PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HÉRNIA DISCAL CERVICAL. UTILIZAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). NEGATIVA INICIAL DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. POSTERIOR AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998 NÃO ADAPTADO. IRRELEVÂNCIA. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. ART. 51 DO CDC. COBERTURA DO PROCEDIMENTO E DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS. IMPOSSIBILIDADE DE INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA CONDUTA MÉDICA. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA EM CASO DE INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR APTO. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. ART. 85, §§2º E 11, DO CPC. TEMA 1059 DO STJ. 

1.        Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu o dever de custear procedimento cirúrgico e materiais necessários ao tratamento de paciente acometida por hérnia discal cervical com evolução neurológica, além de condenar a ré ao pagamento das verbas sucumbenciais. 

2.        Relação jurídica de natureza consumerista. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ. 

3.        Contrato anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado. Irrelevância. Incidência do CDC e nulidade de cláusulas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor ou restrinjam tratamento indispensável à doença coberta. Precedentes. 

4.        Procedimento cirúrgico coberto pelo plano. Obrigação da operadora de custear também as órteses, próteses e materiais especiais (OPME) indispensáveis à realização da intervenção. Escolha do método terapêutico e dos materiais que constitui prerrogativa do médico assistente.

5.        Desnecessidade de prova pericial quando presentes relatórios e prescrições médicas idôneas que demonstram a necessidade do tratamento indicado. Prevalência do critério técnico do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.

6.        Possibilidade de custeio do tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na rede conveniada, a fim de garantir a efetividade da assistência médica contratada.

7.        Sentença mantida integralmente. Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais em grau recursal, nos termos do art. 85, §§2º e 11, do CPC, observada a orientação firmada no Tema 1059 do STJ.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação nº 8172980-27.2022.8.05.0001, no qual figuram como parte as acima elencadas.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, e assim o fazem pelas seguintes razões. 

VII

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 8 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a sentença proferida pelo Juízo da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por IZALDA MARIA SOUZA LIMA, na qual se discutiu a cobertura de procedimento cirúrgico e dos materiais necessários ao tratamento de quadro de herniação cervical em C4-C5 e C5-C6, com resistência ao tratamento clínico e evolução para tetraparesia.

A sentença julgou procedente o pedido para manter os efeitos da tutela de urgência anteriormente deferida, condenando a ré ao custeio dos procedimentos cirúrgicos e materiais indicados, reconhecendo, contudo, o cumprimento da obrigação e a perda superveniente do objeto quanto à obrigação de fazer, ressalvada a análise de eventual astreinte em fase de cumprimento de sentença, além de impor à demandada o pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o proveito econômico obtido pela autora. A sentença foi juntada sob o ID 94780813.

Em suas razões recursais, apresentadas no ID 94780814, a apelante sustenta, inicialmente, a presença dos requisitos de admissibilidade do recurso e requer seu recebimento nos efeitos devolutivo e suspensivo, ao argumento de que a execução provisória da sentença antes do trânsito em julgado poderá ocasionar dano irreparável ou de difícil reparação. Formula, ainda, pedido para que as intimações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado Thiago Pessoa Rocha. No mérito, a seguradora afirma, em primeiro lugar, que a obrigação de fazer já foi cumprida, reiterando que autorizou e custeou o procedimento e os materiais junto ao prestador, conforme documento que indica ter sido acostado no ID 354195438, razão pela qual não haveria falar em multa ou em qualquer outra medida coercitiva.

Prosseguindo, a apelante defende a impossibilidade de aplicação retroativa da Lei nº 9.656/1998, por se tratar de contrato antigo e não adaptado, firmado antes da vigência da referida legislação. Invoca o respeito ao ato jurídico perfeito e à autonomia privada, sustentando que o vínculo contratual continua regido pela legislação da época da contratação e pelas cláusulas originalmente pactuadas. Para tanto, menciona o julgamento da ADI 1931/DF e, especialmente, o Tema 123 do STF, fixado no RE nº 948.634/RS, segundo o qual as disposições da Lei nº 9.656/1998 somente incidem sobre contratos celebrados após sua vigência ou sobre contratos antigos posteriormente adaptados, hipótese que, segundo afirma, não ocorreu no caso concreto. Com base nisso, argumenta que a autora não poderia invocar o rol da ANS nem a ampliação de coberturas prevista na legislação posterior.

A recorrente também sustenta que a sentença desconsiderou as previsões contratuais do seguro-saúde, defendendo a observância da liberdade contratual, do equilíbrio econômico-financeiro da avença e da necessidade de respeito aos limites da cobertura ajustada. Afirma que admitir cobertura ampla e irrestrita em desacordo com o contrato comprometeria a mutualidade e o equilíbrio atuarial do sistema, repercutindo sobre os demais segurados. Acrescenta, nesse ponto, considerações gerais sobre o mercado de saúde suplementar, sobre o aumento dos custos assistenciais e sobre os riscos de abusos na indicação de procedimentos de alta complexidade e de OPMEs, invocando inclusive a CPI das Próteses, orientações administrativas e a RN nº 424/2017 da ANS, para defender a necessidade de análise técnica mais rigorosa da prescrição médica.

A apelante argumenta ainda que, quanto às órteses, próteses e materiais especiais (OPME), o médico assistente não poderia impor marca exclusiva, devendo ser observada a regulamentação da ANS e a Resolução do Conselho Federal de Medicina mencionada nas razões, de modo que a operadora teria o direito de viabilizar o procedimento com materiais de fornecedores de sua escolha, desde que adequados ao caso. Defende, por isso, que não está obrigada a custear exatamente as marcas indicadas no relatório médico, mas apenas a assegurar a realização do tratamento dentro da rede referenciada e com materiais compatíveis.

Em outro tópico, a seguradora sustenta a impossibilidade de custeio integral de tratamento realizado fora da rede credenciada. Afirma que disponibilizou rede referenciada apta ao atendimento e que, se a segurada optou por profissionais ou estabelecimentos não referenciados, eventual reembolso deve observar estritamente os limites contratuais, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. Defende que não pode ser responsabilizada por valores livremente ajustados entre paciente e clínica particular, nem compelida ao reembolso integral de despesas assumidas fora da rede, sob pena de desequilíbrio contratual e violação da lógica do seguro-saúde.

Além disso, a apelante alega a necessidade de produção de prova pericial, sob o argumento de que a controvérsia envolve questão técnica acerca da real necessidade do procedimento, da pertinência dos materiais prescritos e da complexidade do tratamento indicado. Sustenta que os documentos acostados aos autos não seriam suficientes para comprovar as alegações autorais e que a ausência de perícia configuraria cerceamento de defesa. Nessa linha, pede, subsidiariamente, caso não seja reformada a sentença, a anulação do julgado ou a reabertura da instrução para realização de perícia judicial.

Instada a se manifestar, a parte apelada não apresentou contrarrazões, conforme Certidão de ID 94780870.

Após exame detido dos autos, elaborei o presente relatório, determinando sua inclusão em pauta para julgamento, a teor do art. 931 do CPC.

Salvador, 13 de março de 2026.

Desa. Regina Helena Santos e Silva

Relatora

VII

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso de apelação.

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a sentença proferida pelo Juízo da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por IZALDA MARIA SOUZA LIMA, na qual se discutiu a cobertura de procedimento cirúrgico e dos materiais necessários ao tratamento de quadro de herniação cervical em C4-C5 e C5-C6, com resistência ao tratamento clínico e evolução para tetraparesia.

A controvérsia devolvida à apreciação desta instância recursal consiste em verificar se deve ser reformada a sentença que reconheceu o dever da operadora de plano de saúde de custear procedimento cirúrgico indicado à parte autora, bem como os materiais necessários à sua realização, além de ter imposto à demandada o pagamento das verbas sucumbenciais.

Conforme se extrai dos autos, a parte autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela operadora ré e foi diagnosticada com grave comprometimento da coluna cervical, caracterizado por hérnia discal em níveis cervicais, quadro que evoluiu com comprometimento neurológico e perda progressiva de força nos membros. Diante da ineficácia do tratamento conservador, o médico assistente indicou a realização de procedimento cirúrgico com utilização de materiais específicos (órteses, próteses e materiais especiais – OPME), considerados indispensáveis para o sucesso da intervenção e para evitar agravamento do quadro clínico.

Munida da prescrição médica e dos relatórios clínicos correspondentes, a parte autora solicitou à operadora do plano de saúde a autorização para realização da cirurgia e para o custeio dos materiais necessários ao procedimento. Todavia, conforme narrado na petição inicial e demonstrado pelos documentos juntados aos autos, houve resistência inicial da operadora em autorizar integralmente o tratamento indicado, o que levou a autora a buscar a tutela jurisdicional para assegurar a realização da cirurgia em tempo oportuno.

Diante da urgência do quadro clínico e do risco de agravamento da condição neurológica da paciente, o juízo de primeiro grau deferiu tutela de urgência, determinando que a operadora providenciasse a cobertura do procedimento cirúrgico indicado, bem como dos materiais necessários à sua realização.

De logo, destaca-se que a matéria questionada se encontra sob a égide da norma consumerista, nos termos da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. (Súmula n.  608, Segunda Seção, julgado em 11/4/2018, DJe de 17/4/2018 

No que se refere aos argumentos deduzidos pela operadora em sede recursal, cumpre registrar, inicialmente, que o fato de a demandada ter posteriormente autorizado e custeado o procedimento não afasta a análise da ilegalidade da conduta inicialmente adotada. Conforme se extrai dos autos, houve resistência da operadora em autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, circunstância que obrigou a parte autora a buscar a tutela jurisdicional para assegurar a realização da cirurgia necessária.

Essa circunstância é central para a análise do caso, pois evidencia que a intervenção do Poder Judiciário somente se tornou necessária em razão da conduta da própria operadora, o que atrai a incidência do princípio da causalidade, segundo o qual deve arcar com os ônus processuais aquele que deu causa à instauração da demanda.

Superado esse ponto, passa-se ao exame do principal fundamento apresentado no recurso, consistente na alegação de que o contrato de assistência à saúde teria sido celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998 e não teria sido adaptado ao regime da referida legislação, razão pela qual deveria prevalecer integralmente o conteúdo das cláusulas contratuais originárias.

Tal argumento, contudo, não merece acolhida.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece que os contratos de plano de saúde, ainda que celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/1998 e não adaptados ao novo regime legal, continuam submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de típica relação de consumo, marcada pela vulnerabilidade do beneficiário frente à operadora do plano.

Nessa linha de entendimento, a interpretação das cláusulas contratuais deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da parte hipossuficiente, de modo a impedir que disposições contratuais restrinjam de forma desproporcional o acesso do consumidor ao tratamento necessário à preservação de sua saúde.

Assim, cláusulas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor, especialmente aquelas que negam cobertura a tratamento indispensável para doença abrangida pelo contrato, devem ser consideradas abusivas e, portanto, nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Vide precedentes:

AGRAVO DE TRATAMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TUTELA ANTECIPADA. CONTRATO ANTERIOR E NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. 1) Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos anteriores à lei 9.656/98 e não adaptados nos termos de seu artigo 35. 2) A exclusão de evento da cobertura do contrato não adaptado deve ser expressa e devidamente informada ao consumidor, independente de constar ou não do rol da ANS, sob pena de considerar-se abusiva a negativa a procedimento ou material cirúrgico prescrito pelo médico assistente. 3) É da operadora de plano de saúde o ônus de provar que determinado evento estava expressamente excluído da cobertura de contrato não adaptado e devidamente comunicado ao consumidor. 4) Recurso não provido.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21953894920248260000 São Paulo, Relator: Lia Porto, Data de Julgamento: 18/09/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/09/2024)

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. INCONFORMISMO DA AUTORA E DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ. PRETENDIDA A REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA PETIÇÃO INICIAL. PRETENSÃO REFUTADA. CONTRATO ANTIGO. AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA DA OFERTA DE MIGRAÇÃO OU DA RECUSA DO BENEFICIÁRIO À ADAPTAÇÃO DO CONTRATO. APLICABILIDADE DA LEI N. 9.656/98 E DO CDC. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ QUE NÃO AUTORIZOU A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE EMERGÊNCIA (RECONSTRUÇÃO DA RAIZ AÓRTICA E TROCA VALVAR MITRAL) NOS MOLDES DO REQUERIMENTO DO MÉDICO ASSISTENTE PARA TERAPIA DE DOENÇAS COBERTAS PELO PLANO. AUTORA QUE TEVE QUE ARCAR COM RECURSOS PRÓPRIOS VALORES QUE DEVERIAM SER COBERTOS PELO PLANO. NEGATIVA INDEVIDA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. ART. 249 DO CC. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO HOSPITAL. DESCABIMENTO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA IMPUTÁVEL EXCLUSIVAMENTE À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ. COBRANÇA DAS DESPESAS REFERENTES AOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO DE SAÚDE QUE É MERO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. AUSÊNCIA DE MÁ PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS HOSPITALARES. RECURSO DA AUTORA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO CAPAZES DE DEMONSTRAR A VIOLAÇÃO SÉRIA E JURIDICAMENTE RELEVANTE A ATRIBUTOS DA PERSONALIDADE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. NEGATIVA ILÍCITA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EM CASO DE EMERGÊNCIA. PRÓTESE CORONÁRIA. REQUISITOS DA RESPONSABILIDADE CIVIL PRESENTES. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS). PRECEDENTES. SENTENÇA REFORMADA NO CAPÍTULO REFERENTE AOS DANOS MORAIS. REDISTRIBUIÇÃO DOS ENCARGOS DE SUCUMBÊNCIA. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, Apelação n. 0006804-30.2013.8.24.0019, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Fernanda Sell de Souto Goulart, Oitava Câmara de Direito Civil, j. 27-08-2024).

(TJ-SC - Apelação: 00068043020138240019, Relator: Fernanda Sell de Souto Goulart, Data de Julgamento: 27/08/2024, Oitava Câmara de Direito Civil)

Ainda segundo a orientação consolidada da jurisprudência, incumbe à operadora o ônus de demonstrar que determinado evento encontra-se expressamente excluído da cobertura contratual e que tal exclusão foi clara e adequadamente informada ao consumidor, o que não se verifica no caso concreto.

Com efeito, não se pode admitir interpretação contratual que esvazie a própria finalidade do contrato de assistência médica, cuja função essencial consiste em garantir ao beneficiário o acesso ao tratamento adequado quando acometido por enfermidade coberta pelo plano.

Portanto, ainda que se trate de contrato antigo e não adaptado, a negativa de cobertura para procedimento necessário ao tratamento da patologia diagnosticada revela-se incompatível com o regime jurídico das relações de consumo e com a própria natureza do contrato de plano de saúde.

Diante desse cenário, conclui-se que o argumento recursal fundado na anterioridade do contrato em relação à Lei nº 9.656/1998 não possui o condão de afastar o dever da operadora de assegurar a cobertura do tratamento indicado, tampouco de justificar a recusa inicialmente apresentada.

No que se refere à alegação da operadora quanto à impossibilidade de custeio dos materiais específicos indicados pelo médico assistente, igualmente não há razão para acolhimento da tese recursal.

A escolha do método terapêutico e dos materiais necessários à realização do procedimento constitui atribuição técnica do médico responsável pelo acompanhamento do paciente, profissional que detém conhecimento especializado sobre o quadro clínico e as necessidades do tratamento. Não compete à operadora de plano de saúde substituir esse juízo técnico por avaliação administrativa própria, sob pena de indevida ingerência na conduta médica.

A jurisprudência pátria tem reiteradamente reconhecido que, uma vez coberto o procedimento cirúrgico pelo contrato, a operadora deve assegurar também o custeio das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) indispensáveis à realização da cirurgia, sob pena de esvaziar a própria utilidade da cobertura contratada.

Nesse sentido, os tribunais têm entendido que a negativa de cobertura de materiais essenciais ao êxito do procedimento configura prática abusiva, por impor restrição indevida ao tratamento indicado pelo profissional de saúde e comprometer a efetividade da assistência médica. Assim, se o plano de saúde cobre a intervenção cirúrgica, deve igualmente custear todos os meios necessários à sua adequada realização, incluindo os materiais prescritos pelo médico assistente. Cito:

PLANO DE SAÚDE – Contrato anterior à Lei 9656/98 e não adaptado por escolha do beneficiário – Autor que necessita de cirurgia de artroplastia total de joelho – Recusa da ré em arcar com parte do procedimento, fundada em cláusula contratual excludente de prótese e órtese – Negativa indevida, não obstante a não aplicação da lei nova – Incidência do CDC – Súmula 608/STJ – Cláusula abusiva que restringe a finalidade do contrato proposto pela ré e que coloca o consumidor em excessiva desvantagem – Prótese e demais materiais que, no caso, compõem o tratamento médico recomendado para a moléstia coberta pelo plano de saúde - Recurso não provido.

(TJ-SP 10083574620228260077 Birigüi, Relator: Mônica Rodrigues Dias de Carvalho - Colégio Recursal, Data de Julgamento: 14/11/2023, 2ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 14/11/2023)

Ementa: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE PATOLOGIA ÓSSEO MANDIBULAR E MAXILAR. RECOMENDAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DE PROCEDIMENTO E MATERIAL. NEGATIVA NÃO PREVISTA NA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA E NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. REQUISITOS ATENDIDOS. REFORMADA A DECISÃO AGRAVADA. 1. A Lei n. 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, § 4º). 1.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 2. O art. 10, inciso VII da Lei n. 9.656/1998 prevê que os planos de saúde são obrigados a custear o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ligados a ato cirúrgico. 2.1 O artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução 465/2021 da ANS igualmente assegura a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia. 3. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7º, inciso I, da Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS. 3.1. Constatado que o procedimento com os devidos materiais para realização do ato cirúrgico, cujo uso foi recomendado ao agravado, está relacionado ao procedimento cirúrgico, há de ser imposta à operadora do plano de saúde a obrigação de autorizar, disponibilizar e custear o tratamento prescrito, incluídos os materiais necessários à sua realização, de acordo com o relatório médico. 4. Agravo de instrumento conhecido e provido.

(TJ-DF 0735347-81.2023.8.07.0000 1776734, Relator: CARMEN BITTENCOURT, Data de Julgamento: 24/10/2023, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 09/11/2023)

No que se refere à alegação de necessidade de produção de prova pericial para aferir a adequação do tratamento indicado, igualmente não merece prosperar a tese recursal. Em casos como o presente, o relatório médico e a prescrição emitidos pelo profissional responsável pelo acompanhamento do paciente constituem, em regra, elementos suficientes para demonstrar a necessidade do procedimento indicado, sobretudo quando elaborados por especialista que acompanha diretamente a evolução do quadro clínico.

Ademais, não é dado à operadora substituir o critério técnico do médico assistente por avaliação administrativa própria ou condicionar a cobertura do tratamento à realização de perícia judicial ou de nova avaliação unilateral. Eventual divergência técnica deve ser formalmente instaurada por meio de junta médica, observando-se os procedimentos e garantias previstos na regulamentação do setor, não podendo tal mecanismo ser utilizado como forma de postergar ou inviabilizar o acesso do paciente ao tratamento necessário. Nesse sentido, a jurisprudência tem reconhecido que a simples contestação da operadora, desacompanhada de prova técnica idônea, não é suficiente para afastar a prescrição médica apresentada nos autos.

Colaciono o seguinte precedente ilustrativo:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. RELATIVIZAÇÃO DO ROL DA ANS. IRREGULARIDADE NA FORMAÇÃO DA JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão do Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Crateús-CE, que indeferiu pedido de tutela de urgência para a autorização e cobertura de procedimento cirúrgico indicado por seu médico assistente. A operadora de saúde justificou a negativa com base na ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na inexistência de urgência, conforme parecer de junta médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode negar a cobertura do procedimento cirúrgico com base na ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) estabelecer se há irregularidade na formação da junta médica, justificando a prevalência da indicação do médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR O rol da ANS, embora sirva como referência mínima para cobertura obrigatória, não é absolutamente taxativo, podendo ser mitigado em situações excepcionais, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP. A operadora de saúde não comprova a existência de alternativas terapêuticas eficazes no rol da ANS que substituam o procedimento indicado pelo médico assistente, o que justifica a obrigatoriedade da cobertura. A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS exige que a junta médica seja composta pelo médico assistente, pelo médico da operadora e por um desempatador escolhido de comum acordo entre as partes. No caso, a junta foi formada de maneira unilateral, sem a participação do médico assistente, o que compromete sua validade. O relatório médico apresentado demonstra a gravidade do quadro clínico e a urgência da intervenção cirúrgica, afastando a justificativa da operadora de que se trata de procedimento eletivo. A recusa indevida de cobertura caracteriza abuso de direito e contraria o princípio da boa-fé objetiva nos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na jurisprudência. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os desembargadores da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer do recurso para dar-lhe provimento, tudo nos termos do voto do eminente relator. Fortaleza, data do sistema. FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Relator

(TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06294367320248060000 Fortaleza, Relator: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 18/03/2025, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 18/03/2025)

Por fim, no que se refere à alegação da operadora acerca da impossibilidade de custeio do tratamento fora da rede credenciada, também não merece prosperar a tese recursal. É certo que, em regra, os contratos de plano de saúde estabelecem que o atendimento deve ocorrer preferencialmente dentro da rede credenciada disponibilizada pela operadora. Contudo, essa limitação contratual não pode ser interpretada de forma absoluta quando demonstrada a inexistência ou a indisponibilidade de prestador apto a realizar o procedimento indicado no âmbito da rede conveniada.

Nessas hipóteses, a jurisprudência tem reconhecido que a operadora deve assegurar o custeio do tratamento em estabelecimento ou com profissional não credenciado, a fim de garantir a efetividade da assistência médica contratada e preservar o direito do paciente ao tratamento adequado. Vide;

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. INAPTIDÃO DA REDE CREDENCIADA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO CONFIGURADOS. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto visando à concessão de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde o custeio integral do tratamento multidisciplinar de segurado diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em estabelecimento fora da rede credenciada, em razão da alegada inaptidão da rede credenciada para realizar o tratamento indicado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde cumpriu a obrigação de disponibilizar tratamento multidisciplinar adequado ao segurado diagnosticado com TEA por meio da rede credenciada; e (ii) avaliar a necessidade de custeio do tratamento fora da rede credenciada em caso de inaptidão ou indisponibilidade dos serviços oferecidos pela rede conveniada. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, em especial os princípios da vulnerabilidade do consumidor e da interpretação mais favorável ao aderente, conforme enunciado da Súmula nº 608 do STJ. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e o art. 9º da Resolução Normativa nº 259/2011 impõem às operadoras de planos de saúde a obrigação de oferecer tratamento multidisciplinar a pacientes diagnosticados com TEA, incluindo terapias como psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, conforme prescrição do médico assistente. O STJ pacificou o entendimento de que a operadora de plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento prescrito, sendo abusiva a recusa de cobertura para terapias especializadas indicadas para o tratamento de TEA, mesmo quando não incluídas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Segundo o Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento fora da rede credenciada quando comprovada a inaptidão ou indisponibilidade da rede conveniada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente. No caso concreto, a operadora não comprovou a aptidão da rede credenciada para oferecer o tratamento multidisciplinar necessário ao agravante, configurando a probabilidade do direito do autor. O risco de dano decorre da ausência de tratamento adequado, que pode agravar o quadro clínico da criança. A concessão da tutela de urgência é medida necessária para assegurar a continuidade do tratamento em estabelecimento fora da rede credenciada, com custeio integral por parte da operadora, conforme os termos do item 1.2 do IAC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve assegurar o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias especializadas, mesmo fora da rede credenciada, quando comprovada a inaptidão ou indisponibilidade da rede conveniada. A negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar prescrito para TEA configura prática abusiva e violação ao direito do consumidor, ensejando o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada nos termos da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e do art. 9º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 54, § 4º; CPC, arts. 300 e 536, § 1º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS; Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJPE, IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000; STJ, REsp 1886929/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 08/09/2020. Acórdão Vistos, relatados e discutidos os autos do Agravo de Instrumento nº: 0034858-38.2024.8.17.9000, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores da Oitava Câmara Cível Especializada, por unanimidade de votos, em dar provimento ao recurso, na forma do exposto no relatório e voto, que passam a integrar o presente aresto. Recife, na data da assinatura eletrônica. Des. Paulo Roberto Alves da Silva Relator

(TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00348583820248179000, Relator: PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA, Data de Julgamento: 20/02/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º))

Assim, comprovada a impossibilidade de realização do procedimento dentro da rede disponibilizada pelo plano, revela-se legítima a determinação de custeio fora da rede credenciada, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Quanto aos honorários sucumbenciais, ante o desprovimento do recurso, procedo à sua majoração para o percentual de 20% (vinte por cento) nos termos do quanto previsto no artigo 85, §§2º e 11, do Código de Processo Civil e tema 1059 do STJ.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida. Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §§2º e 11, do Código de Processo Civil, observada a orientação firmada no Tema 1059 do Superior Tribunal de Justiça. 

Salvador(BA), 14 de abril de 2026.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO 

JUIZ SUBSTITUTO DO 2º GRAU 

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 26 

RELATOR

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