PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

mk3

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM NECESSIDADE DE CIRURGIA DE CORREÇÃO DE ASSIMETRIA MAMÁRIA E RECONSTRUÇÃO COM PRÓTESE, INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS. APLICAÇÃO, AO CASO, PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. PRIORIDADE ABSOLUTA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANOS MORAIS IN RE IPSA  ILEGALIDADE DA RECUSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE .1. A realização do procedimento necessário ao tratamento do quadro de saúde apresentado pela beneficiária, bem como à sua sobrevivência, quando recusada, impõe o reconhecimento da abusividade da conduta praticada pelo plano de saúde, ainda que o contrato preveja expressamente a exclusão da cobertura. 2. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. 3. A legislação consumerista não é aplicável ao contrato de plano de saúde regido por entidade de autogestão, devendo, entretanto, ser aplicado à hipótese os princípios da boa fé contratual e da função social do contrato, nos termos dos arts. 422 e 423 do Código Civil. 4. A relação jurídica havida entre as partes, mesmo não sendo uma relação de consumo conforme enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, deve ser protegida ante ao direito à saúde. 5. O artigo 10 da Lei nº 9.656/98 não exclui da cobertura dos contratos de planos de saúde o fornecimento do material essencial à realização do ato cirúrgico. 6. Indubitavelmente, a conduta do Apelante, ante a negativa de autorização do procedimento médico recomendado, apresenta-se abusiva, não atendendo a finalidade contratual do vínculo estabelecido entre as partes, com violação do dever de boa-fé que deve ser prevalecente na relação entabulada. 7. Para o quantum indenizatório a ser fixado pelo prudente arbítrio do juiz, não deve ser considerada apenas a situação econômica do causador do dano, mas, e com moderação, a fim de ser evitado o enriquecimento sem causa, os efeitos ocorridos no patrimônio moral do ofendido, além do propósito inibidor da repetição da atitude repugnada. 8. A reparação pleiteada, do modo como reconhecida na sentença (R$ 6.000,00), mostra-se em conformidade com os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, sendo imperiosa a sua manutenção, conforme precedentes deste Colegiado. 7. Apelo desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8126816-72.2020.8.05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada NANDA COSTA MARQUES e outros.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia  em NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 4 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

mk3

Cuidam os autos de apelação interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, contra a sentença proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível e Comerciais de Salvador que, nos autos da Ação Ordinária, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela antecipada de urgência, condenando a parte ré a autorizar, em definitivo, o procedimento cirúrgico de Correção Cirúrgica da Assimetria Mamária e Reconstrução da Mama com Prótese e/ou Extensor, e de todos os serviços e medicamentos decorrentes deste procedimento, conforme exordial, e ao pagamento à parte autora da indenização de danos morais, que fixo em R$ 6.000,00 (seis mil reais), a ser corrigido monetariamente desde o arbitramento pelo INPC e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês a partir da data da citação.

Em suas razões, alega a apelante a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, e defende a ausência de cobertura contratual para o procedimento pleiteado, por não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021), tampouco preenchidas as condições estabelecidas pela tese da taxatividade mitigada firmada pelo STJ nos EREsp n.º 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Argumenta que a mera prescrição médica não é suficiente para obrigar a operadora a custear tratamento não previsto contratualmente e desprovido de respaldo técnico nos parâmetros da saúde suplementar.

Aponta, ademais, que não restou caracterizado o dano moral alegado pela parte autora, ausente o nexo de causalidade entre a conduta da operadora e eventual lesão extrapatrimonial.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedentes os pedidos da autora. Subsidiariamente, pleiteia a limitação da base de cálculo dos honorários advocatícios ao valor da indenização por danos morais, afastando-se a condenação sobre a obrigação de fazer.

Contrarrazões devidamente apresentadas.

É o relatório. Peço inclusão em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 5 de maio de 2025.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

mk3

Como dito, trata-se de recurso de apelação interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, contra a sentença proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível e Comerciais de Salvador que, nos autos da Ação Ordinária, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela antecipada de urgência, condenando a parte ré a autorizar, em definitivo, o procedimento cirúrgico de Correção Cirúrgica da Assimetria Mamária e Reconstrução da Mama com Prótese e/ou Extensor, e de todos os serviços e medicamentos decorrentes deste procedimento, conforme exordial, e ao pagamento à parte autora da indenização de danos morais, que fixo em R$ 6.000,00 (seis mil reais), a ser corrigido monetariamente desde o arbitramento pelo INPC e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês a partir da data da citação.

In casu, a autora beneficiária da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - Cassi, afirmou necessitar de “Correção Cirúrgica da Assimetria Mamária e Reconstrução da Mama com Prótese e/ou Extensor ”, sendo que o tratamento, indicado por profissional médico em relatório acostado aos autos, fora negado pelo plano.

A regra da distribuição do ônus processual, na forma em que sedimentada no art. 373, do CPC, determina que a comprovação incumbe à parte que alega. Portanto, à Autora caberá comprovar os fatos constitutivos do seu direito e ao Réu competirá a prova dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito da Autora.

Partindo deste pressuposto, num cenário em que se persegue o custeio de tratamento médico pelo plano de saúde, à Autora incumbirá a comprovação do vínculo contratual com a Seguradora, bem como a existência da doença e a indicação do procedimento médico que alega ser necessário, ao passo em que ao Réu caberá a produção da prova que obste este direito, a exemplo da apólice do seguro que expressamente exclua a doença da cobertura securitária, bem como sua não obrigação de cobertura.

Destarte, não obstante os argumentos insertos na irresignação, verifico que a Autora carreou aos autos prova inequívoca do seu estado clínico, demonstrando a necessidade do procedimento, através dos relatórios médicos. Em contrapartida, o Réu não juntou qualquer documento que respalde suas alegações e extirpe o direito da Segurada.

Como sabido, a saúde é, sem dúvida, um direito fundamental, elencado no art. 6.º, caput, da Constituição Federal dentre os direitos sociais, sendo decorrência direta do princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1.º, III da Carta Magna.

Todavia, aos contratos de plano de saúde, administrados por entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, vez que a relação travada entre os contratantes não tem cunho consumerista.

Tal entendimento foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado 608, com a seguinte redação: Súmula 608. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Apesar de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde da referida modalidade, o princípio do pacta sunt servanda não o atinge, por ser contrato de adesão, devendo ser aplicado ao mesmo, os princípios da boa fé contratual e da função social do contrato, nos termos dos arts. 422 e 423 do Código Civil. Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. BOA FÉ CONTRATUAL E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PRINCÍPIOS. INCIDÊNCIA. DOENÇA GRAVE. MEDICAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EXISTÊNCIA. FORNECIMENTO DEVIDO. SENTENÇA. MANUTENÇÃO. I – O CDC não é aplicável ao contrato de plano de saúde regido por entidade de autogestão, devendo, entretanto, ser aplicado à hipótese os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, nos termos do artigo 422 e 423 do Código Civil. II – A previsão contratual da cobertura de determinada doença impõe, aos planos de saúde, a autorização para a realização dos procedimentos médicos correlatos, quando prescritos por médico especialista que acompanha o paciente. III – O médico ou profissional habilitado, e não o plano de saúde, é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta, conforme precedente do STJ (REsp 1639018/SC, DJe 02/03/2018). RECURSO NÃO PROVIDO. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0549858-37. 2014.8.05.0001, Relatora: Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, Quarta Câmara Cível, Publicado em: 08/08/2018).

Ressalte-se que o procedimento requerido foi prescrito por cirurgião dentista/médicos, para conter a enfermidade que incide gravemente sobre a autora, consoante se comprova por meio dos documentos e relatórios acostados aos autos.

Não cabe ao Apelante questionar o tratamento prescrito, nem postergar o imediato cumprimento, se é o mais adequado ou não ao caso concreto, cabendo sim, ao cirurgião dentista/médico assistente defini-lo, pois possui qualificação técnica para definir o necessário e mais adequado tratamento da paciente por ele acompanhado.

Da mesma forma não pode a demandada determinar qual o tipo de material deva ser utilizado, até porque cabe ao médico assistente definir qual o melhor tratamento e quais os materiais necessários para a melhora da qualidade de vida do paciente.

Além do mais, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 não exclui da cobertura dos contratos de planos de saúde o fornecimento do material essencial à realização do ato cirúrgico.

Logo, não é concebível que se exclua da autora o mínimo existencial, qual seja, o direito à saúde, dentro do que se encontra inserido a realização do tratamento requerido e demais produtos necessários à manutenção da sua vida.

Repise-se que os procedimentos determinados pelo cirurgião integram os contratos de plano de saúde complementar, devendo ser autorizados e custeados pelo plano.

A jurisprudência dos Tribunais é pacífica nesse sentido, vejamos:

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c . indenização por danos morais. Autora portadora de síndrome de Poland, com assimetria torácica e mamária. Recusa da ré em custear as despesas médico-hospitalares relacionadas à cirurgia de correção mamária. Negativa abusiva . Expressa indicação médica. Súmula nº 102 do E. TJSP. Caráter reparador constatado por laudo pericial médico . Ausência de justificativa plausível a amparar a recusa aqui discutida, que se mostrou abusiva à luz do CDC. Dano moral configurado. Valor bem fixado (R$6.000,00) . Sentença mantida. Recurso improvido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1008242-70.2020 .8.26.0020 São Paulo, Relator.: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 21/05/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/05/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA (GIGANTOMASTIA) . CARÁTER ESTÉTICO AFASTADO. RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA SEGURADA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. 1 . Demonstrado que a cirurgia para correção de hipertrofia mamária não possui finalidade estética, mas terapêutica, o plano de saúde deve custear a sua realização. 2. É indevida a recusa securitária de cobertura de procedimento prescrito pelo profissional médico que acompanha a paciente, ao argumento de não estar previsto no contrato e no rol de procedimentos da ANS. 3 . Negou-se provimento ao apelo.(TJ-DF 07024126920208070007 DF 0702412-69.2020.8 .07.0007, Relator.: SÉRGIO ROCHA, Data de Julgamento: 26/08/2021, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 10/09/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada .)

Reitere-se o que dispõe o art. 422 do Código Civil que os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé, ou seja, os contratos devem ser interpretados à luz do princípio da boa-fé em todas as suas fases.

Dessa maneira, observado o princípio da boa-fé contratual e o direito fundamental à saúde, o qual deve se sobrepor ao princípio da legalidade, é imprescindível para o êxito do tratamento da Autora/Apelada, que seja disponibilizado o tratamento na forma prescrita pelo seu médico/dentista acompanhante.

Vale ressaltar ainda que, o direito à saúde, reconhecido como direito fundamental, enfrenta desafios no tocante a sua concretização, em razão da necessidade de aplicação de recursos financeiros na execução das ações que lhe são inerentes.

Jurisprudencialmente, prevalece o entendimento de que o plano de saúde não deverá impor restrições quando existir necessidade de internamento de urgência, devendo o tratamento ser amplo por envolver riscos à vida do paciente.

O Tribunal de Justiça do Estado da Bahia vem tentando garantir uma vida saudável aos beneficiários dos planos de saúde e, dessa forma, as operadoras estão sendo compelidas a autorizar tratamentos médicos e hospitalares necessários a seus beneficiários, conforme prescrição médica.

Pode-se concluir, então, que não deve o magistrado tecer questionamentos acerca do tipo de tratamento prescrito pelo médico. Esse profissional detém, além da qualificação técnica, conhecimento dos problemas enfrentados pelo paciente, tornando-se, via de consequência, capaz de indicar os procedimentos que se adequam à necessidade do enfermo.

Nesse sentido, o Poder Judiciário, sensível a tal problema, tem se posicionado, repetidamente, no sentido de assegurar a vida e a saúde dos beneficiários de planos e seguros de saúde, declarando abusivas as cláusulas que restrinjam o gozo desse direito, e, por consequência, restabelecendo o equilíbrio econômico financeiro do contrato, pois com esta tutela poderão efetivamente se beneficiar de todos os serviços pelos quais têm contribuído ao longo dos anos.

In casu, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido pela apelada, não se pode esquecer que o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III da CF) se sobrepõe à norma contratual quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e à vida, os quais são essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

Sobre a importância do reconhecimento da dignidade da pessoa humana, leciona Gustavo Tepedino (A Parte Geral do Novo Código Civil: Estudos na Perspectiva Civil Constitucional. Ed. Renovar, 2002, p. 25):

“...a escolha da dignidade da pessoa humana como fundamento da República, associada ao objetivo fundamental de erradicação da pobreza e da marginalização, e de redução das desigualdades sociais, juntamente com a previsão do § 2° do art. 5°, no sentido da não exclusão de quaisquer direitos e garantias, mesmo que não expressos, desde que decorrentes dos princípios adotados pelo Texto Maior, configuram uma verdadeira cláusula geral de tutela e promoção da pessoa humana, tomada como valor máximo pelo ordenamento”

Não se pode olvidar que a vida e a saúde das pessoas são bens jurídicos de valor inestimável, assim tutelados em sede constitucional, de modo que a solicitação do tratamento indicado, nos moldes prescritos, deve ser entendido como medida necessária para a recuperação da saúde da apelada.

Pontuo, inclusive, que a Lei nº. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, só veda aqueles procedimentos que tenham finalidade estética, o que não se observou no particular, posto que foi demonstrada nos autos a necessidade de realização da medida.

Como a negativa de cobertura fora indevida, a ré deve arcar com o pagamento de indenização por danos morais. São inegáveis o sofrimento psíquico e os transtornos que a negativa de atendimento e cobertura hospitalar causam aos beneficiários, notadamente em situações como a dos autos, caracterizado, portanto, o dano moral in ré ipsa.

Acrescente-se que, na esteira de diversos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pela segurada é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele (REsp 907718. 07.10.2008).

No caso em tela, conforme prova documental trazida nos autos, restou comprovada a necessidade do atendimento, em face do quadro médico da autora e da negativa de autorização para realização do tratamento.

Portanto, a autora tem direito ao pagamento de indenização por danos morais, fixados, quantia necessária e suficiente para reparar o gravame e reprimir novas ocorrências.

Conforme entendimento jurisprudencial do STJ:

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA A INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. - TRATANDO-SE DE CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE SEMPRE HAVERÁ A POSSIBILIDADE DE CONSEQÜÊNCIAS DANOSAS PARA O SEGURADO, POIS ESTE, APÓS A CONTRATAÇÃO, COSTUMA PROCURAR O SERVIÇO JÁ EM EVIDENTE SITUAÇÃO DESFAVORÁVEL DE SAÚDE, TANTO A FÍSICA COMO A PSICOLÓGICA. - CONFORME PRECEDENTES DA 3.ª TURMA DO STJ, A RECUSA INDEVIDA À COBERTURA PLEITEADA PELO SEGURADO É CAUSA DE DANOS MORAIS, POIS AGRAVA A SUA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E DE ANGÚSTIA NO ESPÍRITO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO.(STJ - RESP: 657717 RJ 2004/0064303-4, RELATOR: MINISTRA NANCY ANDRIGHI, DATA DE JULGAMENTO: 23/11/2005, T3 - TERCEIRA TURMA, DATA DE PUBLICAÇÃO: DJ 12/12/2005 P. 374 RNDJ VOL. 76 P. 96)

Com efeito, a circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Não resta dúvida, no caso em exame, que a Segurada/Autora, ao ser surpreendida com a negativa da operadora de realizar o seu tratamento, conforme recomendação da equipe médica que até então o assistia, suportou danos decorrentes da conduta lesiva, principalmente por apresentar estado grave de saúde.

O prudente arbítrio do magistrado para quantificação da indenização exige que não deva ser considerada, apenas, a situação econômica do causador do dano, porque, se tal for o critério, resvalar-se-á para o extremo oposto, com amplas possibilidades de propiciar ao ofendido o enriquecimento sem causa. Há que se atender, porém, e também com moderação, ao efeito inibidor da atitude repugnada.

Dentro desses critérios, entendo que o quantum indenizatório arbitrado na sentença, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) atende ao quanto acima exposto, devendo ser mantido, em conformidade com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, de acordo com a realidade demonstrada nos autos.

Ante o exposto é que voto por NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos acima expostos.

Salvador/BA, 5 de maio de 2025.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator