PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CÂNCER DE MAMA. MASTECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO IMEDIATA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DE EQUIPE NÃO CREDENCIADA. MULTA DIÁRIA. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio, no prazo de 24 horas, de procedimento cirúrgico oncológico consistente em mastectomia da mama direita com reconstrução imediata e simetrização contralateral, a ser realizado por equipe médica não credenciada e em hospital não integrante da rede, com imposição de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência em favor de beneficiária diagnosticada com câncer de mama; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear procedimento cirúrgico e honorários médicos fora da rede credenciada diante da insuficiência da rede própria para atender à prescrição médica específica; (iii) determinar a razoabilidade e proporcionalidade do valor da multa diária fixada para assegurar o cumprimento da obrigação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cognição em sede de tutela de urgência é sumária e se limita à verificação da probabilidade do direito e do perigo de dano, sem exame definitivo do mérito.

O diagnóstico de câncer de mama e a prescrição médica para mastectomia com reconstrução imediata em ato único evidenciam a gravidade da patologia e a necessidade de intervenção célere e adequada.

A mastectomia e a cirurgia plástica reconstrutiva de mama constituem procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos do art. 10-A da Lei nº 9.656/1998 e do Rol de Procedimentos da ANS.

A reconstrução mamária imediata integra o próprio tratamento oncológico, não possuindo natureza meramente estética, conforme relatórios médicos e previsão contratual da operadora.

A operadora não demonstrou, em juízo de verossimilhança, a existência de profissional credenciado apto a realizar a reconstrução mamária no mesmo tempo cirúrgico da mastectomia, como prescrito pela equipe assistente.

A indicação de profissional da rede que não realiza o procedimento de forma integrada equivale à insuficiência da rede credenciada para o caso concreto.

Diante da inadequação da rede própria, mostra-se legítima a determinação judicial de custeio do procedimento fora da rede, em observância à boa-fé objetiva e à proteção do consumidor.

O perigo de dano irreparável ou de difícil reparação incide em favor da paciente oncológica, sendo preponderante em relação ao risco patrimonial alegado pela operadora.

O princípio do mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato não podem suprimir o núcleo essencial do direito à saúde e à cobertura legalmente imposta.

A multa diária fixada deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, não podendo assumir caráter excessivo ou confiscatório.

A redução da multa diária mostra-se adequada para assegurar o cumprimento da ordem judicial sem impor penalidade desarrazoada à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear mastectomia com reconstrução mamária imediata quando prescrita como parte integrante do tratamento oncológico.

Configura-se insuficiência da rede credenciada quando inexistente profissional habilitado e disponível para realizar o procedimento nos exatos moldes prescritos pelo médico assistente.

A multa diária fixada para compelir o cumprimento de tutela de urgência deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, podendo ser reduzida quando excessiva.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV; CPC, arts. 300 e 537, §1º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10-A e 12; RN ANS nº 465/2021.

AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO, para para reduzir o valor da multa diária para R$500,00 (quinhentos reais), mantendo-se os demais termos da decisão agravada., na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

 Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador  EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

 01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 10 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em face de decisão interlocutória (ID. 523819148) proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, ação nº 8188701-14.2025.8.05.0001, a qual deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse, no prazo de 24 horas, procedimento cirúrgico prescrito por equipe médica da parte autora, em hospital não credenciado, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, nos seguintes termos:

“Por todo o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré autorize e custeie, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a realização do procedimento cirúrgico prescrito, a ser executado pelos médicos assistentes Dra. Karla Kalil, mastologista, e Dr. Sérgio Rodrigo, cirurgião plástico oncológico inclusive com a liberação de todos os materiais requisitados, e arque com todos os honorários médicos, de anestesista, internação hospitalar e demais despesas necessárias ao êxito do tratamento, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A eficácia da presente decisão ficará condicionada à comprovação mensal do depósito de cada mês por parte do autor.

Defiro o pedido de gratuidade da justiça.” (ID 523819148)

Em suas razões recursais (ID. 93241505), a Agravante aduz a necessidade de reforma da decisão combatida. Diz que não se encontram preenchidos os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, notadamente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, pois a Agravada não teria demonstrado a urgência do procedimento e, ademais, a operadora não teria praticado qualquer ato ilícito, pois disponibilizou tratamento na rede própria.

Assevera a inexistência de obrigação de custear o tratamento com prestador e equipe médica não credenciados. Argumenta que o hospital indicado pela Agravada e o cirurgião plástico oncológico não possuem acordo comercial com a operadora para a realização do procedimento requerido, não podendo ser compelida a firmar tal acordo para satisfazer uma necessidade individual da beneficiária. 

Afirma que a sua rede credenciada dispõe de profissionais e estabelecimentos aptos a realizar o tratamento necessário e que a escolha por prestadores não integrantes da rede deve se submeter às regras contratuais de reembolso limitado, conforme o artigo 12 da Lei nº 9.656/1998.

Argui, ainda, que a imposição de cobertura para atendimentos fora da rede credenciada gera um desequilíbrio econômico-financeiro no contrato, onerando toda a coletividade de beneficiários e violando o princípio do mutualismo que rege os planos de saúde.

Subsidiariamente, impugna o valor da multa diária fixada em R$5.000,00 (cinco mil reais), por considerá-lo excessivo e desproporcional, além da ausência de um teto limitador, o que poderia implicar enriquecimento sem causa da Agravada. Cita, em seu favor, o artigo 537, §1º, do Código de Processo Civil e precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

Requer a concessão da antecipação da tutela recursal, para que seja atribuído efeito suspensivo ao recurso, sustando-se a eficácia da decisão agravada, com fundamento no risco de dano grave de impossível reparação (prejuízo financeiro) e na probabilidade de provimento do recurso. Ao final, pugna pelo provimento integral do agravo, com a cassação definitiva da tutela de urgência concedida na origem.

Deferida em parte a antecipação dos efeitos da tutela recursal para reduzir o valor da multa diária para R$500,00 (quinhentos reais), mantendo-se os demais termos da decisão agravada, até ulterior julgamento deste recurso de agravo (ID 93459356).

A agravada apresentou contrarrazões (ID 94440613), arguindo que o profissional indicado pela Amil (Clínica Self Ondina) não possui especialidade em cirurgia plástica oncológica e recusou-se a realizar a reconstrução no mesmo tempo cirúrgico da mastologista, o que inviabilizaria o tratamento integral do câncer. Pugna pela manutenção da decisão agravada.

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão em pauta de julgamento.

Salvador, datado e assinado por meio eletrônico.

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator  

(01)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço parcialmente o recurso de Agravo de Instrumento

No presente caso, cinge-se a controvérsia no acerto da decisão agravada que, em sede tutela de urgência, determinou à operadora de saúde o custeio, no prazo de 24 horas, de procedimento cirúrgico oncológico, cobrindo, inclusive, materiais, anestesista, internação e honorários médicos, a ser realizado por equipe médica não pertencente à rede credenciada da operadora, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, especialmente no que tange à urgência, e argumenta que não há qualquer comprovação de que a demora na realização do procedimento causaria agravamento do quadro clínico da agravada. Aduz, ainda, que possui rede credenciada habilitada a realizar o tratamento, razão pela qual entende não ser obrigada a custear tratamento fora da rede, nos termos do contrato. Por fim, alega o risco de grave prejuízo financeiro e violação ao equilíbrio atuarial do contrato coletivo.

A análise, neste momento processual, é realizada em cognição sumária, precária e não exauriente, limitando-se a aferir a plausibilidade dos argumentos da Agravante em face do acervo probatório já constante dos autos, sem adentrar, de forma definitiva.

As conclusões delineadas no presente agravo de instrumento não representam em juízo definitivo acerca da suficiência ou insuficiência estrutural da rede credenciada da agravante, mas decorrem exclusivamente da análise dos elementos probatórios atualmente disponíveis, à luz da cognição sumária própria das tutelas de urgência, permanecendo íntegra a possibilidade de reavaliação da matéria pelo Juízo de origem, após a instrução probatória.

Dos autos nº 8188701-14.2025.8.05.0001, verifica-se que a Agravada ajuizou a ação originária buscando a cobertura para procedimento cirúrgico de mastectomia da mama direita com reconstrução imediata e simetrização da mama contralateral em mesmo tempo cirúrgico (IDs 522869754 e 522869755 dos autos de origem), em razão de diagnóstico de câncer de mama (CID C50). 

A Recorrida, jovem de 31 anos diagnosticada com câncer de mama (CID C50), possui prescrição médica para mastectomia direita com reconstrução imediata e simetrização contralateral em tempo único (ID 522869754 - origem). A Agravante autorizou o internamento e os materiais, mas recusou o custeio dos honorários do cirurgião plástico Dr. Sérgio Rodrigo, indicando o Dr. João Portocarrero (Clínica Self Ondina). 

A Agravante, AMIL, embora tenha autorizado o internamento e os materiais, negou a cobertura dos honorários do cirurgião plástico oncológico, sob a justificativa de que a cooperativa à qual o profissional é vinculado (COOPERCOLO) não seria credenciada (ID 522869757 dos autos de origem). Em substituição, indicou a clínica "SELF ONDINA" (ID 522869758 dos autos de origem), a qual, contudo, conforme demonstra a Agravada por meio de troca de mensagens (ID 522873909 de origem), informou que o profissional indicado não realiza o procedimento de reconstrução mamária "em conjunto com a cirurgia de retirada do nódulo cancerígeno", mas apenas em momento posterior ao tratamento oncológico.

Com efeito, a agravada apresentou, nos autos de origem, pedido médico assinado por mastologista e cirurgião plástico oncológico, indicando a necessidade de realização de procedimento cirúrgico para tratamento de câncer de mama, cuja urgência resta evidenciada pelo próprio conteúdo dos relatórios médicos.

Cabe pontuar que o procedimento de mastectomia encontra-se expressamente previsto no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde, inclusive quando solicitado como cirurgia redutora de risco, o que confere à indicação médica presunção de validade. 

Os Relatórios médicos acostados à inicial descrevem “diagnóstico de CA de mama em mama direita”, com proposta de mastectomia da mama direita com reconstrução imediata e simetrização da mama contralateral em mesmo tempo cirúrgico, necessidade de próteses mamárias e eventual lipoenxertia, salientando que não há outro tratamento adequado senão o cirúrgico e que a ausência de reconstrução afetará o processo de tratamento.

Esses relatórios, subscritos pela mastologista e pelo cirurgião plástico oncológico, indicam que a realização conjunta da mastectomia e da reconstrução imediata, por equipe especializada, integra o próprio tratamento oncológico, não se tratando de opção estética isolada. A agravante não trouxe parecer médico contrário que infirmasse tais conclusões, limitando-se a sustentar, em termos genéricos, que o procedimento poderia aguardar ou ser realizado em etapas, com profissionais por ela indicados.

O Parecer Técnico n. 19/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 (ID 527172716 dos autos de origem), da Agência Nacional de Saúde Suplementar, juntado pela própria agravante, afirma que o procedimento de mastectomia está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, constante da RN n. 465/2021, e que deve ser obrigatoriamente coberto por planos com segmentação hospitalar sempre que indicado pelo médico assistente.

O mesmo parecer esclarece que a mastectomia não se sujeita a diretriz de utilização e abrange diversas modalidades cirúrgicas, incluindo a mastectomia poupadora da pele, poupadora do mamilo, redutora de risco e outras formas de intervenção na mama, o que reforça a amplitude da cobertura obrigatória quando indicada para tratamento ou redução de risco em pacientes com câncer de mama.

No tocante à reconstrução mamária, o parecer técnico destaca o art. 10-A da Lei n. 9.656/1998, que impõe às operadoras de planos de saúde a prestação de serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando todos os meios e técnicas necessários ao tratamento de mutilação decorrente de tratamento de câncer.

O contrato padrão da própria agravante prevê, em sua cláusula 4.5.14 (ID 527172724 dos autos de origem), a cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, inclusive da mama colateral, afastando a natureza meramente estética do procedimento em hipóteses como a presente e reservando, em cláusula diversa, a exclusão apenas de cirurgias de finalidade estritamente estética (cláusula 5.1.2).

Dessa forma, tanto a legislação específica quanto o contrato e o parecer da agência reguladora convergem para reconhecer a obrigatoriedade de cobertura da mastectomia e da reconstrução mamária em casos de câncer de mama, com utilização de técnicas necessárias ao adequado tratamento.

A controvérsia, como bem delineado na decisão monocrática, não recai sobre a existência de cobertura para o procedimento em si, a qual a própria operadora admite, mas sobre a obrigação de custear a equipe médica escolhida pela paciente, que não integra a rede credenciada.

A alegação da Agravante de que possui rede apta a realizar o procedimento, indicando profissional para tanto, perde substancialmente sua força considerando que, à primeira vista, o profissional indicado integrante da rede credenciada não realiza os procedimentos cirúrgicos no mesmo tempo cirúrgico. 

Nos autos de origem, há comunicação direta com o prestador indicado (ID 522873909 - origem) não qual há o registro que este não realiza o ato cirúrgico de forma integrada e simultânea à retirada do tumor, postergando a reconstrução para fase posterior ao tratamento oncológico. Tal circunstância revela a deficiência da rede credenciada para o atendimento específico e urgente de que necessita a consumidora.

A reconstrução mamária em casos de câncer é obrigação legal (Art. 10-A da Lei 9.656/98) e integra o tratamento da patologia, não possuindo natureza meramente estética. Aplicando-se a Súmula 608 do STJ, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da aderente (Art. 47 do CDC). Conforme pacificado na jurisprudência, incumbe ao médico assistente, e não à operadora, definir a melhor técnica e o tempo cirúrgico adequados.

O relatório médico é claro ao prescrever não apenas a mastectomia, mas a reconstrução imediata e simetrização no mesmo ato cirúrgico, com a participação de um cirurgião plástico com especialidade em oncologia. A indicação de um profissional que, segundo a própria clínica referenciada, não realiza o procedimento na forma e no tempo prescritos, equivale, para fins práticos e jurídicos, à ausência de prestador habilitado na rede credenciada. A mera existência de um "cirurgião plástico" na rede não supre a necessidade de um profissional com a qualificação específica (oncológica) e que se disponha a realizar o procedimento integrado, tal como determinado pela equipe que assiste a paciente.

A referência à atuação de cirurgião plástico com experiência em oncologia não pressupõe o reconhecimento formal de especialidade autônoma pelo Conselho Federal de Medicina, mas diz respeito à comprovação, nos autos, de capacitação técnica e prática profissional compatível com a realização de reconstrução mamária imediata integrada à mastectomia oncológica, conforme prescrito pela equipe assistente, critério que se revela relevante no contexto específico do caso concreto.

Ainda que a operadora alegue possuir rede credenciada apta, ao menos por enquanto, não há comprovação da existência de profissionais credenciados com a mesma especialidade dos profissionais indicados pela autora e que estejam disponíveis para o agendamento do procedimento em tempo hábil para evitar o agravamento do estado clínico da paciente em tratamento oncológico.

Nesse diapasão, a recusa da operadora, ainda que fundamentada na ausência de credenciamento, revela-se, em cognição sumária, como abusiva. O direito à reconstrução mamária em casos de mutilação decorrente de tratamento de câncer não é mera faculdade, mas uma obrigação legal, positivada no artigo 10-A da Lei nº 9.656/1998, que esclarece ser obrigatória a cobertura não apenas da reconstrução da mama afetada". 

O próprio contrato padrão da Agravante (ID 527172724 dos autos de origem), em sua cláusula 4.5.14, garante a "cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, [...] abrangendo, inclusive, a mama colateral." Tal procedimento, portanto, não se confunde com cirurgia de finalidade meramente estética – esta sim, excluída da cobertura contratual (cláusula 5.1.2) –, mas integra o tratamento da doença oncológica, visando a restaurar a integridade física e psíquica da paciente, em um momento de extrema vulnerabilidade

Nesse ponto, ganha relevo a prova de que o profissional indicado pela rede credenciada não realiza a reconstrução mamária no mesmo ato da mastectomia, ao contrário do que prescreve a equipe assistente. Mensagens da própria clínica SELF ONDINA, juntadas aos autos (ID 522873909), informam que o médico sugerido pelo plano apenas atuaria após o término do tratamento oncológico, não em conjunto com a mastologista.

A existência abstrata de um “cirurgião plástico” credenciado não supre a necessidade de um cirurgião plástico com especialidade em oncologia, disponível para atuar em conjunto com a mastologista no mesmo ato, como exigido pelos relatórios médicos.

Quando a rede credenciada se mostra inadequada ou insuficiente para atender à prescrição específica do médico assistente, a jurisprudência, como já registrado na decisão de primeiro grau e reiterado na decisão monocrática, tem admitido o custeio do procedimento fora da rede credenciada, sem que isso importe em desfiguração do contrato, mas sim em sua concretização, à luz da boa-fé objetiva e da função social do ajuste.

Nesse contexto, a cláusula contratual que restringe o tratamento à rede credenciada não pode prevalecer de modo absoluto quando a própria operadora não demonstra, de forma inequívoca, a existência de equipe habilitada para executar o procedimento exatamente como prescrito, com mastectomia e reconstrução imediata em ato único, sob pena de colocar o consumidor em desvantagem exagerada, em violação ao art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

A recusa baseada na ausência de vínculo comercial com a COOPERCOLO (ID 522869757 dos autos de origem) reveste-se de ilegitimidade diante da inexistência de profissional habilitado na rede própria que execute o procedimento nos moldes prescritos. Assim, o custeio fora da rede torna-se imperativo para preservar a saúde e a vida da paciente, prevalecendo sobre o interesse patrimonial e o princípio do mutualismo invocado pela Agravante.

Destaca-se que a caracterização da ausência de prestador habilitado decorre, neste juízo de verossimilhança, da evidência de que o profissional indicado pela clínica credenciada afirmou expressamente não realizar o procedimento de reconstrução mamária concomitantemente à mastectomia, conforme prescrito. A ausência de agendamento efetivo, de contraproposta concreta de profissionais habilitados e disponíveis e de comprovação de aptidão técnica específica para a realização simultânea dos atos cirúrgicos são elementos que, em conjunto, autorizam, provisoriamente, a presunção da insuficiência da rede contratada para atender à prescrição médica específica do caso.

A interpretação das cláusulas contratuais em contratos de consumo também deve observar o art. 47 do CDC, que determina sua leitura mais favorável ao consumidor, especialmente em situações nas quais se encontram em jogo a saúde e a integridade física.

A probabilidade do direito da autora, portanto, decorre da conjugação de fatores: diagnóstico de câncer de mama, indicação médica precisa de procedimento cirúrgico com reconstrução imediata e simetrização em ato único, parecer técnico e legislação que impõem abrangente cobertura da mastectomia e da reconstrução mamária, contrato que reconhece a natureza reconstrutiva do procedimento, além da ausência de comprovação, pela operadora, de rede credenciada apta a realizar o tratamento nos exatos moldes prescritos. Em juízo de cognição sumária, tais elementos bastam para sustentar a manutenção da tutela de urgência.

A agravante insiste na inexistência de urgência, afirmando que os relatórios médicos não indicam risco imediato de morte ou agravamento do quadro em caso de postergação do procedimento, e sustenta que a autora poderia aguardar o trâmite do processo ou se submeter ao tratamento em etapas na rede credenciada.

Contudo, a própria decisão de primeiro grau registrou que a autora destacou a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico e comprometimento de sua sobrevida caso o procedimento não fosse realizado com brevidade.

A decisão monocrática também ressaltou que a urgência decorre não apenas da natureza oncológica da patologia, mas da necessidade de se realizar a mastectomia com reconstrução imediata, com participação coordenada da mastologista e do cirurgião plástico oncológico, a fim de evitar a progressão da doença, o comprometimento da eficácia terapêutica e danos psíquicos adicionais decorrentes de mutilação não reconstrutiva.

O perigo de dano irreparável ou de difícil reparação recai claramente sobre a autora, que enfrenta câncer de mama, doença de curso potencialmente agressivo, cujo prognóstico se vincula à celeridade e à adequação do tratamento. A postergação da cirurgia, ou a realização em moldes diversos daqueles indicados pela equipe assistente, acarreta risco concreto de piora do quadro clínico e de impactos graves à sua integridade física e emocional.

O risco apontado pela agravante – dano econômico e eventual desequilíbrio atuarial decorrente do custeio de tratamento fora da rede – tem natureza patrimonial. Na ponderação entre o direito fundamental à saúde e à vida da beneficiária, de um lado, e o interesse econômico da operadora, de outro, prevalecem os primeiros, amparados pela dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da Constituição Federal) e pelo dever estatal e social de proteção à saúde (art. 196 da Constituição e art. 6º, I, do CDC).

A eventual irreversibilidade prática da medida liminar, mencionada pela agravante, não impede sua concessão em hipóteses como a presente, em que a inércia pode comprometer de forma definitiva a saúde da paciente. A decisão monocrática já observou que a orientação jurisprudencial consolidada admite a concessão de tutela de urgência em favor do direito à saúde, mesmo quando a reversibilidade plena se mostra improvável, justamente para evitar danos gravíssimos e irreparáveis.

A alegação de periculum in mora inverso, fundada no risco de prejuízo econômico à operadora, não se sobrepõe ao risco à vida e à integridade física da autora. O eventual desembolso de valores pela agravante, caso a demanda principal venha a ser julgada improcedente, poderá, em tese, ser objeto de recomposição patrimonial, ao passo que os danos decorrentes da não realização do procedimento, ou de sua realização de forma inadequada, possuem caráter irreversível.

A eventual recomposição patrimonial, na hipótese de reversão do provimento jurisdicional em sede de cognição exauriente, deverá observar os parâmetros legais, contratuais e regulatórios aplicáveis, inclusive aqueles previstos no contrato celebrado entre as partes e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, circunstância que afasta qualquer presunção, nesta fase, de reembolso irrestrito ou automático, reforçando o caráter provisório e precário da presente tutela.

Diante desse quadro, a decisão que manteve o tratamento prescrito pela equipe assistente, com custeio pela operadora, mostra-se alinhada com os requisitos do art. 300 do CPC e com os princípios constitucionais que regem a matéria.

A agravante afirma que não possui obrigação de custear tratamento em hospital e com equipe médica não credenciados, sustenta que não pode ser compelida a firmar acordo comercial com cooperativa da qual participa o cirurgião plástico da autora e invoca o art. 12 da Lei n. 9.656/1998, para sustentar que, em tais hipóteses, caberia apenas reembolso limitado. Aponta, ainda, que a determinação judicial de custeio fora da rede geraria desequilíbrio econômico-financeiro e violaria o princípio do mutualismo, que orienta os contratos de planos de saúde.

É certo que, em regra, o contrato pode limitar o atendimento à rede credenciada e disciplinar a forma de reembolso em situações excepcionais. Também é relevante a preservação do equilíbrio atuarial do contrato coletivo, sob pena de comprometer a sustentabilidade do sistema suplementar.

Todavia, tais premissas não podem se sobrepor à obrigação legal de cobertura do tratamento oncológico adequado, especialmente quando a própria operadora não comprova a existência de prestador habilitado na rede para executar o procedimento na forma prescrita. O princípio do mutualismo não autoriza a supressão do núcleo essencial do direito contratado, que consiste na proteção à saúde do beneficiário mediante a cobertura de tratamentos indispensáveis.

Ainda que se reconheça a relevância do equilíbrio econômico-financeiro e do princípio do mutualismo nos contratos coletivos de assistência à saúde, tais vetores não autorizam a restrição do núcleo essencial do direito à cobertura de tratamento legalmente imposto, sobretudo quando demonstrada, em juízo de verossimilhança, a inadequação da rede credenciada para atender à prescrição médica específica, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato.

O art. 10-A da Lei n. 9.656/1998 é expresso ao impor a cobertura da cirurgia plástica reconstrutiva de mama decorrente de tratamento de câncer, utilizando todos os meios e técnicas necessárias, o que inclui a atuação de profissional com especialidade específica e a realização de reconstrução imediata quando assim indicado pelo médico assistente.

Quando a rede credenciada se mostra inadequada ou insuficiente para o tratamento específico prescrito pelo médico assistente, como parece ser o caso, a jurisprudência, inclusive aquela citada pelo juízo de primeiro grau, tem se orientado no sentido de que cabe à operadora custear o tratamento fora de sua rede. A escolha do profissional pelo paciente, especialmente em casos de alta complexidade como o presente, não é mero capricho, mas um elemento de confiança fundamental para o sucesso terapêutico.

Ainda que a operadora questione a urgência do procedimento, os relatórios médicos apresentados explicitam a necessidade de realização da mastectomia com reconstrução imediata em ato único, com indicação específica dos profissionais que acompanham a paciente. O conteúdo técnico dos documentos, não infirmado por pareceres contrários, autoriza, nesta fase processual, o reconhecimento da urgência, especialmente em razão da natureza oncológica da patologia e dos impactos físicos e emocionais envolvidos. A ausência de prova inequívoca da disponibilidade de equipe médica habilitada na rede credenciada reforça tal urgência.

Quanto ao perigo de dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora), este se mostra flagrantemente presente em favor da Agravada, e não da Agravante. A lide versa sobre o tratamento de um "câncer de mama" (CID C50), patologia de natureza grave e evolutiva, cujo prognóstico está diretamente atrelado à celeridade e à adequação da intervenção terapêutica. A postergação da cirurgia, como prescrita, representa um risco iminente e concreto de progressão da doença, com potencial comprometimento da eficácia do tratamento e, em última análise, da sobrevida da paciente.

No caso concreto, o conjunto probatório, ainda que em sede de cognição não exauriente, indica que a rede credenciada não dispõe de cirurgião plástico oncológico que realize a reconstrução mamária no mesmo ato da mastectomia, como exigido para o sucesso do tratamento. A indicação de profissional que atua apenas em momento posterior não satisfaz a obrigação legal e contratual de fornecimento do tratamento adequado.

Nessas circunstâncias, a imposição de custeio em prestador não credenciado não se origina de simples preferência da paciente, mas da insuficiência da rede contratada para dar cumprimento à prescrição médica. A própria decisão monocrática já ressaltou que, quando a rede se mostra inadequada ou insuficiente, a recusa da operadora em autorizar o tratamento fora da rede revela, em tese, conduta abusiva, incompatível com a boa-fé objetiva e apta a colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

A urgência, no caso concreto, não decorre exclusivamente da natureza oncológica da patologia, mas da necessidade clínica de realização coordenada e imediata da mastectomia com reconstrução mamária em ato único, conforme prescrição médica específica, circunstância que, se desatendida, pode comprometer a eficácia terapêutica, a integridade física e o equilíbrio emocional da paciente.

Importante frisar que a probabilidade do direito também encontra respaldo na interpretação pro consumidor das cláusulas contratuais (art. 47 do CDC), bem como no princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF) e na proteção à saúde (art. 6º, I, do CDC e art. 196 da CF).

O perigo de dano mostra-se evidente, considerando o risco de agravamento do quadro clínico da agravada, caso o procedimento seja adiado. A eventual irreversibilidade da medida liminar, prevista no art. 300, §3º, do CPC, não obsta sua concessão, conforme orientação jurisprudencial consolidada, sobretudo em casos que envolvam o direito fundamental à saúde e ameaça concreta à vida ou à integridade física do paciente.

Por fim, quanto ao argumento da agravante relativo à ausência de falha na prestação do serviço, à inexistência de negativa formal e à possibilidade de reembolso, estas alegações deverão ser devidamente analisadas no mérito recursal, pois demandam dilação probatória que não se coaduna com a cognição sumária própria da presente fase processual.

Quanto à multa diária fixada em R$5.000,00 (cinco mil reais), entendo que não se revela proporcional nem razoável diante do contexto fático e da natureza da obrigação imposta, especialmente por se tratar de decisão proferida em sede de cognição sumária.

A multa diária deve atender aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, de modo a assegurar a efetividade da ordem judicial sem assumir feição punitiva excessiva ou potencialmente confiscatória, sobretudo em se tratando de decisão proferida em sede de cognição sumária, na qual ainda não houve exame definitivo do mérito da controvérsia.

 Nesse contexto, e com o escopo de equilibrar a proteção do direito à saúde da agravada e evitar penalidades excessivamente gravosas à operadora de saúde — sem prejuízo do cumprimento da obrigação principal —, a redução do valor para R$500,00 (quinhentos reais) por dia se impõe.

Considerando o objetivo da multa – assegurar o cumprimento da ordem judicial e não punir a operadora além do razoável –, o valor de R$ 500,00 por dia mostra-se suficiente para coagir a agravante ao adimplemento, sem atingir patamar confiscatório ou manifestamente desproporcional. A quantia reduzida mantém a efetividade da tutela e, ao mesmo tempo, mitiga o impacto econômico indireto sobre o grupo de beneficiários, em observância ao equilíbrio contratual.

À luz do art. 537, §1º, do CPC, e em consonância com a orientação do STJ citada no próprio recurso, impõe-se, portanto, a confirmação da redução já determinada em sede de decisão monocrática, mantendo-se a multa diária em R$ 500,00, sem prejuízo de eventual reavaliação pelo Juízo de origem, à vista da conduta futura da operadora e da duração do cumprimento da obrigação.

Diante do exposto, VOTO no sentido de CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO apenas para reduzir o valor da multa diária para R$500,00 (quinhentos reais), mantendo-se os demais termos da decisão agravada.

Salvador, datado e assinado por meio eletrônico.

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator  

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