PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA SOB ARGUMENTO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCUMPRIMENTO DAS FINALIDADES CONTRATUAIS E PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

Vistos, examinados, relatados e discutidos os presentes autos de apelação cível n.º 8043921-83.2022.8.05.0001 tendo como apelante e apeladas, as pessoas acima mencionadas.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso, conforme voto divergente.

Sala das Sessões, Salvador, data informada no sistema.

ARNALDO FREIRE FRANCO

Juiz Substituto de Segundo Grau Convocado – Relator

FOMV

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Em 03.09.2024, após voto do Relator dando provimento e sustentação oral do Bel. Maurício Bandeira, pediu vista o Des. Arnaldo Freire Franco Freire. Desa. Zandra Anunciação Alvarez Parada acompanhou o Relator, ficando vinculada, pois ouviu a sustentação oral. Em 12.11.2024, o Des. Arnaldo Freire Franco Freire divergiu no sentido de negar provimento. Resultado provisório: DADO PROVIMENTO POR MAIORIA. Ampliada a turma julgadora com a convocação do 4º e 5º Julgadores, nos termos do Art. 942 CPC/15, passando a compor a Desa. Marielza Maues Pinheiro Lima e a Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel, que acompanharam a divergência. Desa. Zandra Anunciação Alvarez Parada que inicialmente havia acompanhado o Relator, refluiu do voto para acompanhar a divergência. Resultado definitivo: NEGADO PROVIMENTO POR MAIORIA. Vencido o Relator, fica designado o des. Arnaldo Freire Franco para lavrar o acórdão. Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel passou a compor em razão da ausência momentânea do Des. Emílio Salomão Resedá. Presente, virtualmente, o Bel. Bruno Gotti.

Salvador, 12 de Novembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

SILVERINA PINHEIRO SALLES ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência em Caráter Antecedente em desfavor da CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, processo n.º 8043921-83.2022.8.05.0001, na 8ª Vara Cível da Comarca de Salvador, com o pleito de ter custeado tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, por meio de internamento e acompanhamento multidisciplinar, internamento até  o restabelecimento  da massa corporal ideal (IMC inferior a 30 Kg/m²), além de 02 (dois) dias por mês para manutenção do referido tratamento, após alta médica, por 18 (dezoito) meses.

O Juízo de 1º Grau deferiu a antecipação de tutela, determinando que a demandada autorizasse, no prazo de 15 (quinze) dias, o internamento requerido, em clínica para tratamento de obesidade, inicialmente por 90 (noventa) dias, prorrogado, depois, por mais 90 (noventa) dias.

De igual modo deferiu o pleito de internação de 02 (dois) dias por mês para manutenção do tratamento, por 18 (dezoito) meses.

Ao proferir a sentença (ID 56487834), o Juízo de primeiro grau tornou definitivas as medidas antecipatórias concedidas.

Irresignada, a parte ré interpôs apelação para reivindicar a reforma da sentença, a fim de julgar improcedentes os pleitos autorais (ID 56487838).

Para tanto, alega não poder ser compelida a custear tratamento tão oneroso em clínica estilo SPA, pois, além de não possuir cobertura contratual, não se encontra contemplado pelo Rol da ANS e, sendo assim, sua negativa é legítima, por estar em consonância com a legislação pertinente ao tema.

Diz, ainda, não haver comprovação da evidência de efetividade do tratamento requerido, sendo o método mais adequado o acompanhamento multidisciplinar, mas não através de internação.

Comprova a realização do preparo (ID 56487840).

Por seu turno, a parte autora/apelada apresentou suas contrarrazões (ID 56487844) argumentando não ter conseguido emagrecer com as tentativas por ela realizadas perante clínicas de controle de peso, sendo no seu caso, a única alternativa de tratamento para seu emagrecimento aquele ofertado pela referida Clínica de Obesidade Ltda.

Também sustenta que os planos de saúde estão obrigados a custear os procedimentos ambulatoriais e hospitalares, com internamento, para as doenças catalogadas pela CID e que não possuam caráter estético, o que é o caso em questão.

Ademais, afirma não existir clinica credenciada pela CASSI que atenda ao quanto lhe foi prescrito pelo seu médico assistente e, por isso, deve ser essa obrigada ao custeio integral do tratamento e não pelo sistema de reembolso.

Com este relatório e em cumprimento ao art. 931 do Código de Processo Civil (CPC) e 167, 1ª Parte, do Regimento Interno desta Corte, encaminho os autos à Secretaria para as providências de inclusão em pauta.

Salvador/BA, 25 de janeiro de 2024.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator

Após análise apurada do caso e a devida vênia ao voto do eminente Relator, entendo serem necessárias interpretações e deliberações diversas à ação. Portanto, inauguro divergência ao voto proferido, conforme fundamentos que ora exponho.

Com relatado, a controvérsia envolve a obrigação de cobertura do plano de saúde, com possibilidade de internamento da parte autora para tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada com cuidado multidisciplinar.

Os relatórios médicos apresentados (id 56485767 a 56487719) comprovam que a parte autora padece de doença crônica, obesidade mórbida grau 3, com diagnóstico de diversas outras doenças associadas, como hipertensão arterial com alto risco cardiovascular, pré-diabetes, osteoporose generalizada e esteatose hepática.

Ainda, noticia-se que a autora faz tratamento contra câncer de endométrio, que é portadora de doença autoimune (sarcoidose) e que sofre de dores, sendo a perda de peso um fator importante. Ainda, pontua-se a contra-indicação de cirurgia bariátrica. 

Dessa forma, houve a indicação de internamento “em caráter de urgência” em clínica médica especializada no tratamento de obesidade, com equipe multidisciplinar, a fim de reverter a gravidade das patologias apresentadas, amenizar as comorbidades, enfim, melhorar a saúde e a qualidade de vida da parte autora. 

Constata-se, assim, que a autora não está buscando internação por conveniência ou comodidade ou com finalidade estética ou de lazer.

Ao contrário, o internamento foi prescrito por médicos especialistas em endocrinologia, cardiologia e ortopedia, que firmaram seus convencimentos a partir dos exames clínicos apresentados, despiciendos maiores detalhamentos técnicos para constatação da gravidade das doenças e da necessidade do internamento, inclusive pela expressa solicitação médica, haja vista a extremada responsabilidade profissional, civil e criminal do(s) firmatário(s) do(s) multicitado(s) relatório(s) médico(s), que não o faria(m), se assim não fosse extremamente necessário.

Nesse contexto, cumpre ser destacado que, o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos, uma vez que constitui mera referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, sendo, inclusive, atualizado periodicamente. Com efeito, o seu caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não exaustiva, não afasta a obrigação da parte ré quanto ao tratamento vindicado, pois não houve comprovação nos autos de que o tratamento indicado pelo médico responsável fosse excluído expressamente.

Dessa forma, devem prevalecer os princípios basilares da Constituição Federal, quais sejam: a dignidade da pessoa humana, a vida e a saúde, mesmo que em detrimento de eventuais direitos patrimoniais. No mesmo sentido, entendo que as cláusulas contratuais devem ser necessariamente interpretadas em observância à sua função social, de acordo com o art. 421 do Código Civil, que estabelece que "a liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato". 

Nesses termos, não pode a ré deixar de custear o tratamento médico do autor sob o argumento de limitação inexistente em expressa cláusula contratual, ainda mais quando o segurado contrata plano de saúde para tratamento de doenças, e não para a realização de determinados procedimentos médicos. 

Ademais, a indicação do plano terapêutico cabe ser feita pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina, o que foi comprovado de acordo com relatórios médicos (id 56485767 a 56487719), ainda mais quando o referido tratamento não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exclusão de cobertura.

Portanto, a justificativa da ré não procede. A negativa de autorização para a internação ocorreu sob o argumento de inexistência de cobertura contratual, dizendo, também, que o tratamento indicado pelos médicos não é o adequado para a situação de obesidade que acomete a autora, além de a clínica não ser referendada pelo plano de saúde.

Note-se que o Conselho Federal de Medicina afirma que a obesidade mórbida é doença e que tal necessita de tratamento especializado. Nesse sentido, afasta-se a ideia de que o internamento tem finalidade estética.

Ademais, determina a ANS - Resolução Normativa n.º 167/08 que:

Art. 8º O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial.

Parágrafo único. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES.

Saliente-se, ademais, que a Clínica da Obesidade Ltda não é um SPA, e sim, um estabelecimento especializado no tratamento de diversos tipos de obesidade, devidamente registrada no Conselho Federal de Medicina e no Ministério da Saúde. Trata-se de clínica médica endocrinológica especializada e que tem sido procurada pelos portadores de obesidade mórbida da Bahia por possuir um quadro de profissionais amplo; não se consubstanciado em uma clínica de relaxamento e estética, como alegado pela demandada.

Enfatize-se, ainda, que na ausência de indicação pelo plano de saúde de instituição médica credenciada apta a realizar o procedimento indicado pelo médico que acompanha o paciente, surge a sua obrigação de custear a internação em instituições não credenciadas. Vejam-se exemplos do entendimento adotado pelo TJBA:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO. CLÍNICA DE OBESIDADE. SPA. NEGATIVA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. OBESIDADE MÓRBIDA, GRAU 3. ART. 47 DO CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. OBESIDADE MÓRBIDA. MOLÉSTIA CATALOGADA PELA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. INCLUSÃO NA COBERTURA DE SEGURO SAÚDE. DEVER DE CUSTEAR. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA REFORMADA. APELAÇÃO PROVIDA EM PARTE. INTERNAMENTO PELO PRAZO DE 150 (CENTO E CINQUENTA) DIAS. I - Há provas suficientes nos autos demonstrando que a apelante não busca a internação com finalidade estética ou de lazer, mas sim em face de uma obesidade mórbida devidamente comprovada. II- Não merece prosperar a tese do plano de saúde de que o contrato exclui a referida cobertura, haja vista tratar-se de questão relativa à saúde e vida, direitos fundamentais do cidadão, prevalecendo, por conseguinte, o entendimento de que qualquer tratamento está garantido quando busca preservar a integridade do segurado, exceto em caso de comprovada má-fé, o que não ocorreu no caso em análise. III - Incide a regra do art. 47, do CDC, a qual determina a interpretação mais favorável ao consumidor no tocante às cláusulas contratuais pactuadas. Por essas razões, voto no sentido de DAR PROVIMENTO EM PARTE ao recurso para julgar procedente em parte a ação reconhecendo o direito ao tratamento de saúde postulado, e a obrigação da apelada em custear integralmente o tratamento de saúde durante o período de internação na clínica da obesidade pelo prazo de 150 dias. APELO PROVIDO EM PARTE.  (TJ-BA - APL: 05571279320158050001, Relator: Gardenia Pereira Duarte, Quarta Câmara Cível, Data de Publicação: 20/03/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAMENTO EM SPA. NEGATIVA DA EMPRESA DE SEGURO-SAÚDE: RESTRIÇÃO CONTRATUAL. INJURIDICIDADE. PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA, GRAU 3. ART. 47 DO CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. OBESIDADE MÓRBIDA. MOLÉSTIA CATALOGADA PELA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. INCLUSÃO NA COBERTURA DE SEGURO SAÚDE. DANO MORAL. CABIMENTO. VALOR DO DANO MORAL RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. I - Há provas suficientes nos autos demonstrando que a apelada não busca a internação com finalidade estética ou de lazer, mas sim em face de uma obesidade mórbida devidamente comprovada. II- Não merece prosperar a tese da recorrente de que o contrato exclui a referida cobertura, haja vista tratar-se de questão relativa à saúde e vida, direitos fundamentais do cidadão, prevalecendo, por conseguinte, o entendimento de que qualquer tratamento está garantido quando busca preservar a integridade do segurado, exceto em caso de comprovada má-fé, o que não ocorreu no caso em análise. III - Incide a regra do art. 47, do CDC, a qual determina a interpretação mais favorável ao consumidor no tocante às cláusulas contratuais pactuadas. Mesmo porque no contrato colacionado aos autos, fl. 104, consta tão somente disposição afirmando não cobrir tratamentos clínicos ou cirúrgicos, com finalidade estética, o que não se aplica ao caso sub judice. (...) . IMPROVIMENTO DO APELO. (TJ-BA - APL: 03573171120138050001, Relator: Jose Luiz Pessoa Cardoso, Quarta Câmara Cível, Data de Publicação: 18/12/2018)

Dessa forma, no caso, subsiste a obrigação da ré em custear a internação da parte autora na Clínica da Obesidade Ltda, vez que não consta nos autos qualquer indicação de hospitais e clínicas credenciadas que realizem o tratamento médico dos termos em que foi prescrito. 

Acrescente-se, ainda, que o médico especialista detém competência para aferir o estado de saúde do paciente e determinar o tratamento adequado, não cabendo ao plano de saúde escolher o procedimento a ser ministrado ao paciente, sob pena de colocar em risco a saúde do segurado,  objeto intrínseco do contrato.

Ante o exposto, com a devida vênia, voto no sentido de divergir do eminente Relator para NEGAR PROVIMENTO à apelação, majorando-se os honorários sucumbenciais a 15% sobre o proveito econômico obtido, conforme art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

Sala das Sessões, data informada no sistema.

ARNALDO FREIRE FRANCO

Juiz Substituto de 2º Grau Convocado – Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço do recurso, porquanto adequado (art. 1.009), tempestivo (art. 1.003, § 5º), preparado (art. 1.007), sem irregularidade formal nele (art. 1.010), sendo o recorrente legitimado para tanto e detentor de interesse recursal (art. 996), não havendo causa impeditiva ou extintiva do direito de recorrer (art. 999 ou 1.000).

No caso em tela, a parte apelante foi diagnosticada como portadora de obesidade mórbida grau III, IMC de 43,6 Kg/m², peso de 97,7 Kg, altura 1,5 m, associada a diversas comorbidades.

Destaque-se, neste ponto, ser patente que a questão trazida no presente processo não é a necessidade da parte acionante se sujeitar ao tratamento objeto da lide, mas, sim, de estar o Plano de Saúde obrigado a custeá-lo, ainda que em estabelecimento fora da sua rede credenciada.

Como se sabe, toda a obrigação jurídica decorre da lei ou da vontade das partes. No entanto, na espécie, o tratamento pretendido pela demandante não possui obrigatoriedade estabelecida pelo contrato, tampouco pela lei.

Com efeito, a cláusula 17ª do contrato celebrado entre as partes exclui expressamente a cobertura de estada em SPA e similares (ID 56487740).

Além disso, o art. 15, § 3º, I, da RN 167 da ANS (reiterado nas Resoluções que a sucederam, inclusive no art. 17, IV, da RN 465), expressamente permite a exclusão da internação em SPA e similares da cobertura assistencial dos planos de saúde.

O art. 17, X, da referida Resolução Normativa 465, por sua vez, arremata ser permitida a exclusão assistencial relativa a “internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar”.

Sobre a citada clínica, registre-se ser notório que o referido local não se restringe ao tratamento médico da obesidade, mas também disponibiliza atividades físicas, lúdicas, estéticas e de turismo, incluindo-a na categoria de hotelaria de altíssimo padrão, com custo exorbitante, cuja cobertura é excluída pela legislação pertinente.

Aliás, em seu próprio sítio na internet, consta a informação de seus programas terapêuticos, que incluem, também, os familiares do “paciente”. São eles:

Durante o tratamento, os pacientes contam com uma série de atividades terapêuticas que ajudam no autoconhecimento, foco e combate à ansiedade, entre outros fatores.

A prática de Yoga, arteterapia, musicoterapia e terapias em grupo possibilitam aos pacientes um tratamento mais leve, trabalhando a mente e promovendo a ressignificação de valores.

Entre as atividades terapêuticas, estão aquelas realizadas em grupo com a família, pois ela exerce um papel central na formação dos hábitos alimentares e pode apresentar resistência à reeducação alimentar do paciente.

Assim, a presença da família, mesmo que aconteça de forma virtual, é fundamental para entender a mudança pela qual o paciente está vivendo e não só aceitá-la mais facilmente, como também participar dela. A família, assim, é um ponto de apoio essencial na reestruturação cognitiva e emocional do paciente ao longo do tratamento.

Outrossim, mesmo que fosse o caso de existência de cobertura, resta nítido que ela deveria se dar junto à rede credenciada do próprio plano, por força do contrato celebrado entre as partes, mesmo porque a cobertura fora da rede credenciada apenas é exigida por lei na hipótese de urgência e emergência em que o beneficiário, devido ao risco imediato, não pode se utilizar da rede própria do seu plano, o que sequer é o caso dos autos, já que não configura risco imediato de morte, tampouco acidente pessoal ou complicação no processo gestacional (art. 35-C, da Lei 9.656/98) e, mesmo se fosse essa a situação, a cobertura deveria se dar mediante reembolso nos limites da tabela do plano, a teor do disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

De mais a mais, plano algum de assistência à saúde possui a obrigação de concentrar em um único espaço todos os atendimentos médicos e tratamentos de saúde que eventualmente necessite o seu beneficiário.

Ao revés, a obrigação do plano é a cobertura dos riscos predeterminados junto à sua rede credenciada. Se o plano possui profissionais aptos ao tratamento dos seus beneficiários, seja em um único espaço ou dispersados em diversos lugares, não há razão jurídica para compeli-lo a realizar a cobertura fora da sua rede credenciada sob o pretexto de ali se concentrarem todos os atendimentos necessários, mormente quando isso não foi contratado.

Registre-se, por fim, que, na hipótese de o segurado optar por utilizar rede médica/hospitalar não credenciada, deve se submeter ao sistema de reembolso nos moldes previstos no pacto firmado.

Nestes termos, voto para DAR PROVIMENTO à apelação, para reformar a sentença e julgar improcedente a ação, haja vista inexistir o dever da operadora do plano de saúde de custear o tratamento pretendido em clínica não referenciada, cabendo ao segurado, se nela desejar se internar, arcar diretamente com o custo e solicitar o respectivo reembolso, nos termos e nos limites previstos no contrato. Modifico os ônus de sucumbência para condenar a parte autora a reembolsar as despesas do processo havidas pela ré e a pagar honorários aos advogados desta à razão de 20% sobre o valor atualizado da causa, observado o teor do art. 98, § 3º, do CPC.

Salvador/BA, 25 de janeiro de 2024.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator