PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E OPME. JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. ASTREINTES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO PARA MAJORAR A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA 15 MIL REAIS.

I. CASO EM EXAME.

1. Apelações cíveis interpostas por beneficiária de plano de saúde e por operadora de saúde em face de sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de procedimentos cirúrgicos e materiais especiais (OPME), fixar astreintes e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. A autora sustenta a necessidade de majoração dos danos morais, afastamento do teto das astreintes e aumento dos honorários advocatícios. A ré suscita preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, defende a legalidade da negativa de cobertura com fundamento em junta médica administrativa e na taxatividade do rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pela ausência de perícia médica judicial; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de procedimentos e materiais especiais indicados pelo médico assistente com fundamento em junta médica administrativa; (iii) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser majorado; e (iv) verificar a adequação do teto fixado para as astreintes e dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. O magistrado é o destinatário final da prova e pode indeferir diligências desnecessárias, sendo suficiente o acervo documental composto por relatórios médicos e exames de imagem para comprovar a necessidade urgente do tratamento prescrito.

4. O médico assistente possui melhores condições técnicas para indicar a terapêutica adequada ao paciente, especialmente em hipóteses de patologias graves e degenerativas, tornando dispensável a realização de perícia judicial protelatória.

5. Os procedimentos prescritos à autora constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, possuindo cobertura obrigatória para a segmentação contratada.

6. A junta médica administrativa prevista na RN nº 424/2017 da ANS não pode ser utilizada para restringir materiais e técnicas cirúrgicas indicados pelo médico assistente, sob pena de interferência indevida na autonomia profissional e na finalidade do contrato de assistência à saúde.

7. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas contratualmente, mas não pode restringir os meios necessários ao tratamento adequado do beneficiário.

8. A tentativa da operadora de impor profissional específico da rede credenciada viola a liberdade de escolha do consumidor e a confiança estabelecida com o médico assistente.

9. A negativa indevida de cobertura assistencial gera dano moral in re ipsa, sobretudo quando a beneficiária é pessoa idosa acometida por dores intensas e submetida a reiterados descumprimentos de ordens judiciais.

10. O valor inicialmente arbitrado a título de danos morais não atende aos princípios da proporcionalidade e da função pedagógica da condenação, sendo cabível sua majoração.

11. O teto fixado para as astreintes mostra-se adequado para evitar enriquecimento sem causa, especialmente diante da efetivação da obrigação mediante bloqueio judicial de valores.

12. Em sentença condenatória, os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, observando-se a majoração recursal prevista no art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO.

13. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 370, 85, § 2º e § 11. CDC, art. 4º, III. Lei nº 9.656/98, art. 10, VII. Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 7º. Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: TJBA, Apelação/Reexame Necessário nº 8036980-49.2024.8.05.0001, Rel. Desa. Gardenia Pereira Duarte, Quarta Câmara Cível, DJEN 05.02.2026; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8004366-57.2025.8.05.0000, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, Terceira Câmara Cível, publicado em 10.06.2025; STJ, Súmula 362.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000440-13.2023.8.05.0235, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros e como apelada MARIA ALAIDE SOUZA DOS SANTOS e outros.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso da autora, nos termos do voto da relatora. 

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 18 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de recursos de Apelação Cível interpostos por MARIA ALAIDE SOUZA DOS SANTOS e SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S/A em face da sentença prolatada pela MM. Juíza de Direito da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de São Francisco do Conde (ID 99550027), que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial.

Na origem, a Autora, ora primeira Apelante, ingressou com Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, afirmando ser beneficiária de plano de saúde da Ré e portadora de graves patologias na coluna vertebral (Espondiloartrose cervical e lombar, anterolistese, discopatia degenerativa e estenose foraminal), com quadro clínico de dores intensas e limitação funcional (ID 99549391).

Relatou que seu médico assistente prescreveu a realização urgente de cinco procedimentos intervencionistas (Denervação Percutânea, Bloqueio Facetário, Infiltração Foraminal, Microneurólise e Discografia), além de materiais especiais (OPME). Contudo, a Ré negou parte dos procedimentos e a totalidade dos materiais (ID 99549386), sob a alegação de "não pertinência" técnica constatada em Junta Médica.

A tutela de urgência foi deferida em 16/03/2023 (ID 99549402), determinando o custeio integral dos procedimentos e materiais. Diante de reiterados descumprimentos informados pela Autora (ID 99549734 e 99549739) e tentativas da Ré de restringir a rede credenciada (ID 99549750), o Juízo de origem majorou a multa diária para R$ 500,00 e, por fim, determinou o bloqueio judicial de R$ 200.872,37 via SISBAJUD (ID 99549877) para viabilizar a cirurgia.

Sobreveio sentença (ID 99550027) que:

• Confirmou a tutela antecipada para determinar o custeio integral da cirurgia;

• Fixou multa diária de R$ 2.000,00 para novos descumprimentos, limitada a R$ 40.000,00;

• Condenou a Ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00;

• Retificou o valor da causa para R$ 230.872,37;

• Condenou a Ré em custas e honorários de 10% sobre o valor atualizado da causa.

A Autora apelou (ID 99550030) pleiteando: (i) a majoração dos danos morais para R$ 15.000,00; (ii) o afastamento do teto de R$ 40.000,00 aplicado às astreintes vencidas, permitindo a apuração integral conforme o período de descumprimento; e (iii) a majoração dos honorários para 20% sobre o valor da condenação.

A Ré apelou (ID 99550034) suscitando preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de perícia médica. No mérito, defende a legalidade da negativa com base na Junta Médica (RN 424/2017), sustenta a taxatividade do Rol da ANS, argumenta a inexistência de danos morais e pleiteia a redução da multa diária.

As partes apresentaram contrarrazões (ID 99550044 e 99550045), ratificando suas teses. O processo foi redistribuído a esta Relatoria em razão de suspeição do Desembargador anteriormente sorteado (ID 106553861).

É o relatório.

Encontrando-se o recurso apto para julgamento, devolvo os autos à Secretaria da Câmara e solicito sua inclusão em pauta, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Preenchidos os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, conheço de ambos os recursos.

A apelante Sul América sustenta a nulidade da sentença por ausência de prova pericial, alegando ser imprescindível a perícia judicial para dirimir a divergência técnica sobre a pertinência dos materiais e procedimentos.

Sem razão. O ordenamento processual civil adota o princípio do livre convencimento motivado, sendo o magistrado o destinatário final da prova (art. 370, CPC). No caso vertente, a necessidade da intervenção cirúrgica e a adequação dos materiais foram sobejamente demonstradas pelo relatório do médico assistente (ID 99549391) e pelos laudos de Ressonância Magnética (ID 99549388), que evidenciam patologias degenerativas graves e herniações com compressão medular/radicular.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o médico assistente, que acompanha diretamente o paciente, possui melhores condições de indicar a terapêutica adequada. Assim, a prova documental é suficiente, tornando a perícia desnecessária e protelatória, especialmente em face da urgência do quadro de saúde da apelada. Rejeito a preliminar.

A controvérsia cinge-se à abusividade da negativa parcial de procedimentos e total de materiais especiais (OPME), baseada em parecer de Junta Médica administrativa da operadora.

Inicialmente, registra-se que os procedimentos solicitados (Denervação, Bloqueio, Infiltração, Microneurólise e Discografia) constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021), sendo de cobertura obrigatória para a segmentação contratada.

A Ré alega que a Junta Médica (RN 424/2017) concluiu pela impertinência de alguns itens. Ocorre que tal mecanismo de regulação não pode ser utilizado como subterfúgio para que o plano de saúde escolha a técnica cirúrgica ou limite os materiais necessários ao sucesso do ato operatório. O art. 7º da referida RN 424/2017 é cristalino ao conferir ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características das órteses e próteses.

Ademais, consta dos autos que o médico assistente cumpriu o requisito de indicar três marcas distintas (ID 99549401), e a operadora, ainda assim, ofereceu resistência injustificada, inclusive tentando impor um profissional específico da rede (Dr. Djalma Amorim) para realizar o procedimento (ID 99549750), em nítida violação à liberdade de escolha do consumidor dentro da rede credenciada e à confiança depositada no médico que o assiste.

A conduta da seguradora de pretender substituir o diagnóstico do médico assistente por um parecer administrativo viola a boa-fé objetiva (art. 4º, III, CDC) e a própria finalidade do contrato, que é a proteção à saúde. Entendimento diverso permitiria que as operadoras, visando o lucro e a redução de custos, interferissem perigosamente na autonomia médica e na segurança dos pacientes.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados: 

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. ACERVO DOCUMENTAL É SUFICIENTE PARA A FORMAÇÃO DO CONVENCIMENTO DO JULGADOR. CARÁTER DE URGÊNCIA. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE ATESTANDO DORES OROFACIAIS INTENSAS E LIMITAÇÕES FUNCIONAIS, CARACTERIZANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. JUNTA ODONTOLÓGICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017 DA ANS. VEDAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. A CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL E OS MATERIAIS A ELA VINCULADOS (ÓRTESES E PRÓTESES) POSSUEM COBERTURA OBRIGATÓRIA QUANDO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO (ART. 10, VII, DA LEI 9.656/98). HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA EM RAZÃO DO DESPROVIMENTO DO RECURSO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO."

(Apelação/Reexame Necessário 8036980-49.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Gardenia Pereira Duarte, Quarta Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 05/02/2026)

"DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE E ÓRTESE. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. PROBABILIDADE DO DIREITO. CLÁUSULA ABUSIVA. MULTA DIÁRIA. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por Nilton Reis Alves Ribeiro, determinando a realização de cirurgia de artroplastia total do quadril, com fornecimento de prótese e órtese, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00. O plano de saúde agravante sustenta a ausência dos requisitos para a tutela de urgência, a inexistência de obrigação contratual quanto à cobertura dos materiais cirúrgicos e a excessividade da multa fixada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de prótese e órtese necessárias ao procedimento cirúrgico indicado ao beneficiário; (ii) verificar a razoabilidade da multa diária fixada para o cumprimento da obrigação de fazer. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. O direito à saúde e à vida do beneficiário deve prevalecer sobre interesses meramente patrimoniais, sendo abusiva a negativa de cobertura de materiais indispensáveis ao sucesso do procedimento cirúrgico. 4. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde não regulamentado que exclui a cobertura de próteses e órteses essenciais ao ato cirúrgico, aplicando-se, nesses casos, as normas do Código de Defesa do Consumidor. 5. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode restringir os meios necessários ao tratamento prescrito por profissional de saúde, sob pena de comprometer a eficácia da cobertura contratada. 6. A multa diária arbitrada visa assegurar o cumprimento da decisão judicial e garantir o direito do agravado à realização do procedimento cirúrgico essencial, sendo proporcional à urgência do caso e à gravidade da recusa do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE: 7.Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1.É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde, ainda que não regulamentado, que exclui a cobertura de próteses e órteses indispensáveis ao sucesso do procedimento cirúrgico prescrito ao beneficiário. 2. O plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não pode restringir os tratamentos indicados pelo médico responsável para a recuperação da saúde do paciente. 3. A imposição de multa diária pelo descumprimento da obrigação de fazer é medida adequada para garantir a efetividade da tutela antecipada e o direito do beneficiário à saúde."

(Agravo de Instrumento 8004366-57.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Alberto Raimundo Gomes dos Santos, Terceira Câmara Cível, Publicado em 10/06/2025)

Portanto, irretocável a sentença ao confirmar a obrigação de fazer e o bloqueio de valores para garantir o cumprimento forçado da medida, dada a recalcitrância da Ré.

A Autora pleiteia a majoração do quantum indenizatório, fixado em R$ 5.000,00.

O dano moral, em casos de negativa indevida de cobertura assistencial, é considerado in re ipsa, decorrendo da própria gravidade do fato e da aflição psicológica imposta ao beneficiário. No caso dos autos, as agravantes são latentes: a Autora é pessoa idosa, sofre de dores crônicas severas na coluna e teve de aguardar a tramitação processual por meses, enfrentando o descumprimento reiterado de liminares pela Ré.

O valor de R$ 5.000,00 não atende ao caráter punitivo-pedagógico da condenação, sobretudo diante do porte econômico da seguradora e da sua postura processual protelatória. Esta Terceira Câmara Cível tem fixado indenizações em patamares superiores para casos análogos.

Considerando as circunstâncias fáticas, a idade da paciente e o tempo de resistência da operadora, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é justo, razoável e proporcional, servindo como compensação adequada e desestímulo à reiteração da conduta ilícita.

A Ré pede a redução das multas. A Autora pede o afastamento do teto de R$ 40.000,00.

A multa diária (astreintes) visa compelir o devedor ao cumprimento da obrigação de fazer. No caso, a Ré demonstrou total desprezo pelas ordens judiciais, o que justificou a majoração anterior e o bloqueio direto de valores.

Contudo, quanto ao teto fixado em sentença (R$ 40.000,00), entendo que o magistrado agiu dentro do poder de cautela para evitar que a sanção pecuniária se tornasse fonte de enriquecimento sem causa, em descompasso com o valor da própria obrigação principal. Embora a recalcitrância tenha sido grave, o bloqueio do valor do orçamento (R$ 200.872,37) já garantiu a efetividade da cirurgia. Assim, mantenho o teto estabelecido para as astreintes acumuladas.

A sentença fixou honorários em 10% sobre o valor da causa atualizado. A Autora pede 20% sobre a condenação.

Tratando-se de sentença condenatória, a base de cálculo deve ser o valor da condenação (art. 85, § 2º, CPC). Diante do tempo de tramitação, da necessidade de inúmeras petições para informar descumprimentos e do êxito recursal, fixo os honorários em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, já inclusa a majoração recursal do art. 85, § 11, do CPC.

Pelo exposto, o voto é no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA para:

1. Majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo IPCA a partir deste julgamento (Súmula 362 do STJ);

2. Fixar os honorários advocatícios sucumbenciais em 15% sobre o valor da condenação (danos morais + valor bloqueado para a cirurgia convertido em obrigação de pagar).

Mantenha-se a sentença em seus demais termos.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora