PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. CONHECIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. PROVIMENTO DO APELO DO AUTOR PARA CONDENAR A SEGURADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$8.000,00(OITO MIL REAIS). DESPROVIMENTO DO APELO DA APELADA SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE..

I. CASO EM EXAME

1. Foram interpostas apelações cíveis por ambas as partes contra sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

2. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar que a seguradora autorizasse e custeasse, em rede credenciada, diversos procedimentos cirúrgicos de reconstrução óssea da maxila e mandíbula, incluindo materiais e ambiente hospitalar, com possibilidade de reembolso nos limites contratuais caso realizados fora da rede.

3. A seguradora SUL AMÉRICA apelou, alegando ausência de interesse de agir, inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao contrato firmado anteriormente à sua vigência, legalidade da negativa de cobertura e impugnação à gratuidade da justiça.

4. O autor, por sua vez, interpôs apelação apenas quanto ao indeferimento do pedido de indenização por danos morais, sustentando que a recusa injustificada agravou seu quadro clínico e lhe causou sofrimento psíquico.

5. A Procuradoria opinou pelo desprovimento de ambos os recursos.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
6. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura do procedimento cirúrgico prescrito em contrato firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98; (ii) saber se a negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
7. A preliminar de ausência de interesse de agir foi afastada, ante a demonstração da negativa administrativa pela seguradora, restando evidenciada a resistência ao pleito.
8. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a aplicação dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), do direito à saúde (art. 6º, CF), do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC/2002), ainda que em contratos anteriores à Lei nº 9.656/98.
9. A negativa da seguradora fundamentou-se em cláusulas restritivas que se mostraram abusivas e incompatíveis com o ordenamento jurídico vigente, sendo superadas por prova pericial produzida judicialmente que confirmou a necessidade do tratamento prescrito.
10. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a jurisprudência do STJ admite sua configuração in re ipsa em caso de negativa indevida de cobertura, sobretudo em situações de urgência e de relevante impacto à saúde do segurado.
11. Fixou-se a indenização por danos morais em R$ 8.000,00, com base na proporcionalidade, razoabilidade, capacidade econômica das partes e gravidade da conduta.

IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Conhecem-se de ambas as apelações. Dá-se provimento ao recurso do autor para condenar a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, com correção monetária e juros legais. Nega-se provimento à apelação da seguradora.
Tese de julgamento: A recusa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do segurado, ainda que em contrato anterior à Lei nº 9.656/98, configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais, reconhecidos in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados

Constituição Federal, arts. 1º, III e 6º
Código Civil, arts. 421 e 422
Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, e 51, IV e XV
Código de Processo Civil, art. 5º
Lei nº 9.656/98

Jurisprudência relevante citada

STJ - AgInt no REsp 1979069/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 17/06/2022
TJPE - Apelação Cível nº 0110633-12.2021.8.17.2001, Rel. Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho, julgado em 17/06/2024

ACÓRDÃO

 Vistos, relatados e discutidos estes autos das Apelações Cíveis nº8151102-12.2023.8.05.0001, da Comarca de Salvador (BA), apelante e apelados JORGE LUIS PINHO COSTA e por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO à Apelação da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A e DAR PROVIMENTO ao apelo do AUTOR , nos termos do voto desta Relatora. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Recursos simultâneos Por Unanimidade

Salvador, 2 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelações cíveis interpostas por JORGE LUIS PINHO COSTA e por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A em face da sentença proferida pelo Juízo da 12ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR – BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, nº8151102-12.2023.8.05.0001 nos seguintes termos:

" (…)1. JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para: a) Determinar que a ré autorize e custeie, em sua rede credenciada, os seguintes procedimentos: reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo (30209021), osteotomia crânio maxilares complexas (30208084) ou osteotomia alvéolo palatina (30208033), reconstrução parcial mandibular com enxerto ósseo (30208106) e osteoplastia de mandíbula (30209021), incluindo materiais convencionais necessários, em ambiente hospitalar;b) Estabelecer que, caso o autor opte por realizar os procedimentos com profissional não credenciado, fará jus apenas ao reembolso nos limites previstos contratualmente.2. JULGO IMPROCEDENTES os demais pedidos. Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa para cada parte, observada a gratuidade da justiça deferida ao autor (art. 98, §3° do CPC). Após o trânsito em julgado, arquivem-se. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. SALVADOR - REGIÃO METROPOLITANA/BA, 13 de dezembro de 2024. Elke Figueiredo Schuster - Juíza de Direito Auxiliar " (ID. 78877312).

A SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A sustenta a ausência de interesse de agir, por inexistência de negativa formal de cobertura, a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao contrato firmado anteriormente à sua vigência, e a legalidade da negativa, por se tratar de procedimento odontológico, conforme avaliação de junta médica. Alega, ainda, ausência de obrigação de custear procedimento realizado fora da rede credenciada e impugna a concessão da gratuidade da justiça ao autor.

Requer: “ Que seja o recurso acolhido para REFORMAR a sentença e julgar TOTALMENTE IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial. “ (id. 78877526).

O autor JORGE LUIS PINHO COSTA recorre apenas da parte da sentença que indeferiu o pedido de indenização por danos morais. Sustenta que a conduta da ré, ao negar procedimento essencial à sua saúde e bem-estar, mesmo diante de prescrição médica e confirmação pericial, agravou seu quadro clínico e lhe causou sofrimento moral que excede o mero aborrecimento contratual.

Pugna: “ DÊ PROVIMENTO TOTAL AO PRESENTE RECURSO, para que, desta forma, reconheça as razões acima elencadas, e JULGUE A PRESENTE QUEIXA TOTALMENTE PROCEDENTE, reformulando, em consequência, o decisório de Primeiro Grau, que condenou a RECORRIDA somente em obrigação de fazer. Sendo assim, que seja a recorrida, também condenadas a pagar o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), A TÍTULO DE DANOS MORAIS, por todo sofrimento íntimo, desgosto e aborrecimento, sofrido pelo autor, respeitando o entendimento do STJ, no tocante a aplicação dos juros e da correção monetária (Súmulas 362 e 54 do STJ), considerando-se as consequências do ocorrido a que a RECORRIDA, por incontornável culpa, deu causa. A fixação dos honorários de sucumbência SOBRE A CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER E EM DANOS MORAIS, conforme, entendimento pacificado do STJ. “ (id. 78877522).

Contrarrazões apresentadas em Id. 78877543.

A Douta Procuradoria emitiu parecer pelo desprovimento das duas apelações ( ID. 80967955).

Solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral (art. 187 do RITJBA).

É o relatório.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente.

                               Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho                            

    Relatora.

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Inicialmente, registro que ambas as apelações são tempestivas e atendem aos pressupostos de admissibilidade, razão pela qual conheço de ambos os recursos.

Trata-se de apelações cíveis interpostas por JORGE LUIS PINHO COSTA e por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A em face da sentença proferida pelo Juízo da 12ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR – BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, nº8151102-12.2023.8.05.0001, que julgou parcialmente procedente, condenando a seguradora à autorização e custeio do procedimento e improcedente os demais pedidos.

Análise da apelação da ré SUL AMÉRICA

A apelante sustenta preliminarmente inexistir interesse de agir por ausência de negativa formal de cobertura.

O interesse de agir configura-se pela conjugação da necessidade e adequação do provimento jurisdicional pleiteado. No caso dos autos, resta inequívoca a resistência da seguradora ao custeio dos procedimentos, conforme se depreende da documentação acostada aos autos, que evidencia a negativa administrativa expressa.

A alegação de que não houve negativa formal constitui mero subterfúgio processual, incompatível com o princípio da boa-fé processual (art. 5º do CPC).

Rejeito a preliminar e passo ao mérito.

A ré sustenta ainda, a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao contrato firmado anteriormente à sua vigência, buscando afastar a obrigação de cobertura

Esta argumentação encontra-se superada pela jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores. O Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, firmou entendimento de que, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, incidem:a) As normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90); b) Os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF) e do direito fundamental à saúde (art. 6º, CF); c) Os princípios contratuais da função social do contrato e boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do CC/2002).

Neste sentido, colaciono os seguintes precedentes do STJ:

"PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO . GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT.A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL . MÉTODO MULTIPROFISSIONAL BOBATH. INEXISTÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO ESPECÍFICA QUE DETERMINE O QUE SEJA ESSE MÉTODO E CERTIFICAÇÃO QUE GARANTA A SUA ADEQUADA APLICAÇÃO, CONFORME NOTA TÉCNICA DO NAT-JUS NACIONAL. MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES (CME). INEXISTÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO, CERTIFICAÇÃO E ESTUDOS ROBUSTOS COMPROVANDO A SUA EFICÁCIA, À LUZ DE PRECEITOS DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIA - SBE . VINDICAÇÃO DE IMPOSIÇÃO DESSAS TERAPIAS, PELO JUDICIÁRIO, EM SUPRESSÃO DO PODER REGULADOR DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA COMPETENTE. MANIFESTA INVIABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO . 1. A existência de embargos de divergência sobre o tema não impede o julgamento dos demais recursos, notadamente quando não tiver iniciado o julgamento pelo colegiado e não houver ordem de suspensão dos feitos que versam sobre a mesma questão. 2. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art . 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n . 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n .439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde ( REsp 1733013/PR, Rel . Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 3. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9 .656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art . 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos . 4. Como segundo fundamento autônomo, a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a)"foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b)"o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais . Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes . No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' ( AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" ( AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021) . 5. No tocante ao tratamento multiprofissional pelo método Bobath, a Nota Técnica n. 29.219, também elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL/ Hospital Albert Einstein, em 18/3/2021, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio dessa terapia, pelas seguintes razões: a) "encontramos apenas um estudo, publicado em 1981, que avaliou a aplicação do método Bobath em 12 crianças, comparando com 10 crianças tratadas com o método Vojta constituindo grupo controle . Não foram observadas diferenças significativas e, devido às inúmeras falhas metodológicas, os próprios autores concluem que mais estudos seriam necessários"; b) "Encontramos revisões sistemáticas que avaliaram diversas técnicas de fisioterapia para reabilitação de crianças com paralisia cerebral e em nenhuma delas foram encontrados ensaios clínicos avaliando o método de Bobath. Ademais, essas revisões concluem que a maioria dos estudos apresentam descrições incompletas sobre as intervenções e apresentam limitações metodológicas"; c) há "falta de evidências científicas que sustentem a superioridade dessa abordagem específica em relação às demais formas de reabilitação; d)" mesmo que existisse evidência de superioridade, não há regulamentação específica que determine o que seja esse método nem certificação que garanta a sua adequada aplicação "; e) não há elementos técnicos para sustentar a presente solicitação (terapias baseadas no método de Bobath). 6. Quanto ao Método Cuevas Medek Exercises (CME), a Nota Técnica n . 49.095, elaborada pelo NAT-JUS/PR, em 12/10/2021, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, conclui que não há evidência científica a justificar a sua prescrição e que: a) "Considerando os efeitos do Método CME, as evidências científicas são restritas, com um número extremamente limitado de artigos publicados (pesquisas realizadas nas principais bases de dados MEDLINE via PubMed,SciELO e LILACS)"; b) "A ABRAFIN (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL) emitiu parecer em que" não pode afirmar que o Método possa resultar em efeitos superiores, semelhantes ou inferiores aos demais recursos cinesioterapêuticos da área de fisioterapia neurofuncional na criança e na adolescência. "No mesmo diapasão, é a também recente nota técnica n. 48 .074, elaborada pelo NAT-JUS/RS, em 13/10/2021, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, com conclusão desfavorável, assentando que "as poucas evidências científicas até o presente momento, em relação ao método Cuevas Medeck, são de pouca consistência científica, não se podendo chegar a conclusão sobre real eficácia e não há estudos comparativos com as terapias ditas padrão". 7. "Cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin . Ed. n. 1, 2017, p. 122-126) . Com efeito, o magistrado deve levar em consideração que o próprio Judiciário pode afetar claramente os custos das atividades, caso não aprecie detidamente todas as razões e os fatos das causas trazidas ao Estado-juiz. Muito embora seja certo que há uma vinculação de todas as relações contratuais à função social, 'não se pode confundir a função social do contrato com a justiça social a ser implementada pelo Estado através de políticas públicas' (TIMM, Luciano Benetti. O novo direito civil: ensaios sobre o mercado, a reprivatização do direito civil e a privatização do direito público. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2008, p . 113-125)" ( AgInt no REsp 1879645/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). 8. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no REsp: 1979069 SP 2021/0405322-0, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022).

A proteção contratual não pode ser afastada pela mera invocação de cláusulas limitativas quando em confronto com direitos fundamentais, sob pena de esvaziamento das garantias constitucionais e consumeristas.

O aspecto nuclear da controvérsia reside na avaliação da necessidade clínica dos procedimentos de reconstrução óssea da maxila e mandíbula.

O laudo pericial judicial foi categórico e inequívoco ao atestara necessidade clínica imperiosa dos procedimentos cirúrgicos; a indispensabilidade do ambiente hospitalar devido às comorbidades apresentadas e a adequação técnica dos procedimentos prescritos.(ID.78877302)

A prova pericial, produzida sob o contraditório e por profissional de confiança do juízo, prevalece sobre eventuais pareceres unilaterais da seguradora, elaborados por junta médica interna, potencialmente contaminada por conflito de interesses.

A negativa da seguradora, fundamentada exclusivamente em cláusulas contratuais restritivas, configura prática abusiva nos termos do art. 51, IV e XV do CDC, caracterizando-se como desvantagem exagerada ao consumidor; incompatibilidade com a boa-fé e equidade; ofensa aos princípios fundamentais do sistema jurídico.

Nego provimento ao apelo da seguradora.

Passo a análise do recurso da parte autora que versa sobre o indeferimento da indenização por danos morais, sustentando que a negativa indevida causou-lhe sofrimento que transcende o mero inadimplemento contratual.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça evoluiu para reconhecer que a negativa indevida de cobertura de procedimento médico essencial configura dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do abalo psíquico.

O fundamento reside na compreensão de que tal conduta viola a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF); compromete o direito fundamental à saúde (art. 6º, CF); gera angústia e sofrimento presumíveis face à situação de vulnerabilidade; quebra a legítima expectativa depositada no contrato de seguro saúde.

Neste sentido:

EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR . DUAS APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILAR. PREVISÃO NA RESOLUÇÃO Nº 465/2021 . ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO PELO DENTISTA ASSISTENTE. PERÍCIA NOS AUTOS. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM HOSPITAL . NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. REFORMA DA SENTENÇA . DADO PROVIMENTO AO RECURSO DO SEGURADO. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU. DECISÃO UNÂNIME. 1 . O autor demonstrou o preenchimento dos requisitos para a cobertura do procedimento, bem como há previsão expressa na Resolução nº 465/2021 para cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. 2. Havendo prescrição do dentista assistente indicando determinada cirurgia como a forma adequada para a reabilitação do paciente, deve a seguradora arcar com o aludido procedimento e com todos os materiais imprescindíveis para o êxito da intervenção cirúrgica. 3 . Hipótese de urgência, diante do quadro do paciente, com necessidade de realização da cirurgia em tempo razoável, a fim de minimizar os danos a sua saúde. 4. A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde enseja indenização por danos morais. Súmula n . 35 do TJPE. 5. Quantum indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser proporcional e razoável . 6. Apelo do segurado a que se dá provimento. Sentença reformada. Decisão unânime . ACÓRDÃO Vistos, examinados, discutidos e votados estes autos das Apelações Cíveis, nas quais figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça que compõem a 6ª Câmara Cível, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao apelo da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. eDAR PROVIMENTO ao apelo de ERONILDO ANCELMO DA SILVA JÚNIOR, para condenar a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), na conformidade do relatório, do voto, da ementa e notas taquigráficas que integram o presente julgado . Recife, data da certificação digital. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO Desembargador Relator (TJ-PE - Apelação Cível: 0110633-12.2021.8 .17.2001, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 17/06/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC).

Para fixação do quantum, observo os critérios de gravidade da conduta da seguradora; intensidade do sofrimento experimentado; capacidade econômica das partes; finalidade pedagógica da sanção; proporcionalidade e razoabilidade.

Considerando as especificidades do caso e os precedentes jurisprudenciais, fixo a indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que se mostra adequado à reparação do dano sem ensejar enriquecimento ilícito.

Ante o exposto, conheço de ambas as apelações, DOU PROVIMENTO à apelação de JORGE LUIS PINHO COSTA, para reformar parcialmente a sentença e CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), devidamente corrigido e NEGO PROVIMENTO à apelação da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, mantendo integralmente a sentença nos demais termos.

Custas e honorários advocatícios pela ré, estes fixados em 15% sobre o valor da causa.

Após o trânsito em julgado, cumpram-se as formalidades legais e arquivem-se os autos.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente.

Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho

Relatora.