PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO COM ANTIANGIOGÊNICO (EYLIA). PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a recorrente ao custeio de tratamento oftalmológico com aplicação de antiangiogênico (Eylia), ao ressarcimento das despesas suportadas pela autora e ao pagamento de indenização por danos morais.
2. A autora foi diagnosticada com degeneração macular relacionada à idade (DMRI) exsudativa em atividade no olho direito, com baixa acuidade visual e risco de perda irreversível da visão, tendo sido prescrito, em caráter de urgência, tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (Eylia), sob expressa indicação médica de inexistência de alternativa terapêutica substitutiva.

II. Questão em discussão

1. A questão em discussão consiste em saber: (i) se foi legítima a negativa de cobertura do tratamento oftalmológico indicado pelo médico assistente, sob alegação de ausência de preenchimento das diretrizes de utilização previstas no Rol da ANS; (ii) se é devido o ressarcimento das despesas suportadas pela autora para realização do tratamento; e (iii) se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

1. O relatório médico acostado aos autos demonstra que a autora preenchia integralmente os critérios previstos pela própria diretriz da ANS invocada pela operadora, uma vez que apresentava: (i) acuidade visual de 20/150 no olho direito; (ii) ausência de dano estrutural permanente da fóvea central; e (iii) presença de neovasos subretinianos em atividade associados a edema intrarretiniano.
2. A negativa administrativa mostrou-se indevida, pois inexistia qualquer elemento apto a afastar a cobertura obrigatória do procedimento, especialmente diante da urgência do quadro clínico e do risco concreto de perda visual progressiva e irreversível.
3. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que a operadora de plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico assistente para enfermidade abrangida contratualmente, sobretudo quando indispensável à preservação da saúde e da integridade física do paciente.
4. Diante da recusa injustificada, a autora foi compelida a custear, às próprias expensas, três aplicações terapêuticas, circunstância que autoriza o ressarcimento integral dos valores despendidos.
5. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico urgente, apto a comprometer a integridade física e a saúde da beneficiária, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, sendo desnecessária a comprovação de sofrimento psíquico específico.
6. O valor fixado a título de indenização por danos morais, no montante de R$ 5.000,00, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a duração dos efeitos lesivos e a função pedagógica da reparação, inexistindo motivo para redução.

IV. Dispositivo e tese

1. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É indevida a negativa de cobertura de tratamento oftalmológico quando demonstrado o preenchimento dos critérios previstos no Rol da ANS e a urgência da intervenção médica. 2. A recusa injustificada de cobertura de procedimento indispensável à preservação da saúde do beneficiário configura dano moral indenizável. 3. É devido o ressarcimento integral das despesas suportadas pelo segurado para realização do tratamento negado indevidamente pela operadora.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, caput; CDC, arts. 6º, I e VI, 14 e 51, IV; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 10.12.2019; STJ, AgInt no REsp nº 1.899.013/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14.06.2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8013598-90.2025.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada MARIA GEORGINA DE MELLO PEIXOTO ROCHA .

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 16 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

MM 04

Trata-se de Apelação Cível interposta pelo BRADESCO SAÚDE S/A contra a sentença do Juízo da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (id 98857772), que, nos autos da AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS n. 8013598-90.2025.8.05.0001 promovida por MARIA GEORGINA DE MELLO PEIXOTO ROCHA, julgou procedentes os pedidos da exordial, nos seguintes termos:  

“Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos para:

Condenar a parte ré a restituir à autora a quantia de R$ 9.257,08 (nove mil, duzentos e cinquenta e sete reais e oito centavos), acrescida de correção monetária INPC a contar do pagamento comprovado por documento até a vigência da Lei 14.905/2024, depois pelo IPCA (art. 389, § único do CC) até o efetivo pagamento e juros de mora nos termos do artigo 406 do CC, a contar da citação até o efetivo pagamento;

Condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA a partir desta sentença e juros de mora nos termos do artigo 406 do CC, a contar da citação até o efetivo pagamento;

Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.”.

Sentença (id 98857778) rejeitando os Embargos de Declaração opostos pela parte acionada.

Em suas razões recursais (id 98857781), sustenta que a negativa de cobertura foi legítima, porque o procedimento solicitado não preenchia os critérios previstos na DUT 74 da ANS, especialmente diante da existência de dano estrutural permanente da fóvea, circunstância que afasta a obrigatoriedade de cobertura contratual.

Afirma que o contrato da autora está vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, inexistindo obrigação de custeio fora das hipóteses previstas contratualmente.

Alega que a apelada realizou o procedimento de forma particular, sem prévia solicitação administrativa de reembolso, de forma que eventual ressarcimento está sujeito aos limites contratuais da apólice.

Defende que o Rol da ANS possui natureza taxativa, inexistindo obrigação de cobertura de procedimento não contemplado nas diretrizes regulatórias aplicáveis.

Sustenta, por fim, a inexistência de ato ilícito apto a ensejar condenação por danos morais, requerendo a reforma integral da sentença, para julgar improcedentes os pedidos autorais.

Em contrarrazões (id 98857785), a parte apelada sustenta que a abusividade da negativa de cobertura restou configurada, haja vista a existência de expressa indicação médica para realização urgente do tratamento ocular, diante do risco de perda progressiva e irreversível da visão.

Afirma que o relatório médico acostado aos autos demonstrou a ausência de dano estrutural permanente da fóvea, preenchendo, portanto, os requisitos previstos na DUT 74 da ANS.

Argumenta que a negativa de cobertura afronta o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual compete ao plano de saúde limitar as doenças cobertas, mas não interferir no tratamento indicado pelo médico assistente.

Aduz, ainda, que a recusa indevida de cobertura enseja restituição integral dos valores despendidos pela beneficiária, além de indenização por danos morais, especialmente diante da urgência do tratamento e do risco concreto de perda da visão.

Requer o desprovimento do recurso, com a manutenção integral da sentença recorrida.

Solicito inclusão em pauta para julgamento, ressaltando que CABE sustentação oral, nos termos do artigo 937, I do CPC.

    Salvador, 21 de maio de 2026.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço.

A sentença deve ser mantida.

Conforme relatório médico oftalmológico acostado aos autos (id 98857089), a apelada apresenta baixa acuidade visual, especialmente no olho direito, necessitando de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (EYLIA), em caráter de urgência. Cito trecho pertinente:

“ACUIDADE VISUAL:

OD: 20/150

OE: 20/70

Realizou OCT + RETINOGRAFIA que evidenciaram:

- AUSÊNCIA DE DRANO ESTRUTURAL PERMANENCE EM REGIÃO CENTRAL DA FÓVEA EM AO

- PRESENÇA DE NEOVASOS SUBRETIANOS EM ATIVIDADE EM OD

- PRESENÇA DE FLUIDO (EDEMA) INTRARRETINIANO EM OD

CONCLUSÃO:

- DMRI EXSUDATIVA (ÚMIDA) EM ATIVIDADE em OD

- DMRI SECA em OE

Necessia realziar com brevidade o seguinte tratamento:

- TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERAPICO COM ANTIANGIOGENICO (EYLIA) em OLHO DIREITO

O número de aplicações será definido de acordo com a resposta da paciente ao tratamento supracitado, sendo que enquanto houver fluido intra ou subretiniano, haverá necessidade de novas aplicaçlões.

Não existe outra opção de tratamento que substitua o solicitado e caso a paciente não realzie o procedimento com brevidade haverá uma perda progressiva e irreversível da visão.

A evolução do quadro é TEMPO-DEPENDENTE do início do TRATAMENTO”.

Conforme se vê, o médico assistente concluiu pela existência de “DMRI exsudativa (úmida) em atividade em OD”, prescrevendo, com urgência, “tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (Eylia) em olho direito”, consignando expressamente que “não existe outra opção de tratamento que substitua o solicitado” e que a ausência de realização imediata do procedimento acarretaria “perda progressiva e irreversível da visão”.

A operadora, por sua vez, negou a cobertura do procedimento, sob o fundamento de ausência de preenchimento das diretrizes de utilização previstas no Rol da ANS, contudo, a própria documentação juntada pela recorrente evidencia que a apelada preenchia integralmente os requisitos previstos para cobertura obrigatória do tratamento.

Isso porque, conforme a negativa administrativa (id 98857090), para os casos de degeneração macular relacionada à idade (DMRI), exige-se, cumulativamente, acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400, ausência de dano estrutural permanente da fóvea central e presença de crescimento de novos vasos sanguíneos constatado por exames específicos.

No caso concreto, o relatório médico demonstra precisamente: (i) acuidade visual de 20/150 em olho direito; (ii) ausência de dano estrutural permanente em região central da fóvea; e (iii) presença de neovasos subretinianos em atividade, associados a edema intrarretiniano.

Assim, verifica-se que a beneficiária preenchia todos os critérios do Grupo I previstos pela própria diretriz da ANS indicada pela operadora, inexistindo qualquer elemento que a enquadrasse nas hipóteses restritivas dos Grupos II ou III.

Logo, a negativa administrativa mostrou-se manifestamente indevida, inclusive sob a ótica das normas regulatórias invocadas pela própria recorrente.

Além disso, o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a operadora pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico assistente para enfermidade abrangida contratualmente, sobretudo quando imprescindível à preservação da saúde e da integridade física do paciente.

No caso, a urgência do quadro clínico é inequívoca. O médico assistente foi categórico ao afirmar que a evolução da doença era “tempo-dependente do início do tratamento” e que a ausência de intervenção imediata implicaria perda visual irreversível.

Diante da recusa injustificada, a recorrida se viu compelida a custear, às próprias expensas, a realização de três aplicações terapêuticas, circunstância que legitima o dever de ressarcimento integral dos valores despendidos.

Acerca do dano moral, devo acrescentar que filio-me ao conceito trazido pelo Ministro Luis Felipe Salomão na ocasião do julgamento do REsp nº 1.245.550/MG:

“dano moral é todo prejuízo que o sujeito de direito vem a sofrer por meio de violação a bem jurídico específico. É toda ofensa aos valores da pessoa humana, capaz de atingir os componentes da personalidade e do prestígio social. O dano moral não se revela na dor, no padecimento, que são, na verdade, sua consequência, seu resultado. O dano é fato que antecede os sentimentos de aflição e angústia experimentados pela vítima, não estando necessariamente vinculado a alguma reação psíquica da vítima.” 

Assim sendo, entendo que, em casos como o presente, não se revela necessário comprovar a dor ou o padecimento da ofendido, bastando, para que o dano indenizável se configure, a “ofensa aos valores da pessoa humana, capaz de atingir os componentes da personalidade e do prestígio social”.

A negativa do plano em cobrir o procedimento indicado pelo médico assistente em caráter de urgência, expõe a risco a saúde do usuário do serviço, com forte capacidade para atingir os componentes da sua personalidade, a autorizar a concessão da indenização pleiteada.

É cediço que a lei não estabelece critérios objetivos para a quantificação do valor indenizatório, devendo se ater o julgador, quando do arbitramento, à situação concreta, ensejadora do dano moral, em consideração à gravidade da lesão e a duração dos seus efeitos, além da repercussão da conduta na esfera subjetiva e social, a serem fixados observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando-se o enriquecimento sem causa.

No caso dos autos, a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00, no meu entender, já se mostra aquém do justo e razoável, considerando que o defeito apurado na prestação do serviço se protraiu no tempo, sem atuação do apelante para mitigar o dano experimentado, sopesando ainda o potencial econômico do ofensor e a natureza educativa e repressiva da indenização fixada, razão pela qual descabe qualquer redução.

Posto isso, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. 

Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, §11/CPC.

Sala de Sessões,       de                      de 2026.

 Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora