalar, sob pena de multa diária no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada a R$ 12.000,00 (doze mil reais), sem prejuízo de majoração em caso de descumprimento reiterado.

Expeça-se ofício à requerida, dando-lhe ciência inequívoca desta decisão.

Cite-se a parte requerida para, querendo, apresentar contestação no prazo legal, sob pena de revelia.

Após, intime-se a parte autora para manifestação, em réplica, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, especifiquem as partes as provas que pretendem produzir, justificando-as.

Publique-se. Intimem-se”.

Em sede recursal, parte recorrente, CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, argumenta, em síntese, que: a) o procedimento de mamoplastia com prótese solicitado pela parte agravada não possui cobertura obrigatória, por não constar no Rol da ANS, sendo classificado como estético; b) a decisão agravada não observou os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, especialmente a ausência de perigo de dano irreparável e a existência de periculum in mora reverso; c) a decisão impugnada afronta o contrato firmado entre as partes e a legislação vigente, especialmente a Lei nº 9.656/98 e as Resoluções da ANS; c) a multa diária fixada em R$ 300,00 é excessiva e desproporcional, podendo ensejar enriquecimento ilícito da parte agravada.

Requer, ao final, o recebimento do recurso com atribuição de efeito suspensivo à decisão agravada, bem como o provimento do agravo para reformar a decisão de primeiro grau, com eventual condenação da parte agravada ao pagamento de indenização por danos decorrentes da liminar.

Recebido o recurso sem efeito suspensivo (ID. 83768061).

 Agravo interno interposto em face da decisão monocrática no ID. 85043189. As contrarrazões ao agravo interno foram apresentadas no ID. 85445914.

 O recurso está apto ao julgamento.

É o relatório.

Devolvo os autos à Secretaria da Câmara, com o presente relatório, nos termos do art. 931 do CPC, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando inexistir previsão regimental para sustentação oral (RITJBA, art. 187, §2º).

Salvador/BA, 22 de agosto de 2025. 

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ03

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada, deferiu medida liminar para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear cirurgia de mamoplastia redutora em favor da agravada, Renata Marques Pedroso Machado, beneficiária do plano contratado.

A agravante sustenta, em síntese, que o procedimento requerido não possui cobertura obrigatória, por não constar no rol da ANS, sendo classificado como estético. Alega, ainda, ausência dos requisitos legais para concessão da tutela provisória, existência de risco inverso e desproporcionalidade da multa cominada.

Inicialmente, é imperioso destacar que os contratos de plano de saúde, embora regidos por legislação específica (Lei nº 9.656/98), estão submetidos à incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme reiterada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, inclusive por meio da Súmula 608, que reconhece a aplicação do CDC às relações entre usuários e operadoras de planos de saúde.

No caso concreto, os elementos probatórios constantes dos autos evidenciam que a cirurgia de mamoplastia redutora foi indicada por diversos profissionais da saúde como tratamento necessário para a correção de quadro clínico grave, decorrente de gigantomastia, que compromete a qualidade de vida da paciente, gerando dores intensas, limitações funcionais e impactos psicológicos relevantes. A indicação médica não se refere a finalidade estética, mas sim terapêutica, o que afasta a tese de exclusão contratual por ausência no rol da ANS. O exame conjunto dos elementos carreados para os autos evidencia a probabilidade do direito da postulante considerando, inclusive, a celebração de contrato de prestação de serviços de saúde entre litigantes, a necessidade de realização do tratamento cirúrgico pleiteado, conforme relatórios médicos, denegado sob meros e frágeis argumentos, estando acometida de “gigantomastia, evoluindo com quadro álgico em regiões cérvicodorsolombar, com limitação funcional para suas AVDs” (ID. 453852317 - PJE 1g) (sic).

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.876.630/SP, firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, servindo como referência mínima para os planos privados de assistência à saúde, não podendo ser utilizado como instrumento de limitação contratual que frustre o direito à saúde do consumidor. A negativa de cobertura, quando o procedimento é prescrito por profissional habilitado para tratar enfermidade listada na CID, configura conduta abusiva e ilegal. Sobre o tema, cito:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação indenizatória c/c compensação de dano moral ajuizada em 22/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 04/03/2020 e atribuído ao gabinete em 09/06/2020. 2. O propósito recursal é dizer sobre: (i) o cerceamento de defesa; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde indenizar a beneficiária pelas despesas com a realização de cirurgia, após recusar a cobertura do procedimento; (iii) a configuração e o valor arbitrado a título de compensação do dano moral. 3. A jurisprudência desta Corte orienta que a avaliação quanto à necessidade e à suficiência das provas demanda, em regra, incursão no acervo fático-probatório dos autos e encontra óbice na súmula 7/STJ, bem como que não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória. 4. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 5. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que “o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência”, razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 6. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 7. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 8. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 9. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regidopela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 10. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 11. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 12. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral. 17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ - RECURSO ESPECIAL Nº 1.876.630 - SP (2020/0125504-0)  - Rel. Min. NANCY ANDRIGHI - TERCEIRA TURMA - J. 09.03.2021).

A jurisprudência da Corte Superior é clara ao afirmar que o contrato de plano de saúde não pode se transformar em obstáculo ao acesso ao tratamento adequado, especialmente quando há recomendação médica fundamentada e ausência de alternativas terapêuticas eficazes. A recusa injustificada ao tratamento prescrito afronta não apenas o contrato firmado, mas também os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, protegidos constitucionalmente.

Ademais, o princípio da boa-fé objetiva, que rege as relações contratuais, impõe às operadoras de saúde o dever de cooperação e cuidado, especialmente em situações que envolvem risco à integridade física e mental do beneficiário. A operadora, ao negar cobertura com base em interpretação restritiva de cláusulas contratuais e normas infralegais, incorre em comportamento incompatível com os deveres de lealdade e proteção que lhe são exigidos.

Portanto, entendo que a probabilidade do direito e o perigo da demora, requisitos indispensáveis à concessão da tutela de urgência, na forma do art. 300, do Código de Processo Civil, ficaram demonstrados.

Quanto à multa diária fixada, entendo que o valor de R$ 300,00 (trezentos reais), limitado a R$ 12.000,00 (doze mil reais), guarda proporcionalidade com a obrigação imposta, não se revelando excessivo diante da relevância do bem jurídico tutelado. A cominação de astreintes visa assegurar o cumprimento da ordem judicial e proteger o direito à saúde da agravada, não havendo, neste momento, elementos que justifiquem sua modificação.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a decisão agravada e julgando PREJUDICADO o agravo interno, ante o julgamento do recurso principal.

É como voto.

Sala das Sessões, ____ de _______________ de _____.

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge 

Relator