PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

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APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS. APLICAÇÃO, AO CASO, PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. PRIORIDADE ABSOLUTA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANOS MORAIS IN RE IPSA ILEGALIDADE DA RECUSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE .1. A realização do procedimento necessário ao tratamento do quadro de saúde apresentado pela beneficiária, bem como à sua sobrevivência, quando recusada, impõe o reconhecimento da abusividade da conduta praticada pelo plano de saúde, ainda que o contrato preveja expressamente a exclusão da cobertura. 2. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. 3. A legislação consumerista não é aplicável ao contrato de plano de saúde regido por entidade de autogestão, devendo, entretanto, ser aplicado à hipótese os princípios da boa fé contratual e da função social do contrato, nos termos dos arts. 422 e 423 do Código Civil. 4. A relação jurídica havida entre as partes, mesmo não sendo uma relação de consumo conforme enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, deve ser protegida ante ao direito à saúde. 5. O artigo 10 da Lei nº 9.656/98 não exclui da cobertura dos contratos de planos de saúde o fornecimento do material essencial à realização do ato cirúrgico. 6. Indubitavelmente, a conduta do Apelante, ante a negativa de autorização do procedimento médico recomendado, apresenta-se abusiva, não atendendo a finalidade contratual do vínculo estabelecido entre as partes, com violação do dever de boa-fé que deve ser prevalecente na relação entabulada. 7. Para o quantum indenizatório a ser fixado pelo prudente arbítrio do juiz, não deve ser considerada apenas a situação econômica do causador do dano, mas, e com moderação, a fim de ser evitado o enriquecimento sem causa, os efeitos ocorridos no patrimônio moral do ofendido, além do propósito inibidor da repetição da atitude repugnada. 8. A reparação pleiteada, do modo como reconhecida na sentença (R$ 5.000,00), mostra-se em conformidade com os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, sendo imperiosa a sua manutenção, conforme precedentes deste Colegiado. 7. Apelo desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8001869-58.2024.8.05.0274, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada AMANDA DOURADO CURCIO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

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Cuidam os autos de apelação interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, contra a sentença proferida pelo juízo da 5ª Vara de Feitos de Rel. de Cons., Cíveis e Comerciais de Vitória da Conquista que, nos autos da Ação Ordinária, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela antecipada de urgência, condenando a acionada a autorizar e arcar com os custos referentes procedimento cirúrgico prescrito à autora, incluindo o fornecimento das próteses customizadas solicitadas pelo profissional assistente.

Discorre que “a CASSI deve ser analisada com base nas disposições estatutárias e regulamentares do plano de saúde fechado, haja vista sua natureza de autogestão, não ocorrendo, assim, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor.”.

Aduz que “não há de se falar em aplicação do CDC, uma vez que já resta consolidado pelo STJ que os planos de saúde de autogestão não são considerados comerciais, uma vez que operam com exclusividade para um público fechado, além de ser sensivelmente diferente quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, além de não visarem o lucro.”.

Destaca que “para a correta análise do caso, é necessário informar as condições contratuais envolvidas. A Sra. AMANDA DOURADO CURCIO, é beneficiária desta Entidade, através do contrato coletivo empresarial, na modalidade CASSI FAMÍLIA II, com data de adesão em 21/01/2021. O contrato em questão é posterior à data do início da vigência da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, plano regulamentado. Neste sentido, ao contrário do que entendeu o douto magistrado, é mister frisar que a parte recorrida vem utilizando de forma irrestrita, ao longo da vigência do seu plano de saúde, a assistência médica da CASSI, nunca lhe sendo tolhido qualquer tipo de procedimento incluso na cobertura aderida, o que vem a comprovar a boa-fé contratual deste plano frente aos seus usuários.”.

Esclarece que “o plano de saúde somente é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com a segmentação (referência, ambulatorial, hospitalar, obstétrica e suas combinações), bem como a cobertura para os procedimentos previstos na lista de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada pela ANS. A CASSI sempre cumpriu com o contrato celebrado com a Recorrida, disponibilizando e dando todo acesso ao tratamento necessário conforme a legislação e a cobertura contratual, no entanto, após a análise detalhada da demanda pela auditoria médica, concluiu-se que diante da divergência em relação aos procedimentos/materiais solicitados, seria necessário a realização de uma Junta Médica para resolver o impasse.”.

Salienta que “os materiais solicitados administrativamente pela apelada NÃO têm cobertura, conforme determina o contrato e os dispositivos normativos. Com isso, não houve em nenhum momento, atitude ilícita por parte da CASSI, uma vez que esta somente agiu dentro dos ditames contratuais e legais, não havendo que se falar em arbitrariedade em relação a negativa de cobertura por parte da CASSI, na qual quem deveria ter observado os termos do contrato pactuado entre as partes, era a Agravada. A Cassi sempre agiu dentro da legalidade e em nenhum momento se opôs ou criou empecilhos para a realização do devido tratamento, tendo apenas seguido os termos do contrato e da legislação.”.

Pontua que “no relatório médico acostado aos autos sequer consta a expressão de “urgência/emergência”, donde se conclui o caráter eletivo do procedimento, em que tal conclusão foi tirada pelo próprio médico da CASSI no parecer Técnico especializado.”.

Defende que não houve ilícito na recusa do plano não restando caracterizado o dano moral e que o valor da condenação não atende aos princípios da PROPORCIONALIDADE e da RAZOABILIDADE.

Requer, por fim, a reforma da sentença, dando-se provimento ao presente recurso, para que sejam julgados IMPROCEDENTES, todos os pedidos autorais, reformando a sentença aqui guerreada.

Contrarrazões devidamente apresentadas.

É o relatório. Peço inclusão em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 1 de abril de 2025.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

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Como dito, trata-se de recurso de apelação interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, contra a sentença proferida pelo juízo da 5ª Vara de Feitos de Rel. de Cons., Cíveis e Comerciais de Vitória da Conquista que, nos autos da Ação Ordinária, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela antecipada de urgência, condenando a acionada a autorizar e arcar com os custos referentes procedimento cirúrgico prescrito à autora, incluindo o fornecimento das próteses customizadas solicitadas pelo profissional assistente.

In casu, a autora beneficiária da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - Cassi, afirmou necessitar de “cirurgia ortognática, diante do quadro de “síndrome de dor e disfunção das articulações temporomandibulares, degeneração e osteoartrite bilaterais, com deformidade esquelética facial associada”, sendo que o tratamento, indicado por profissional médico em relatório acostado aos autos, fora negado pelo plano.

A regra da distribuição do ônus processual, na forma em que sedimentada no art. 373, do CPC, determina que a comprovação incumbe à parte que alega. Portanto, à Autora caberá comprovar os fatos constitutivos do seu direito e ao Réu competirá a prova dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito da Autora.

Partindo deste pressuposto, num cenário em que se persegue o custeio de tratamento médico pelo plano de saúde, à Autora incumbirá a comprovação do vínculo contratual com a Seguradora, bem como a existência da doença e a indicação do procedimento médico que alega ser necessário, ao passo em que ao Réu caberá a produção da prova que obste este direito, a exemplo da apólice do seguro que expressamente exclua a doença da cobertura securitária, bem como sua não obrigação de cobertura.

Destarte, não obstante os argumentos insertos na irresignação, verifico que a Autora carreou aos autos prova inequívoca do seu estado clínico, demonstrando a necessidade do procedimento, através dos relatórios médicos. Em contrapartida, o Réu não juntou qualquer documento que respalde suas alegações e extirpe o direito da Segurada.

Como sabido, a saúde é, sem dúvida, um direito fundamental, elencado no art. 6.º, caput, da Constituição Federal dentre os direitos sociais, sendo decorrência direta do princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1.º, III da Carta Magna.

Todavia, aos contratos de plano de saúde, administrados por entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, vez que a relação travada entre os contratantes não tem cunho consumerista.

Tal entendimento foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado 608, com a seguinte redação: Súmula 608. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Apesar de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde da referida modalidade, o princípio do pacta sunt servanda não o atinge, por ser contrato de adesão, devendo ser aplicado ao mesmo, os princípios da boa fé contratual e da função social do contrato, nos termos dos arts. 422 e 423 do Código Civil. Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. BOA FÉ CONTRATUAL E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PRINCÍPIOS. INCIDÊNCIA. DOENÇA GRAVE. MEDICAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EXISTÊNCIA. FORNECIMENTO DEVIDO. SENTENÇA. MANUTENÇÃO. I – O CDC não é aplicável ao contrato de plano de saúde regido por entidade de autogestão, devendo, entretanto, ser aplicado à hipótese os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, nos termos do artigo 422 e 423 do Código Civil. II – A previsão contratual da cobertura de determinada doença impõe, aos planos de saúde, a autorização para a realização dos procedimentos médicos correlatos, quando prescritos por médico especialista que acompanha o paciente. III – O médico ou profissional habilitado, e não o plano de saúde, é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta, conforme precedente do STJ (REsp 1639018/SC, DJe 02/03/2018). RECURSO NÃO PROVIDO. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0549858-37. 2014.8.05.0001, Relatora: Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, Quarta Câmara Cível, Publicado em: 08/08/2018).

Ressalte-se que o procedimento requerido foi prescrito por cirurgião dentista/médicos, para conter a enfermidade que incide gravemente sobre a autora, consoante se comprova por meio dos documentos e relatórios acostados aos autos.

Não cabe ao Apelante questionar o tratamento prescrito, nem postergar o imediato cumprimento, se é o mais adequado ou não ao caso concreto, cabendo sim, ao cirurgião dentista/médico assistente defini-lo, pois possui qualificação técnica para definir o necessário e mais adequado tratamento da paciente por ele acompanhado.

Da mesma forma não pode a demandada determinar qual o tipo de material deva ser utilizado, até porque cabe ao médico assistente definir qual o melhor tratamento e quais os materiais necessários para a melhora da qualidade de vida do paciente.

Além do mais, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 não exclui da cobertura dos contratos de planos de saúde o fornecimento do material essencial à realização do ato cirúrgico.

Nesse sentido é o entendimento da Súmula Normativa n. 11/2007 da ANS, que determina a cobertura obrigatória dos procedimentos e materiais em casos semelhantes ao dos autos, vejamos:

“A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgiãodentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora; A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes. (destaques nossos) Destarte, ao contrário do que sustenta o recorrente, a obrigação de autorizar o procedimento apto a restabelecer a saúde do consumidor implica também na obrigação de custeio de todos os materiais necessários para a realização do procedimento, nos moldes prescritos pelo profissional assistente.”

Logo, não é concebível que se exclua da autora o mínimo existencial, qual seja, o direito à saúde, dentro do que se encontra inserido a realização do tratamento requerido e demais produtos necessários à manutenção da sua vida.

Repise-se que os procedimentos determinados pelo cirurgião bucomaxilofacial, credenciado ao plano e saúde, integram os contratos de plano de saúde complementar, devendo ser autorizados e custeados pelo plano.

A jurisprudência dos Tribunais é pacífica nesse sentido, vejamos:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8039245-32.2021.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: SAVIO DE OLIVEIRA BARBOSA Advogado (s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES registrado (a) civilmente como ALEXANDRE PEIXOTO GOMES AGRAVADO: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado (s):JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. URGÊNCIA RECONHECIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. CONSUMIDOR QUE OPTA POR REALIZAR PROCEDIMENTO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. PLEITO DE CUSTEIO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS APRESENTADOS PELO MÉDICO PARTICULAR. NÃO CABIMENTO. ENTENDIMENTO PACÍFICO DO STJ SOBRE A MATÉRIA. REEMBOLSO QUE DEVE OBSERVAR OS LIMITES CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADO. 1. A atual jurisprudência do STJ aduz não ser possível o questionamento acerca do tratamento a ser realizado para manutenção da saúde do paciente, devendo seguir exatamente os moldes prescritos pelo assistente do paciente. Cirurgia ser realizada com urgência, nos moldes solicitados pelo relatório médico, não cabendo à seguradora de saúde discutir ou limitar a recomendação médica. 2. Evidenciado que beneficiário de plano de saúde opta por realizar os procedimentos médicos prescritos por profissional de sua preferência, a despeito de não ser credenciado junto ao plano de saúde, os reembolsos dos gastos devem observar os limites contratuais. Precedentes do STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8039245-32.2021.8.05.0000 em que é agravante SÁVIO DE OLIVEIRA BARBOSA e agravado UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do relatório e voto do Relator: (TJ-BA - AI: 80392453220218050000 Des. Aldenilson Barbosa dos Santos, Relator: ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/03/2022)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8028329-02.2022.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI AGRAVADO: AUGUSTO CESAR SANTOS DA SILVA Advogado (s):FERNANDA CARVALHO BONIFACIO ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CENTRAL NACIONAL UNIMED. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL - OSTEOPLASTIAS DA MANDÍBULA E PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO; OSTEOTOMIAS SEGMENTAR DA MAXILA, MAXILARES COMPLEXAS; E OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL, SOB FUNDAMENTO DE QUE ALGUNS MATERIAIS TERIAM CUSTO EXCESSIVO. ALEGAÇÃO DE QUE DEVERIA SER UTILIZADA TÉCNICA CONVENCIONAL/TRADICIONAL. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. TUTELA ANTECIPADA PELO A QUO. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO NA FORMA REQUERIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO GUERREADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº. 8028329-02.2022.8.05.0000, tendo como Agravante a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Agravado AUGUSTO CESAR SANTOS DA SILVA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso.(TJ-BA - AI: 80283290220228050000 Des. Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto, Relator: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/12/2022)

Reitere-se o que dispõe o art. 422 do Código Civil que os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé, ou seja, os contratos devem ser interpretados à luz do princípio da boa-fé em todas as suas fases.

Dessa maneira, observado o princípio da boa-fé contratual e o direito fundamental à saúde, o qual deve se sobrepor ao princípio da legalidade, é imprescindível para o êxito do tratamento da Autora/Apelada, que seja disponibilizado o tratamento na forma prescrita pelo seu médico/dentista acompanhante.

Vale ressaltar ainda que, o direito à saúde, reconhecido como direito fundamental, enfrenta desafios no tocante a sua concretização, em razão da necessidade de aplicação de recursos financeiros na execução das ações que lhe são inerentes.

Jurisprudencialmente, prevalece o entendimento de que o plano de saúde não deverá impor restrições quando existir necessidade de internamento de urgência, devendo o tratamento ser amplo por envolver riscos à vida do paciente.

O Tribunal de Justiça do Estado da Bahia vem tentando garantir uma vida saudável aos beneficiários dos planos de saúde e, dessa forma, as operadoras estão sendo compelidas a autorizar tratamentos médicos e hospitalares necessários a seus beneficiários, conforme prescrição médica.

Pode-se concluir, então, que não deve o magistrado tecer questionamentos acerca do tipo de tratamento prescrito pelo médico. Esse profissional detém, além da qualificação técnica, conhecimento dos problemas enfrentados pelo paciente, tornando-se, via de consequência, capaz de indicar os procedimentos que se adequam à necessidade do enfermo.

Nesse sentido, o Poder Judiciário, sensível a tal problema, tem se posicionado, repetidamente, no sentido de assegurar a vida e a saúde dos beneficiários de planos e seguros de saúde, declarando abusivas as cláusulas que restrinjam o gozo desse direito, e, por consequência, restabelecendo o equilíbrio econômico financeiro do contrato, pois com esta tutela poderão efetivamente se beneficiar de todos os serviços pelos quais têm contribuído ao longo dos anos.

In casu, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido pela apelada, não se pode esquecer que o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III da CF) se sobrepõe à norma contratual quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e à vida, os quais são essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

Sobre a importância do reconhecimento da dignidade da pessoa humana, leciona Gustavo Tepedino (A Parte Geral do Novo Código Civil: Estudos na Perspectiva Civil Constitucional. Ed. Renovar, 2002, p. 25):

“...a escolha da dignidade da pessoa humana como fundamento da República, associada ao objetivo fundamental de erradicação da pobreza e da marginalização, e de redução das desigualdades sociais, juntamente com a previsão do § 2° do art. 5°, no sentido da não exclusão de quaisquer direitos e garantias, mesmo que não expressos, desde que decorrentes dos princípios adotados pelo Texto Maior, configuram uma verdadeira cláusula geral de tutela e promoção da pessoa humana, tomada como valor máximo pelo ordenamento”

Não se pode olvidar que a vida e a saúde das pessoas são bens jurídicos de valor inestimável, assim tutelados em sede constitucional, de modo que a solicitação do tratamento indicado, nos moldes prescritos, deve ser entendido como medida necessária para a recuperação da saúde da apelada.

Pontuo, inclusive, que a Lei nº. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, só veda aqueles procedimentos que tenham finalidade estética, o que não se observou no particular, posto que foi demonstrada nos autos a necessidade de realização da medida.

Como a negativa de cobertura fora indevida, a ré deve arcar com o pagamento de indenização por danos morais. São inegáveis o sofrimento psíquico e os transtornos que a negativa de atendimento e cobertura hospitalar causam aos beneficiários, notadamente em situações como a dos autos, caracterizado, portanto, o dano moral in ré ipsa.

Acrescente-se que, na esteira de diversos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pela segurada é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele (REsp 907718. 07.10.2008).

No caso em tela, conforme prova documental trazida nos autos, restou comprovada a necessidade do atendimento, em face do quadro médico da autora e da negativa de autorização para realização do tratamento.

Portanto, a autora tem direito ao pagamento de indenização por danos morais, fixados, quantia necessária e suficiente para reparar o gravame e reprimir novas ocorrências.

Conforme entendimento jurisprudencial do STJ:

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA A INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. - TRATANDO-SE DE CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE SEMPRE HAVERÁ A POSSIBILIDADE DE CONSEQÜÊNCIAS DANOSAS PARA O SEGURADO, POIS ESTE, APÓS A CONTRATAÇÃO, COSTUMA PROCURAR O SERVIÇO JÁ EM EVIDENTE SITUAÇÃO DESFAVORÁVEL DE SAÚDE, TANTO A FÍSICA COMO A PSICOLÓGICA. - CONFORME PRECEDENTES DA 3.ª TURMA DO STJ, A RECUSA INDEVIDA À COBERTURA PLEITEADA PELO SEGURADO É CAUSA DE DANOS MORAIS, POIS AGRAVA A SUA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E DE ANGÚSTIA NO ESPÍRITO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO.(STJ - RESP: 657717 RJ 2004/0064303-4, RELATOR: MINISTRA NANCY ANDRIGHI, DATA DE JULGAMENTO: 23/11/2005, T3 - TERCEIRA TURMA, DATA DE PUBLICAÇÃO: DJ 12/12/2005 P. 374 RNDJ VOL. 76 P. 96)

Com efeito, a circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Não resta dúvida, no caso em exame, que a Segurada/Autora, ao ser surpreendido com a negativa da operadora de realizar o seu tratamento, conforme recomendação da equipe médica que até então o assistia, suportou danos decorrentes da conduta lesiva, principalmente por apresentar estado grave de saúde.

O prudente arbítrio do magistrado para quantificação da indenização exige que não deva ser considerada, apenas, a situação econômica do causador do dano, porque, se tal for o critério, resvalar-se-á para o extremo oposto, com amplas possibilidades de propiciar ao ofendido o enriquecimento sem causa. Há que se atender, porém, e também com moderação, ao efeito inibidor da atitude repugnada.

Dentro desses critérios, entendo que o quantum indenizatório arbitrado na sentença, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende ao quanto acima exposto, devendo ser mantido, em conformidade com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, de acordo com a realidade demonstrada nos autos.

Ante o exposto é que voto por NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos acima expostos.

Salvador/BA, 1 de abril de 2025.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator