PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. REJEIÇÃO. CONVERSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER EM PERDAS E DANOS. POSSIBILIDADE. INTELIGÊNCIA DO ART. 499, DO CPC.  NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA (IMRT). EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TAXATIVIDADE AFASTADA PELA LEI Nº 14.454/2022. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESCABIMENTO. CONSECTÁRIOS LEGAIS. ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO. APELO IMPROVIDO.  

1. O art. 499, do CPC, autoriza, expressamente, a conversão da tutela específica em perdas e danos, se o autor o requerer ou se impossível a tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente, não havendo que se falar em julgamento extra petita neste caso, pois, além de existir expressa previsão legal, a modificação efetuada tem a ver com a forma de cumprimento da obrigação, e não com a substância do pedido.

2. A conversão da obrigação de fazer em perdas e danos é possível, ainda que a parte não tenha formulado pedido expresso nesse sentido, conforme pacífico entendimento jurisprudencial. Ainda que assim não fosse, vê-se que o autor informou que, ante a gravidade de seu estado de saúde e a negativa do Hospital São Rafael em aceitar a autorização expedida pelo plano de saúde, bem assim a inexistência de recursos disponíveis na conta corrente da operadora para possibilitar a realização de bloqueio judicial, realizou, com a ajuda de familiares, o tratamento prescrito pelo médico, requerendo, por conseguinte, o ressarcimento das despesas correspondentes.

3. Destarte, a pretensão de ressarcimento dos valores pagos pelo de cujus para realização do tratamento encontra amparo legal, sendo de rigor a rejeição da preliminar de nulidade do decisum.

4. Embora tenha afirmado a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, o STJ observou que ela não é absoluta. Além disso, posteriormente, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 e consagrou o caráter de “referência básica” do documento, determinando a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional, afastando o caráter taxativo do rol da ANS.

5. O relatório médico que instruiu a inicial confirma a pertinência e a eficácia do tratamento, bem como atesta que a sua realização era imprescindível para a melhora do estado de saúde do paciente. Por sua vez, a apelante não demonstrou, de maneira satisfatória, a desnecessidade do tratamento solicitado pelo médico, e tampouco que houvesse alternativa terapêutica disponibilizada ao paciente, prevista no rol invocado, que apresentasse os mesmos benefícios e fosse igualmente adequada ao tratamento da moléstia que o acometeu, de modo que não há fundamento jurídico aceitável para negar a cobertura solicitada.

6. Não bastasse, segundo entendimento do STJ, se existe cobertura para a doença, não pode a operadora definir os tratamentos que devem ou não ser autorizados, sendo da competência do médico assistente identificar o tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, descabendo a limitação pretendida pela apelante.

7. Restou incontroverso que o tratamento radioterápico de intensidade modulada (IMRT) prescrito ao autor foi realizado às suas expensas e de seus familiares, ante a negativa de cobertura pela apelante.

8. Nesse contexto, é manifesto o dano moral, pois a indevida negativa de cobertura, em situação de grave risco à saúde, como no caso de neoplasia maligna, é fato apto a causar sofrimento intenso, não havendo que se falar em mero aborrecimento ou incômodo.

9. Considerando as particularidades do caso concreto, o quantum indenizatório arbitrado na origem – R$ 7.000,00 (sete mil reais), se mostra adequado à espécie e atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo redução.  

10. Por fim, vê-se a necessidade de correção da sentença, de ofício, em relação aos consectários, uma vez que o douto a quo não indicou o índice de correção monetária aplicável à indenização por dano moral e material, o que ora se faz, determinando que a atualização se dê pelo índice IPCA-E.

11.  APELO IMPROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA DE OFÍCIO.

ACÓRDÃO:

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº. 0149889-98.2009.8.05.0001, sendo apelante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e apelado ESPÓLIO DE MARIO VILAS BOAS DE ANDRADE.

 
Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por maioria, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, e, DE OFÍCIO, adequar os consectários legais, e o fazem pelas razões expendidas no voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 3 de Fevereiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Adoto o relatório da sentença de Id 68400813, integrada pela de Id 68400868, da lavra do Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da ação ordinária proposta por MARIO VILAS BOAS DE ANDRADE contra GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, julgou procedente o pedido, para, confirmando a tutela provisória de urgência concedida,  determinar que a ré autorize e/ou custeie todos os procedimentos atinentes à patologia do autor, em especial a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e a tomografia computadorizada, bem como qualquer tratamento que se faça necessário, bem assim para condená-la a pagar à parte autora a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros (desde a citação) e correção monetária (a partir do arbitramento), e, ainda, a ressarcir o valor despendido para tratamento, no montante de R$ 18.832,80 (dezoito mil, oitocentos e trinta e dois reais e oitenta centavos), devidamente atualizado, desde o desembolso. Custas processuais e honorários advocatícios pela ré, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Irresignada, a ré apelou (Id 68400871), sustentando a nulidade do decisum, ao argumento de que a sentença a condenou ao ressarcimento de valores não postulados quando do ingresso da ação e que não foram objeto de aditamento, decidindo a lide fora dos limites em que foi proposta.

Afirma, no mérito, que, “diferente do que constou na Sentença recorrida, não se trata de cobertura irrestrita, devendo o beneficiário comprovar que preenche os requisitos determinados em lei para ter cobertura de procedimentos e eventos não previstos no rol da ANS”.

Aduz que “não há nos autos prova robusta capaz de demonstrar que os tratamentos incluídos no rol não surtiriam efeito, tampouco que os procedimentos do rol da saúde suplementar foram esgotados. E ainda, não há nos autos comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, ou seja, não há estudos científicos sólidos comprovando a eficácia do tratamento”.

Argumenta que “conforme preconiza a lei 9.656/98, a operadora não é obrigada a cobrir todos os atendimentos de que o paciente precisar. O plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com a segmentação (referência, ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica e suas combinações) e a cobertura para os procedimentos previstos na lista de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada pela ANS, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”.

Defende que “a terapia não é de cobertura obrigatória pela Operadora, pois não consta no Rol da ANS para câncer de próstata. As evidências cientificas atuais apontam pela equivalência entre as técnicas IMRT e convencional. Ademais, existem opções disponíveis no Rol da ANS para tratamento de recorrência após procedimento cirúrgico de mesma eficácia e eficiência a longo prazo”.

Expõe que “A ANS, por sua vez, editou a resolução nº 465/2021 que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos plano de saúde. A resolução dispõe expressamente em seu art. 12 que os procedimentos realizados por robótica e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura quando estiverem previstos no anexo I”.

Salienta que “o procedimento solicitado, qual seja, tratamento radioterápico com intensidade modulada do feixe – IMRT por meio da documentação acostada aos autos é possível se constatar o seguinte: 1. O procedimento solicitado não possui cobertura prevista no Rol da ANS; 2. O procedimento solicitado não possui comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; 3. Não existe recomendação para este procedimento emitida pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde; 4. Não existe recomendação de nenhum órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional”.

Ressalta que “avaliando em conjunto os arts. 421 e 422 do Código Civil, há de se concluir pela improcedência da ação diante da ausência de obrigação para que a Apelante custeie tratamento que não possui cobertura obrigatória ou contratual, razão pela qual a Sentença deve ser reformada”.

Assevera que “por todos os ângulos que se observa a questão, o que se conclui é que inexistiu qualquer ato ilícito praticado pela ré e, no mesmo sentido, não há que se falar em negativa de cobertura arbitrária por parte da Apelante, eis que a GEAP tão somente cumpriu as determinações editadas pela ANS”.

Pontua que “na remota hipótese de ser mantida a condenação, o valor deve ser fixado com parcimônia, na medida da extensão do dano que, repise-se, se existiu, foi mínima, razão pela qual requer – caso mantida a condenação – a redução do quantum indenizatório, observando-se os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade”.

Requer o acolhimento da preliminar de nulidade, ou, superada essa, o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos e condenar o Apelado a restituir os valores despendidos com o cumprimento da tutela de urgência. Subsidiariamente, postula a redução do quantum indenizatório fixado na Sentença.

Contrarrazões em Id 68400879.

Em cumprimento ao art. 931, do NCPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC.

Salvador, 17 de dezembro de 2024.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso, recebendo-o no efeito devolutivo.

Trata-se, como visto, de apelação contra a sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a tutela provisória de urgência concedida, determinar que a ré autorize e/ou custeie todos os procedimentos atinentes à patologia do autor, em especial a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e a tomografia computadorizada, bem como qualquer tratamento que se faça necessário, bem assim para condená-la a pagar à parte autora a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros (desde a citação) e correção monetária (a partir do arbitramento).

Interpostos embargos de declaração, foram estes acolhidos para condenar a ré a ressarcir o valor despendido para o tratamento do autor, no montante de R$ 18.832,80 (dezoito mil, oitocentos e trinta e dois reais e oitenta centavos), devidamente atualizado, desde o desembolso.

Consta da exordial que o autor fora diagnosticado com adenocarcinoma de próstata de alto risco, tendo o profissional médico solicitado a realização de radioterapia de intensidade moderada e tomografia computadorizada além dos demais procedimentos necessários, os quais só poderiam ser realizados no Hospital São Rafael, “por ser o único hospital munido dos equipamentos necessários para o citado tratamento”, no entanto, a ré negou autorização para a realização do tratamento.

Colhe-se dos autos que foi deferido o pleito de tutela antecipada, determinando que o réu autorizasse o tratamento indicado, entretanto, o autor “foi surpreendido pela negatória do Hospital São Rafael em aceitar a autorização expedida pelo plano de saúde, sob a alegação de que o GEAP não tem cumprido com a sua obrigação de pagar ao hospital as despesas realizadas com o tratamento de seus segurados”.

Determinado o bloqueio online nas contas da ré, este restou inexitoso, razão pela qual, segundo informado pelo autor, se viu este obrigado a valer-se do socorro alheio, para possibilitar a realização do tratamento de saúde.

Em sua defesa, a ré sustentou a legalidade da negativa de autorização, uma vez que o “autor optou em realizar o procedimento sob a coordenação de médico não credenciado para tal procedimento, tendo o conhecimento da existência de prestadores credenciados à Fundação Ré”. Defendeu, ainda, tratar-se de “procedimento de caráter eminentemente eletivo”.

Anunciado o julgamento antecipado, os herdeiros do autor requereram sua habilitação, face ao falecimento daquele no decorrer do processo, o que foi acolhido.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre analisar a preliminar deduzida nas razões recursais.

A apelante suscitou preliminar de nulidade da sentença, em razão de suposta procedência de pedido diverso do que foi requerido pelo apelado.

O artigo 492 do Código de Processo Civil, assim dispõe:

“É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado.”

Por sua vez, o artigo 141 do mesmo diploma legal prevê que:

“O juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte.”

Destarte, em decorrência do princípio da congruência ou da adstrição, as balizas da sentença devem estar inseridas no pedido, assim, é vedado ao juiz o julgamento citra petita, ultra petita ou extra petita.

Ocorre que o art. 499, do CPC, autoriza expressamente a conversão da tutela específica em perdas e danos se o autor o requerer ou se impossível a tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente, não havendo que se falar em julgamento extra petita neste caso, pois, além de existir expressa previsão legal, a modificação efetuada tem a ver com a forma de cumprimento da obrigação, e não com a substância do pedido.

Importa consignar que a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos é possível, ainda que a parte não tenha formulado pedido expresso nesse sentido, conforme pacífico entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CUMPRIMENTO DE SENTENÇA - OBRIGAÇÃO DE FAZER- CONVERSÃO DA OBRIGAÇÃO ESPECÍFICA DE FAZER EM PERDAS E DANOS - ART. 499, CPC - POSSIBILIDADE - INCIDENTE COGNITIVO - NECESSIDADE - CERCEAMENTO DE DEFESA - CASSAÇÃO DA DECISÃO. - Nos termos do art. 499, do CPC, "a obrigação somente será convertida em perdas e danos se o autor o requerer ou se impossível a tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente" - Evidenciada a impossibilidade de cumprimento da obrigação de fazer, impõe-se a sua conversão em prestação pecuniária, ainda que de ofício - Contudo, reconhecida tal situação durante o cumprimento de sentença, torna-se necessária a instauração de incidente cognitivo para discutir o tema, sob pena de cerceamento de defesa - Diante da matéria fática deduzida, inaplicável a teoria da causa madura com fito no imediato julgamento perante esta instancia revisora - Acolhida a preliminar de cerceamento de defesa, suscitada de ofício, resta prejudicado o recurso voluntário.(TJ-MG - AI: 04014247220238130000, Relator: Des.(a) Lílian Maciel, Data de Julgamento: 26/07/2023, 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/07/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MICROCIRURGIA POR NEURONAVEGAÇÃO. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. Sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela de urgência, para que a ré custeie a cirurgia da parte autora, bem como a condenou ao pagamento da quantia de R$ 30.000,00 pelo dano moral sofrido. I - Do recurso da parte autora: Recurso da parte autora para conversão da obrigação de fazer em perdas em danos, uma vez que pagou o material necessário para o procedimento cirúrgico em razão de sua urgência. Possibilidade de conversão da tutela específica em perdas e danos quando impossível seu cumprimento, como no caso dos autos. Inteligência do artigo 499 do CPC. Inexistência de julgamento extra petita ante a existência de previsão legal e a modificação apenas da forma de cumprimento da obrigação. Precedentes do STJ. Sentença que se reforma para condenação da ré ao ressarcimento do valor despendido no material necessário para a cirurgia, corrigido monetariamente do desembolso e com juros legais a partir da citação. II - Do recurso da parte ré: Recurso da parte ré alegando a não obrigatoriedade de fornecimento do material, ante a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e a exclusão contratual, bem como a utilização off-label do insumo. Recusa da operadora que contraria a boa-fé do consumidor, eis que veda a realização da expectativa legítima de prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica, sendo irrelevantes, neste aspecto, as cláusulas limitativas em face da efetiva necessidade que se apresenta no caso concreto. Utilização off-label que, além de não comprovada nos autos, não veda o fornecimento pelo plano de saúde, desde que registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente. Precedentes do STJ. Manifesta conduta abusiva da parte ré. Falha na prestação de serviço. Dano moral configurado. Inteligência dos Enunciados 340 e 343 do TJRJ. Valor do dano moral que se mostra excessivo, comportando redução para R$ 10.000,00, atendendo assim aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e garantindo o efeito punitivo pedagógico da pena. Precedentes do TJRJ. Sentença que se reforma somente para redução do valor da indenização pelo dano moral para R$ 15.000,00. III - Conclusão: Conhecimento e provimento do recurso da parte autora. Conhecimento e parcial provimento do recurso da parte ré. (TJ-RJ - APL: 08108259020228190002 202300131394, Relator: Des(a). RICARDO ALBERTO PEREIRA, Data de Julgamento: 24/05/2023, DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20, Data de Publicação: 25/05/2023)

Ainda que assim não fosse, o autor informou que, ante a gravidade de seu estado de saúde e a negativa do Hospital São Rafael em aceitar a autorização expedida pelo plano de saúde, bem assim a inexistência de recursos disponíveis na conta corrente da operadora para possibilitar a realização de bloqueio judicial, realizou, com a ajuda de familiares, o tratamento prescrito pelo médico, requerendo, por conseguinte, o ressarcimento das despesas correspondentes (Id 68400161/68400162).

Destarte, como pontuado nas contrarrazões recursais, a pretensão de ressarcimento dos valores pagos pelo de cujus para realização do tratamento encontra amparo legal, sendo de rigor a rejeição da preliminar.

Passo à análise do mérito.

Por meio da demanda buscou o autor compelir a ré a custear radioterapia com intensidade modulada (IMRT) indicada por seu médico assistente para o tratamento de neoplasia maligna de próstata.

A ré negou-se a cobrir o procedimento por entender não previsto no rol da ANS.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp. 1.886.929, em 08.06.2022, por maioria, reconheceu a taxatividade do rol da ANS, definindo as seguintes teses:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

De se ver que, embora tenha afirmado a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, o STJ observou que ela não é absoluta.

Além disso, posteriormente, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 e consagrou o caráter de “referência básica” do documento, determinando a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional, afastando o caráter taxativo do rol da ANS:

“Art. 10. ...

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

O relatório médico que instruiu a inicial confirma a pertinência e a eficácia do tratamento, bem como atesta que a sua realização era imprescindível para a melhora do estado de saúde do paciente.

Por sua vez, a apelante não demonstrou, satisfatoriamente, a desnecessidade do tratamento solicitado pelo médico assistente, e tampouco que houvesse alternativa terapêutica disponibilizada ao paciente, prevista no rol invocado, que apresentasse os mesmos benefícios e fosse igualmente adequada ao tratamento da moléstia que o acometeu, de modo que não há fundamento jurídico aceitável para negar a cobertura solicitada.

Sobre o tema:

Plano de saúde. Cobertura. Beneficiário portador de neoplasia maligna de próstata. Tratamento por radioterapia com intensidade modulada (IMRT). Existência de prescrição médica. Ausência de previsão no rol da ANS. Circunstância que não impede a cobertura na espécie. Taxatividade afastada pela Lei nº 14.454/2022. Precedentes. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1137042-02.2022.8.26.0100 São Paulo, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 15/01/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/01/2024)

PLANO DE SAÚDE. RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA (IMRT). PACIENTE PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA RECIDIVADO COM METÁSTASE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CONDUTA ABUSIVA. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS QUE É DESIMPORTANTE NOS CASOS DE NEOPLASIA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DANO MORAL MANTIDO. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. (TJ-PR 00074982120238160035 São José dos Pinhais, Relator: Albino Jacomel Guerios, Data de Julgamento: 28/11/2024, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/11/2024)

Não bastasse, segundo entendimento do STJ, se existe cobertura para a doença, não pode a operadora definir os tratamentos que devem ou não ser autorizados, sendo da competência do médico assistente identificar o tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, descabendo a limitação pretendida pela apelante.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CRIANÇA COM 4 (QUATRO) ANOS DE IDADE DIAGNOSTICADA COM MICROCEFALIA ASSOCIADA A PARALISIA CEREBRAL E SÍNDROME DE WEST. QUADRO DE SAÚDE QUE RESULTA EM DEFICIÊNCIA INTELECTUAL, ATRASO GLOBAL NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUÍZO A QUO PARA DETERMINAR A COBERTURA DE TRATAMENTO E FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS CONSTANTES DO LAUDO MÉDICO. ALEGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE QUE O TRATAMENTO REQUERIDO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, O QUAL SERIA TAXATIVO. AGRAVADO QUE, SEGUNDO LAUDO MÉDICO, NECESSITA DE TRATAMENTO COM FONOAUDIÓLOGO, TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA MOTORA PELO MÉTODO BOBATH, FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA, E PSICOMOTRICIDADE. ALÉM DISSO, NECESSITA DO USO REGULAR DE COLAR CERVICAL, ROUPA COMPRESSIVA, KINESIO TAPE, CARRINHO KIMBA NEO, ÓRTESE DE MEMBROS INFERIORES, TALA EXTENSORA DE MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES, PARAPODIUM. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO DEMONSTRADA PELO LAUDO MÉDICO. PERIGO DE DANO DECORRENTE DO RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE DO AGRAVADO. ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DAS TÉCNICAS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADAS PARA OS TRATAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS E QUE SÃO INDICADAS EXPRESSAMENTE PELO MÉDICO COMO INDISPENSÁVEIS À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 211 E 340 DO TJERJ. PRECEDENTES. MULTA DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) PELO DESCUMPRIMENTO QUE QUE SE MOSTRA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0059394-30.2023.8.19.0000 202300282616, Relator: Des(a). LUCIA HELENA DO PASSO, Data de Julgamento: 30/11/2023, DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA, Data de Publicação: 05/12/2023) 

Anote-se que o procedimento de radioterapia com intensidade modulada (IMRT) está previsto na listagem de cobertura assistencial mínima para os planos privados de assistência à saúde (Anexo I, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS) e, embora conste como terapia para neoplasia em região de cabeça e pescoço (Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (Imrt) para Tumores da Região da Cabeça e Pescoço), tal circunstância, por si só, não afasta a obrigatoriedade de cobertura pela operadora, porquanto não se pode restringir o uso de determinada opção terapêutica com base em critérios unicamente objetivos, devendo ser considerada a determinação do profissional médico.

Fixadas tais premissas, tem-se que restou incontroverso que o tratamento radioterápico de intensidade modulada (IMRT) prescrito ao autor foi realizado às suas expensas e de seus familiares, ante a negativa de cobertura pela apelante.

Nesse contexto, é manifesto o dano moral, pois a indevida negativa de cobertura, em situação de grave risco à saúde, como no caso de neoplasia maligna, é fato apto a causar sofrimento intenso, não havendo que se falar em mero aborrecimento ou incômodo.

No tocante ao quantum indenizatório, os seguintes parâmetros são reconhecidos na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

A indenização por danos morais possui tríplice função, a compensatória, para mitigar os danos sofridos pela vítima; a punitiva, para condenar o autor da prática do ato ilícito lesivo, e a preventiva, para dissuadir o cometimento de novos atos ilícitos. Ainda, o valor da indenização deverá ser fixado de forma compatível com a gravidade e a lesividade do ato ilícito e as circunstâncias pessoais dos envolvidos. (REsp 1440721/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/10/2016, DJe 11/11/2016)

É dizer, o arbitramento deve levar em conta as finalidades compensatória, punitiva e preventiva do instituto e, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a condição das partes e os parâmetros consagrados na jurisprudência.

Nessa senda, considerando as particularidades do caso concreto, o quantum indenizatório arbitrado na origem – R$ 7.000,00 (sete mil reais), se mostra adequado à espécie e atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo redução.

Por fim, vê-se a necessidade de correção da sentença, de ofício, em relação aos consectários, considerando que, de acordo com o STJ, “a correção monetária e os juros de mora são consectários legais da condenação principal, possuem natureza de ordem pública e podem ser analisados até mesmo de ofício, de modo que sua aplicação ou alteração, bem como a modificação de seu termo inicial, não configura julgamento extra petita nem reformatio in pejus” (AgInt no AgInt no AREsp 1379692/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 05/12/2019).

Isso porque, o douto a quo não indicou o índice de correção monetária aplicável à indenização por dano moral e material, o que ora se faz, determinando que a atualização se dê pelo índice IPCA-E.

Ex positis, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, e, DE OFÍCIO, determinar que a correção monetária do dano moral e material se dê pelo índice IPCA-E.

Deixo de majorar os honorários advocatícios, porquanto já arbitrados no percentual máximo. 

Sala das Sessões,     de                    de 2025.

Presidente

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora