PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 



Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8041636-83.2023.8.05.0001
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogado(s): JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS
APELADO: ELEUSIS DA SILVA SOUSA
Advogado(s):MARCEL FERRAZ DE SANTANA

 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E POR FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE BASE ATUARIAL IDÔNEA. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS COMO PARÂMETRO DE RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.


I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de indenização por danos materiais, determinando o recálculo dos reajustes anuais e por mudança de faixa etária aplicados ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão, limitando-os aos índices máximos autorizados pela ANS.

2. A mensalidade da beneficiária saltou de R$ 244,99 em abril de 2019 para R$ 1.525,56 em 2020, representando aumento de 522,70%. A sentença condenou a operadora à devolução simples dos valores cobrados a maior desde 03/04/2020, observada a prescrição trienal, bem como ao pagamento de custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

 

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se os reajustes por mudança de faixa etária aplicados ao contrato atendem aos requisitos de validade estabelecidos pela jurisprudência do STJ nos Temas Repetitivos 952 e 1.016; (ii) saber se os reajustes anuais por sinistralidade aplicados pela operadora são válidos, considerando a ausência de demonstração técnica adequada do desequilíbrio contratual alegado; e (iii) saber se é cabível a aplicação subsidiária dos índices de reajuste autorizados pela ANS para contratos individuais quando constatada a abusividade dos reajustes aplicados em contrato coletivo.

 

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, conforme Súmula nº 608 do STJ, aplicando-se os princípios protetivos do CDC, notadamente o da boa-fé objetiva, o dever de informação e transparência, e a interpretação mais favorável ao consumidor.

5. O reajuste por mudança de faixa etária é legalmente permitido pelo art. 15 da Lei nº 9.656/98, mas sua validade está condicionada ao preenchimento dos requisitos estabelecidos no Tema Repetitivo 952 do STJ, aplicável aos planos coletivos por força do Tema 1.016: previsão contratual clara, observância às normas regulatórias (especialmente RN 63/2003 da ANS) e ausência de percentuais desarrazoados, devendo haver base atuarial idônea que não onere excessivamente o consumidor ou discrimine o idoso.

6. A apelante não se desincumbiu do ônus de demonstrar concretamente a razoabilidade dos reajustes aplicados, apesar de alegar a existência de nota técnica atuarial aprovada pela ANS. O mero argumento de que existe nota técnica registrada não é suficiente para afastar a necessidade de demonstração concreta da razoabilidade dos reajustes, especialmente quando há alegação fundamentada de onerosidade excessiva.

7. Para a validade do reajuste anual por sinistralidade em planos coletivos, é indispensável que a operadora demonstre de forma cabal o desequilíbrio contratual alegado, mediante apresentação de cálculos atuariais detalhados, planilhas e documentos técnicos que comprovem o efetivo aumento dos custos e da utilização dos serviços pelo grupo de beneficiários, conforme reiterada jurisprudência do STJ.

8. A apelante falhou em cumprir seu ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC. Embora alegue ter apresentado nota técnica atuarial e extratos pormenorizados conforme RN 389/15 da ANS, não consta nos autos documentação técnica suficientemente detalhada que permita aferir a metodologia de cálculo, os dados efetivos de utilização e sinistralidade do grupo, a correlação entre o alegado aumento e os percentuais aplicados, e a razoabilidade dos reajustes por faixa etária.

9. A ausência de comprovação adequada viola o dever de transparência e informação, tornando o reajuste abusivo por colocar o consumidor em posição de extrema vulnerabilidade e desvantagem, configurando cláusula que estabelece obrigação iníqua e incompatível com a boa-fé, nula de pleno direito nos termos do art. 51, IV, do CDC.

10. Embora os índices de reajuste estabelecidos pela ANS para contratos individuais não sejam automaticamente aplicáveis aos contratos coletivos em razão das diferenças substanciais entre as modalidades contratuais, quando há flagrante abusividade e ausência de comprovação da legalidade dos índices aplicados pela operadora, os percentuais da ANS servem como parâmetro de razoabilidade e de controle da onerosidade excessiva, funcionando como critério objetivo e regulamentado que impede o enriquecimento sem causa da fornecedora.

11. A operadora teve ampla oportunidade de produzir provas na fase instrutória e não o fez de forma satisfatória, não podendo alegar cerceamento de defesa ou necessidade de perícia atuarial quando ela própria não se desincumbiu do ônus de comprovar a legitimidade dos reajustes.

12. A sentença corretamente aplicou a prescrição trienal prevista no art. 206, §3º, IV, do Código Civil, limitando a devolução aos valores pagos a partir de 03/04/2020, em observância ao Tema Repetitivo 610 do STJ, e determinou a devolução simples dos valores cobrados a maior, inexistindo demonstração de má-fé que justificasse a repetição em dobro.


IV. DISPOSITIVO E TESE

13. Recurso de apelação conhecido e desprovido. Sentença mantida integralmente. Majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

 

Tese de julgamento: "1. O reajuste por mudança de faixa etária em plano de saúde coletivo por adesão deve atender cumulativamente aos requisitos estabelecidos nos Temas Repetitivos 952 e 1.016 do STJ: previsão contratual clara, observância às normas regulatórias e demonstração de base atuarial idônea que não onere excessivamente o consumidor. 2. O reajuste anual por sinistralidade em contrato coletivo exige comprovação cabal do desequilíbrio contratual mediante cálculos atuariais detalhados e documentação técnica que demonstre o efetivo aumento dos custos. 3. Verificada a abusividade dos reajustes pela ausência de demonstração técnica adequada, é cabível a aplicação subsidiária dos índices de reajuste autorizados pela ANS para contratos individuais como parâmetro de razoabilidade e controle da onerosidade excessiva."

 

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 4º, III, 6º, III e VIII, 47 e 51, IV; CC, art. 206, §3º, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 15; CPC, arts. 85, §11, e 373, II; RN ANS nº 63/2003; RN ANS nº 389/2015.

 

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 952; STJ, Tema Repetitivo 1.016; STJ, Tema Repetitivo 610; STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 2.065.976/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 23.04.2024; STJ, REsp 2.106.567/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 24.02.2025; TJBA, Apelação 8140913-43.2021.8.05.0001, Rel. Des. Licia Pinto Fragoso Modesto, 3ª Câmara Cível, j. 04.10.2024; TJBA, Apelação 8118969-48.2022.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, 3ª Câmara Cível, j. 29.07.2024; TJBA, Agravo de Instrumento 8039682-05.2023.8.05.0000, Rel. Des. Maria do Rosario Passos da Silva Calixto, 2ª Câmara Cível, j. 16.05.2024.


ACORDÃO

 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8041636-83.2023.8.05.0001, em que é apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e apelada ELEUSIS DA SILVA SOUSA.

 

ACORDAM os integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.

 

Sala de Sessões, data da assinatura eletrônica.

 

PRESIDENTE

 

GUSTAVO SILVA PEQUENO

JUIZ SUBSTITUTO DE SEGUNDO GRAU – RELATOR

 

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

 

 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

 

DECISÃO PROCLAMADA

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 4 de Fevereiro de 2026.

 


PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8041636-83.2023.8.05.0001
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogado(s): JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS
APELADO: ELEUSIS DA SILVA SOUSA
Advogado(s): MARCEL FERRAZ DE SANTANA

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em face de sentença (ID. 69188001) proferida pelo Juízo da 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, no sentido de julgar parcialmente procedente o pedido autoral.

 

O comando sentencial se fixou determinando o recálculo dos reajustes anuais e por mudança de faixa etária aplicados ao contrato da autora, limitando-os aos índices máximos autorizados pela ANS a partir de 03/04/2020, condenar as rés à devolução simples dos valores cobrados a maior, corrigidos pelo INPC desde o desembolso com juros de 1% ao mês a partir da citação, determinar o recálculo das mensalidades no prazo de 15 dias, e condenar as rés ao pagamento de custas e honorários de 10% sobre o valor da condenação.

 

Irresignada, a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE interpôs sua apelação (ID. 69188005), defendendo a necessidade de reforma da sentença para que seja reconhecida a total improcedência da demanda.

 

Sustenta que apresentou robusto lastro probatório demonstrando a legalidade dos reajustes aplicados, tendo sido firmado o contrato na modalidade coletiva por adesão, mediante vinculação à entidade de classe Access Club, conforme termo de adesão, proposta assinada e manual do beneficiário juntados aos autos.

 

Argumenta que a autora teve plena ciência de todas as condições contratuais, inclusive quanto à importância da entidade representativa e à incidência das modalidades de reajuste.

 

Ademais, defende que os reajustes por faixa etária possuem lastro atuarial, tendo sido definidos em Nota Técnica de Registro de Produto (NTRP) aprovada pela ANS. Alega que os percentuais observam a RN 63/2003, comprovando que o valor da última faixa não excede seis vezes o da primeira e que a variação acumulada obedece aos limites legais.

 

Quanto aos reajustes anuais, afirma que possuem previsão contratual, são permitidos pela legislação para contratos coletivos e visam reequilibrar o risco conforme performance do grupo. Apresentou extratos pormenorizados conforme RN 389/15, demonstrando metodologia de cálculo e índice aplicado após negociação com a entidade de classe.

 

Alega cumprimento do dever de informação através de manual do beneficiário, extratos pormenorizados e canais de atendimento disponibilizados.

 

Entende que resta impossível de se aplicar aos contratos coletivos os índices ANS para contratos individuais, por serem modalidades com sistemáticas distintas. Ressalta que a ANS não regula percentuais máximos para contratos coletivos em razão da maior liberdade de negociação.

 

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso, com a reforma da sentença e a total improcedência dos pleitos autorais.


Em contrarrazões (ID. 69188008), a parte apelada sustenta que o recurso é peça padronizada vazia de argumentos jurídicos efetivos.

 

No mérito, assevera que a mensalidade saltou de R$ 244,99 (abril/2019) para R$ 1.525,56 (2020), representando aumento de 522,70%, enquanto os índices ANS totalizariam apenas 196,18%.

 

Defende a natureza adesiva do contrato, ausência de transparência, impossibilidade de reajuste unilateral por sinistralidade sem demonstração técnica, e aplicabilidade dos índices ANS conforme Súmula nº 03 da Turma de Uniformização do TJBA.

 

Assim, pugna pela manutenção integral da sentença, com o desprovimento do apelo em comento.

 

É o relatório, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento.

 

Salvador/BA,16 de dezembro de 2025.

 

Gustavo Silva Pequeno

Juiz Substituto de Segundo Grau - Relator


PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 



Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8041636-83.2023.8.05.0001
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogado(s): JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS
APELADO: ELEUSIS DA SILVA SOUSA
Advogado(s): MARCEL FERRAZ DE SANTANA

 

VOTO

 

Trata-se de recurso de apelação interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de indenização por danos materiais ajuizada por Eleusis da Silva Sousa, determinando o recálculo dos reajustes anuais e por mudança de faixa etária aplicados ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão, limitando-os aos índices máximos autorizados pela ANS, condenando as rés à devolução simples dos valores cobrados a maior e ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

 

Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade.

 

A controvérsia central cinge-se à legalidade dos reajustes anuais por sinistralidade e dos reajustes por mudança de faixa etária aplicados pela operadora em contrato de plano de saúde coletivo por adesão.

 

Inicialmente, é imperativo reafirmar que a relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, conforme estabelecido pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608, que dispõe:

 

Súmula nº 608 – STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

 

No caso dos autos, não se trata de entidade de autogestão, mas de contrato coletivo por adesão firmado com operadora que exerce atividade econômica visando lucro.

 

Portanto, a análise do contrato e de suas cláusulas deve ser pautada pelos princípios protetivos do consumidor, notadamente o da boa-fé objetiva (art. 4º, III, do CDC), o do dever de informação e transparência (art. 6º, III, do CDC) e o da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

 

Sendo assim, cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade são nulas de pleno direito (art. 51, IV, do CDC).

 

Partindo ao capítulo do apelo acerca do reajuste, tem-se que o reajuste por mudança de faixa etária é legalmente permitido, conforme art. 15 da Lei nº 9.656/98.

 

Todavia, sua validade está condicionada ao preenchimento de requisitos definidos pelo STJ no julgamento do Tema Repetitivo 952, que assim estabelece:

 

Tema Repetitivo 952 - O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

 

Posteriormente, o STJ fixou o Tema 1.016, estendendo expressamente a aplicação do Tema 952 aos planos coletivos e estabelecendo duas teses vinculantes:

 

(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;


(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.

 

Assim, para que o reajuste por faixa etária seja considerado válido em contratos coletivos, deve atender cumulativamente aos seguintes requisitos: (i) previsão contratual clara dos percentuais e faixas etárias; (ii) observância às normas regulatórias, especialmente a RN 63/2003 da ANS para contratos firmados a partir de 01/01/2004; e (iii) ausência de percentuais desarrazoados ou aleatórios, devendo haver base atuarial idônea que não onere excessivamente o consumidor ou discrimine o idoso.

 

No caso dos autos, a apelante afirma ter apresentado nota técnica atuarial aprovada pela ANS e tabela demonstrando observância aos limites da RN 63/2003.

 

Contudo, o mero argumento de que existe nota técnica registrada na ANS não é suficiente para afastar a necessidade de demonstração concreta da razoabilidade dos reajustes aplicados, especialmente quando há alegação fundamentada de onerosidade excessiva. Ainda que haja previsão contratual, os percentuais de reajuste devem ser razoáveis e justificados.

 

A sentença de primeiro grau identificou que os reajustes por faixa etária foram aplicados sem a devida justificativa técnica detalhada, extrapolando os limites da razoabilidade e violando a boa-fé objetiva, não tendo a apelante se desincumbido do ônus de provar a adequação e a base atuarial idônea para os percentuais escolhidos, motivo pelo qual o julgado não merece reparo quanto a este ponto.

 

Ademais, a apelante fundamenta seu recurso na tese de que os reajustes são necessários para manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato coletivo. Embora a premissa da necessidade de equilíbrio seja válida, sua aplicação prática não é irrestrita e deve ser rigorosamente comprovada, o que não ocorreu nos autos.

 

É fato notório que os contratos coletivos, diferentemente dos individuais, não se submetem ao teto de reajuste anual fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa flexibilidade, contudo, não representa uma "carta branca" para imposição de aumentos unilaterais e desprovidos de fundamentação clara.

 

Neste cenário, o reajuste anual nos planos coletivos é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento e prevenção de práticas abusivas, não havendo necessidade de prévia autorização. Porém, tal liberdade não é absoluta.

 

O Superior Tribunal de Justiça, em reiterados julgados, firmou o entendimento de que, para a validade do reajuste por sinistralidade, é indispensável que a operadora demonstre de forma cabal o desequilíbrio contratual alegado. Isso exige a apresentação de cálculos atuariais detalhados, planilhas e outros documentos técnicos que comprovem o efetivo aumento dos custos e da utilização dos serviços pelo grupo de beneficiários.

 

Nesse sentido:

 

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES E OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 211/STJ. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. AUMENTO DE SINISTRALIDADE NÃO DEMONSTRADO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. 1. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c/c restituição de valores e obrigação de fazer, ajuizada em 22/06/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/10/2022 e concluso ao gabinete em 28/04/2023.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e a abusividade do índice de reajuste por aumento de sinistralidade aplicado pela operadora do plano de saúde.3 . A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ).4. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art . 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 5. Esclarece a ANS, sobre o reajuste anual de planos coletivos, que a justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos (memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada) disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste .6. O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato.7. Além de responder administrativamente, perante a ANS, por eventual infração econômico-financeira ou assistencial, a aplicação do reajuste pela operadora, sem comprovar, previamente, o aumento de sinistralidade, torna abusiva a cobrança do beneficiário a tal título .8. Se a operadora, em juízo, renuncia à fase instrutória e deixa de apresentar o extrato pormenorizado que demonstra o aumento da sinistralidade - o mesmo, aliás, que deveria ter sido apresentado à estipulante -, outra não pode ser a conclusão senão a de que é indevido o reajuste exigido, por ausência do seu fato gerador, impondo-se, pois, o seu afastamento; do contrário, estar-se-ia autorizando o reajuste sem causa correspondente, a ensejar o enriquecimento ilícito da operadora.9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários.

(STJ - REsp: 2065976 SP 2023/0125423-3, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 23/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/04/2024)

 

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. VIOLAÇÃO GENÉRICA. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIÊNCIA. SÚMULA Nº 284/STF. REAJUSTE. SINISTRALIDADE. VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICOS-HOSPITALARES (VCMH). ABUSIVIDADE. CONSTATAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO E DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS Nº 5/STJ E 7/STJ. APLICAÇÃO DE ÍNDICE DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. APURAÇÃO. LIQUIDAÇÃO DESENTENÇA. 1. O recurso especial deve indicar com precisão qual dispositivo de lei reputa-se violado pelo acórdão recorrido, bem como sua devida particularização, pois a indicação genérica evidencia deficiência de fundamentação apta a atrair a incidência, por analogia, da Súmula nº 284/STF . 2. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto à abusividade no reajuste por sinistralidade e por variação de custos médicos-hospitalares (VCMH) praticados pela operadora do plano de saúde demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos e nova interpretação das cláusulas do regulamento do plano de saúde, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, conforme dispõe as Súmulas nº 5/STJ e 7/STJ. 3. A constatação de abusividade não importa na anulação da respectiva cláusula do contrato, sendo imprescindível a readequação do reajuste a parâmetros mais justos, a fim de preservar o equilíbrio contratual. 4. Inaplicáveis os índices da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS -, previstos para os planos de saúde individuais, aos contratos de plano de saúde de natureza coletiva. Precedentes. 5. Verificada abusividade nos reajustes por sinistralidade e por variação de custos médicos-hospitalares (VCMH) praticados pela operadora do plano de saúde, mister a apuração do percentual adequado na fase de cumprimento de sentença, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual por meio de cálculos atuariais. 6. Recurso especial parcialmente provido.

(STJ - REsp: 2106567 SP 2023/0393183-5, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 24/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 05/03/2025)

 

Alinhando o entendimento jurisprudencial ao caso em apreço, denota-se que a apelante falhou em cumprir seu ônus probatório, nos termos do art. 373, II, do CPC. A defesa apoiou-se em alegações genéricas sobre a necessidade de reajuste, sem, contudo, trazer aos autos qualquer prova concreta que justificasse os elevados percentuais aplicados ao contrato da apelada.

 

Embora a apelante alegue ter apresentado nota técnica atuarial e extratos pormenorizados conforme RN 389/15 da ANS, não se verifica nos autos documentação técnica suficientemente detalhada que permita ao consumidor e ao Juízo aferir efetivamente: (i) a metodologia de cálculo dos reajustes por sinistralidade; (ii) os dados efetivos de utilização e sinistralidade do grupo; (iii) a correlação entre o aumento da sinistralidade alegada e os percentuais aplicados; e (iv) a razoabilidade dos percentuais de reajuste por faixa etária aplicados.

 

A ausência dessa comprovação viola frontalmente o dever de transparência e informação, tornando o reajuste abusivo por colocar o consumidor em posição de extrema vulnerabilidade e desvantagem.

 

Cumpre destacar que a apelada demonstrou que sua mensalidade saltou de R$ 244,99 em abril de 2019 para R$ 1.525,56 em 2020, representando aumento de 522,70%. Mesmo considerando que parte deste aumento decorra de reajuste por mudança de faixa etária, o percentual é manifestamente desproporcional e merece análise criteriosa, que a operadora não logrou apresentar.

 

Embora o Tema 1.016 tenha desafetado a questão específica sobre inversão do ônus da prova, a jurisprudência do STJ tem consistentemente reconhecido que cabe à operadora o ônus de comprovar a base atuarial idônea e a razoabilidade dos reajustes aplicados.

 

Este entendimento decorre não apenas da aplicação do CDC (art. 6º, VIII), mas também das peculiaridades que envolvem a formação de preços nos contratos de plano de saúde, sendo a operadora detentora de todas as informações técnicas necessárias para demonstrar a legitimidade dos reajustes.

 

De mais a mais, a apelante sustenta a impossibilidade de aplicação aos contratos coletivos dos índices estabelecidos pela ANS para contratos individuais/familiares.

 

Quanto a tal ponto, o STJ tem reiteradamente reconhecido que há diferenças substanciais entre as modalidades contratuais, especialmente quanto à sistemática de formação de preços e reajustes, restando vedada a simples e automática aplicação dos índices da ANS aos contratos coletivos, sem consideração às suas especificidades e sem produção de prova pericial atuarial sobre a viabilidade de tal medida.

 

Contudo, essa orientação não autoriza reajustes ilimitados ou sem justificativa adequada. Diferente é a situação em que a operadora não demonstra adequadamente a necessidade e razoabilidade dos reajustes aplicados. Neste caso, os índices da ANS servem como parâmetro de razoabilidade e de controle da onerosidade excessiva.

 

Diante da flagrante abusividade e da ausência de comprovação da legalidade dos índices aplicados pela operadora, a decisão do juízo a quo de determinar a aplicação, por analogia, dos percentuais de reajuste anual autorizados pela ANS para os contratos individuais e familiares é a medida que melhor restabelece o equilíbrio e a justiça contratual.

 

Neste sentido, a jurisprudência desta Corte de Justiça se firma na seguinte linha:

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES ANUAIS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RESTITUIÇÃO EM DOBRO. CONFIGURAÇÃO DE MÁ-FÉ. PRESCRIÇÃO TRIENAL. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, conforme a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). O reajuste anual dos planos coletivos deve observar critérios de proporcionalidade e transparência, e, não havendo clareza nos parâmetros aplicados, é cabível a revisão judicial, com aplicação dos índices da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a título de analogia, para evitar abusividade. A repetição em dobro do indébito é cabível quando comprovada má-fé na cobrança, conforme previsto no art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor. A prescrição para a restituição de valores indevidamente pagos em contratos de plano de saúde segue o prazo trienal, conforme o art. 206, § 3º, IV, do Código Civil. Recurso desprovido.

(TJ-BA - Apelação: 81409134320218050001, Relator.: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/10/2024)

 

ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS. REAJUSTE DE MENSALIDADE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FALSO COLETIVO. 8 PARTICIPANTES. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. EQUIPARAÇÃO AO PLANO INDIVIDUAL. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES AUTORIZADOS PELA ANS AOS PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Cuida-se de Ação Revisional de Contrato ajuizada, sob fundamento de reajustes abusivos das mensalidades do plano de saúde. 2. O Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem pública, que se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos planos de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 3. O STJ admite, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo seja tratado como individual ou familiar quando possuir número reduzido de participantes. 4. Compulsando os autos detidamente, constata-se que os autores fazem parte do mesmo núcleo familiar, conforme se infere dos documentos pessoais, além disso, depreende-se ainda da leitura da apólice, que o plano abrange a proteção de apenas 8 (oito) vidas. Recurso improvido.

(TJ-BA - Apelação: 81189694820228050001, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, Data de Julgamento: 29/07/2024, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2024)

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. PRELIMINAR CONTRARRECURSAL DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA. MÉRITO. REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO. APLICABILIDADE DAS NORMAS DO CDC. SUCESSIVOS REAJUSTES DAS MENSALIDADES EM PERCENTUAL ACIMA DO RAZOÁVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS PARÂMETROS UTILIZADOS PARA OS AUMENTOS. VARIAÇÃO SOMENTE EM FAVOR DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROVÁVEL ABUSIVIDADE. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS DE ELEGIBILIDADE DO ADERENTE. RESOLUÇÃO N.º 557/2022 DA ANS. ASSOCIAÇÃO A ENTIDADE COM FIM ÚNICO DE ADERIR AO PLANO DE SAÚDE. EQUIPARAÇÃO AO CONTRATO INDIVIDUAL. PRECEDENTES. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA DO ÍNDICE APONTADO PELA AGÊNCIA REGULADORA. SEGURADO MENOR DE IDADE. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RISCO DE CANCELAMENTO DO PLANO. FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA EVIDENCIADOS. IDÊNTICA CONCLUSÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. [...] 8. Portanto, podem as prestadoras de seguro saúde coletivo estabelecer reajustes anuais ainda que em percentuais superiores aos índices estabelecidos pela ANS, uma vez que nos contratos coletivos não há percentual previamente fixado pelo órgão regulador governamental. Entretanto, compete ao Poder Judiciário a apreciação da legalidade de tais aumentos quando houver indícios de abusividade, como ocorre na hipótese, em virtude do aumento da Variação dos Custos Médicos Hospitalares (VCMH), da sinistralidade e/ou faixa etária. 9. Não há dúvidas de que, em regra, o reajuste anual divulgado pela ANS para os planos individuais não deve ser aplicado aos contratos coletivos, como asseverou o Juízo a quo. Todavia, esta regra não é absoluta, pois existem hipóteses que admitem a sua flexibilização, conforme já reconhecido pelo próprio STJ, que entende ser "possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" (AgInt no REsp n . 1.880.442/SP, Relator Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). [...] 17. Outrossim, colhe-se a existência de precedente dessa Segunda Câmara Cível, da lavra do douto Des. Paulo Chenaud, no agravo de instrumento n. 8002668-55.2021 .8.05.0000, exatamente no sentido de afastar os índices de reajuste aplicados ao contrato de plano de saúde coletivo, a título de variação dos custos médicos (VCMH) e sinistralidade, pela ausência de imediata demonstração da adequação de tais reajustes. [...] 20. Em contextos como esse, verifica-se que os tribunais pátrios têm deferido a tutela de urgência em favor do menor para determinar que a cobrança seja feita com base nos índices divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Precedentes. 21. Outro não é o entendimento do Parquet, que opinou pelo provimento do Agravo, a fim de que a cobrança seja realizada com base nos índices da ANS (ID 55166532). Deste modo, identificada a presença da probabilidade do direito e do periculum in mora em favor do Agravante, a reforma da decisão agravada é medida que se impõe. PRELIMINAR REJEITADA . AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA.

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80396820520238050000, Relator.: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/05/2024)

 

Como se vê, os índices da ANS funcionam, neste caso, não como mera transposição automática entre modalidades contratuais, mas como critério objetivo e regulamentado que impede a onerosidade excessiva ao consumidor quando a operadora não cumpre seu dever de transparência e demonstração técnica adequada.

 

Ressalte-se que o próprio juízo de primeiro grau fundamentou sua decisão na ausência e insuficiência da documentação comprobatória da necessidade dos reajustes. A operadora teve ampla oportunidade de produzir provas na fase instrutória e não o fez de forma satisfatória.

 

Desta feita, a apelante não pode, agora, alegar cerceamento de defesa ou necessidade de perícia atuarial quando ela própria não se desincumbiu do ônus de comprovar a legitimidade dos reajustes na fase instrutória.

 

Por fim, quanto à aplicação da prescrição trienal (art. 206, §3º do Código Civil), a sentença corretamente limitou a devolução aos valores pagos a partir de 03/04/2020, observando o prazo prescricional contado da data do ajuizamento da ação (03/04/2023). Este entendimento está em consonância com o Tema 610 do STJ, que estabelece:

 

Tema Repetitivo 610 - Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002.

 

A sentença determinou a devolução simples dos valores cobrados a maior, o que está em conformidade com a jurisprudência consolidada, eis que não demonstrada má-fé da operadora, mas mero descumprimento contratual, motivo pelo qual, inexiste motivo para modificação do julgado em qualquer dos seus capítulos.

 

Diante do desprovimento do recurso de apelação, na forma do art. 85, §º11, do CPC, majoro os honorários advocatícios de sucumbência para o patamar de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

 

Ante o exposto, VOTO NO SENTIDO DE CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.

 

Salvador/BA, data da assinatura eletrônica

 

Gustavo Silva Pequeno

Juiz Substituto de Segundo Grau - Relator