PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PARA RESSECÇÃO E RECONSTRUÇÃO MANDIBULAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO JULGADO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1.    Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Ipiaú, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Saulo Ribeiro Dias, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse, no prazo de 10 dias, a cobertura integral de procedimento cirúrgico de ressecção e substituição de tumor ósseo mandibular, com internação hospitalar. A decisão foi mantida em sede de Agravo de Instrumento, tendo sido julgado prejudicado o Agravo Interno interposto contra o indeferimento de efeito suspensivo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.    Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, por operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico prescrito para ressecção de tumor ósseo e reconstrução parcial da mandíbula, considerado urgente pelo médico assistente; (ii) estabelecer se a indicação de fornecedores pelo médico caracteriza violação às regras contratuais e normativas da ANS e do CFM.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.    O procedimento cirúrgico foi prescrito em caráter de urgência, sendo evidenciada a probabilidade do direito pela existência de relatório médico indicando risco de agravamento da neoplasia benigna óssea e possibilidade de lesões faciais irreversíveis.

4.    O perigo de dano está presente diante da iminência de agravamento do estado de saúde do Autor, o que justifica a concessão da tutela de urgência com base no art. 300 do CPC/2015.

5.    A jurisprudência do Tribunal de Justiça da Bahia reconhece o direito à cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais quando indicados por profissional habilitado e essenciais à saúde do beneficiário, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS, considerando-se o direito fundamental à saúde.

6.    Cabe ao médico assistente a escolha do procedimento adequado, não podendo a operadora do plano de saúde substituir o juízo técnico do profissional responsável pelo tratamento.

7.    A indicação de marcas e fornecedores no relatório médico respeita a Resolução CFM nº 2.318/2022, pois não há imposição de marca exclusiva, havendo sugestão de múltiplos fornecedores.

8.    Não restou demonstrado que o hospital onde o procedimento seria realizado não integra a rede referenciada da operadora, tampouco houve impugnação à unidade hospitalar no momento da análise do pedido pela ré.

9.    Inexiste risco de irreversibilidade da medida, pois eventual improcedência da ação permitirá à operadora pleitear o ressarcimento dos valores despendidos, o que afasta a concessão do efeito suspensivo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.                       Recurso desprovido. Agravo Interno julgado prejudicado.

Tese de julgamento:

1.    É legítima a concessão de tutela de urgência para compelir plano de saúde a autorizar procedimento cirúrgico de urgência prescrito por médico, mesmo que não listado expressamente no rol da ANS.

2.    A operadora não pode substituir o critério técnico do profissional assistente quanto à escolha do tratamento mais adequado.

3.    A sugestão de fornecedores pelo médico não configura afronta à vedação de indicação exclusiva de marca, desde que sejam apresentadas múltiplas opções.

4.    A ausência de impugnação quanto à unidade hospitalar indicada para o procedimento afasta a alegação de necessidade de utilização da rede referenciada.

5.    A reversibilidade econômica da medida afasta a concessão de efeito suspensivo à decisão que concede tutela de urgência em matéria de saúde.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 300, 1.015, I, e 1.019, I. Resolução CFM nº 2.318/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, AI nº 8017235-86.2024.8.05.0000, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, 4ª Câmara Cível, j. 26.08.2024; TJ-BA, AI nº 8040789-84.2023.8.05.0000, Rel. Des. Pilar Celia Tobio de Claro, 1ª Câmara Cível, j. 25.03.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento e Agravo Interno nº 8045206-12.2025.8.05.0000, oriundos da Comarca de Ipiaú, tendo como Agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, sendo Agravado SAULO RIBEIRO DIAS.

Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, JULGANDO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

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PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 6 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

 A SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs Agravo de Instrumento, contra decisão prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Ipiaú nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8001001-68.2025.8.05.01051, que deferiu o pedido de tutela antecipada formulado pelo autor, nos seguintes termos: 

“Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência exige demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso em tela, a probabilidade do direito resta evidenciada pela combinação da prescrição médica, atestada em laudo e guia de internação, com o histórico de adimplemento contratual do autor. Já o perigo de dano está patente na iminência de agravamento do tumor ósseo, passível de provocar lesões faciais irreversíveis e risco à integridade física, circunstância que impede a espera pela solução definitiva da lide.  

 (...)  

Ante o exposto, com amparo no art. 300 do CPC, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que o Plano de Saúde Sulamérica Companhia de Seguro Saúde, autorize, no prazo de 10 dias, a cobertura integral dos procedimentos de ressecção e substituição de tumor ósseo mandibular, de ressecção segmentar de mandíbula e de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, em internação de um dia no Hospital Santa Helena – Jequié/BA, sob pena de bloqueio judicial.”  (Id. 507151615 dos autos de origem) 

Em suas razões (Id. 87840396), a parte Recorrente alega que “o procedimento requerido pelo demandante não é coberto pela apólice de seguro em tela, de modo que não há que se falar no custeio por parte desta Seguradora, não merecendo deferimento liminar do pleito.”   

Ressalta que “ainda que o contrato sub judice não possuísse explícita exclusão de cobertura odontológica nesse caso, a ausência de cobertura é facilmente demonstrada a partir do cotejo da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que prevê inequivocamente que os procedimentos listados aqui não têm caráter hospitalar.” 

Esclarece que: “Ainda que se entenda pela autonomia da prescrição médica, esta não pode ser absoluta e incontestável, sob pena de afastar da operadora a possibilidade de impedir que o beneficiário seja submetido à procedimentos desnecessários.” 

Salienta que “não se pode entender que a operadora está obrigada a realização de procedimento exclusivamente com a marca de OPME indicada pelo médico assistente.” 

Pondera que “na hipótese deste juízo entender pela condenação da SulAmérica, deve conceder a possibilidade de que o procedimento seja realizado dentro da sua rede referenciada, com liberdade para a aquisição dos materiais dos fornecedores que melhor lhe atendam no caso concreto, e não a imposição de fornecedor ou marca indicada pelo médico assistente.” 

Destaca que “se existe previsão regulamentada pela ANS para a reanálise dos casos em que houver divergência médica, também deve ser garantido o direito da operadora em ter o pleito autoral revisado, ainda que por perícia deste juízo, já que houve a judicialização da controvérsia.” 

Sustenta que “na hipótese de haver condenação ao pagamento de reembolso, em consonância ao contrato e à legislação, possa exigir prova do efetivo desembolso, e, na ausência de comprovação, possa negar o pagamento.”   

Requer a concessão de efeito suspensivo, “diante do risco sério de irreversibilidade da decisão concedida e de grave e irreparável danos ao patrimônio da seguradora.” 

Ao final, pugna pelo provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada.  

Proferiu-se decisão monocrática(Id. 87895380), indeferindo o efeito suspensivo postulado.

Inconformada, a Recorrente manejou Agravo Interno (Id. 88552313), postulando a retratação do decisum.

Instado, o Recorrido apresentou contrarrazões ao Instrumental (Id. 89500261) e ao Agravo Interno(id. 90167153),  pleitando o improvimento.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador, datado eletronicamente.

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

09

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PARA RESSECÇÃO E RECONSTRUÇÃO MANDIBULAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO JULGADO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1.    Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Ipiaú, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Saulo Ribeiro Dias, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse, no prazo de 10 dias, a cobertura integral de procedimento cirúrgico de ressecção e substituição de tumor ósseo mandibular, com internação hospitalar. A decisão foi mantida em sede de Agravo de Instrumento, tendo sido julgado prejudicado o Agravo Interno interposto contra o indeferimento de efeito suspensivo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.    Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, por operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico prescrito para ressecção de tumor ósseo e reconstrução parcial da mandíbula, considerado urgente pelo médico assistente; (ii) estabelecer se a indicação de fornecedores pelo médico caracteriza violação às regras contratuais e normativas da ANS e do CFM.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.    O procedimento cirúrgico foi prescrito em caráter de urgência, sendo evidenciada a probabilidade do direito pela existência de relatório médico indicando risco de agravamento da neoplasia benigna óssea e possibilidade de lesões faciais irreversíveis.

4.    O perigo de dano está presente diante da iminência de agravamento do estado de saúde do Autor, o que justifica a concessão da tutela de urgência com base no art. 300 do CPC/2015.

5.    A jurisprudência do Tribunal de Justiça da Bahia reconhece o direito à cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais quando indicados por profissional habilitado e essenciais à saúde do beneficiário, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS, considerando-se o direito fundamental à saúde.

6.    Cabe ao médico assistente a escolha do procedimento adequado, não podendo a operadora do plano de saúde substituir o juízo técnico do profissional responsável pelo tratamento.

7.    A indicação de marcas e fornecedores no relatório médico respeita a Resolução CFM nº 2.318/2022, pois não há imposição de marca exclusiva, havendo sugestão de múltiplos fornecedores.

8.    Não restou demonstrado que o hospital onde o procedimento seria realizado não integra a rede referenciada da operadora, tampouco houve impugnação à unidade hospitalar no momento da análise do pedido pela ré.

9.    Inexiste risco de irreversibilidade da medida, pois eventual improcedência da ação permitirá à operadora pleitear o ressarcimento dos valores despendidos, o que afasta a concessão do efeito suspensivo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.                       Recurso desprovido. Agravo Interno julgado prejudicado.

Tese de julgamento:

1.    É legítima a concessão de tutela de urgência para compelir plano de saúde a autorizar procedimento cirúrgico de urgência prescrito por médico, mesmo que não listado expressamente no rol da ANS.

2.    A operadora não pode substituir o critério técnico do profissional assistente quanto à escolha do tratamento mais adequado.

3.    A sugestão de fornecedores pelo médico não configura afronta à vedação de indicação exclusiva de marca, desde que sejam apresentadas múltiplas opções.

4.    A ausência de impugnação quanto à unidade hospitalar indicada para o procedimento afasta a alegação de necessidade de utilização da rede referenciada.

5.    A reversibilidade econômica da medida afasta a concessão de efeito suspensivo à decisão que concede tutela de urgência em matéria de saúde.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 300, 1.015, I, e 1.019, I. Resolução CFM nº 2.318/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, AI nº 8017235-86.2024.8.05.0000, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, 4ª Câmara Cível, j. 26.08.2024; TJ-BA, AI nº 8040789-84.2023.8.05.0000, Rel. Des. Pilar Celia Tobio de Claro, 1ª Câmara Cível, j. 25.03.2024.

A teor do art. 1.015, I do CPC/2015, é hipótese de cabimento do recurso. Presentes os demais pressupostos de admissibilidade, o pleito merece ser apreciado. 

Inicialmente, analiso a preliminar de perda superveniente do objeto suscitada pelo agravado em suas contrarrazões. A parte recorrida afirma que a operadora de saúde já procedeu à autorização dos procedimentos e forneceu os materiais, o que tornaria o agravo sem utilidade.

A preliminar deve ser rejeitada. O cumprimento de uma decisão judicial proferida em sede de tutela provisória, sob a ameaça de imposição de sanções como multa ou bloqueio de valores, não configura ato voluntário de reconhecimento do pedido. A operadora cumpriu a ordem com a ressalva expressa de que o fazia "sob liminar", preservando seu direito de recorrer para discutir a legalidade da obrigação imposta. O interesse recursal permanece íntegro, pois o provimento do recurso pode reverter a obrigação e autorizar eventuais cobranças futuras.

Quanto ao efeito suspensivo, o agravo de instrumento não possui ope legis e a sua concessão exige a observância ao art. 1.019, I do CPC/2015, devendo estar presentes o periculum in mora e a relevância do fundamento do recurso (verossimilhança das alegações e probabilidade do direito).

Da leitura dos autos de origem, percebe-se que o Autor, ora Agravado, ingressou com a demanda contra a operadora de saúde e pleiteou a concessão de tutela provisória de urgência, para que fosse autorizada a realização de procedimento cirúrgico para ressecção de tumor ósseo e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (Id. 500697983 dos autos de origem). 

O Autor/Agravado pontuou que “o procedimento foi prescrito pelo médico em CARÁTER DE URGÊNCIA” e que “é a forma mais rápida de tratar o estágio avançado da doença.” 

Na decisão de Id. 507151615, a tutela pleiteada foi deferida em parte, tendo sido determinado que a parte Ré, ora Agravante, autorizasse, no prazo de 10 (dez) dias, a cobertura integral dos procedimentos de ressecção e substituição de tumor ósseo mandibular, de ressecção segmentar de mandíbula e de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, em internação de um dia no Hospital Santa Helena, sob pena de bloqueio judicial.  

Com efeito, ficou demonstrada a probabilidade do direito do Autor/Agravado, sobretudo, ao analisar o relatório médico juntado no Id. 500697987 dos autos de origem, que indica que os procedimentos objeto da lide são, de fato, de urgência, frente ao diagnóstico de neoplasia benigna dos ossos da face (D16.4). 

Oportuno esclarecer que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente a escolha do procedimento mais adequado ao seu tratamento, e não à operadora do plano de saúde, a quem incumbe tão somente a análise da existência ou não da cobertura sob o ponto de vista objetivo. 

A esse respeito, confira-se os julgados deste Tribunal de Justiça: 

ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA EM PRIMEIRO GRAU. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS DE OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA, ENXERTO ÓSSEO, PALATOPLASTIA COM ENXERTO E OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA. PEDIDO LASTREADO EM RELATÓRIO MÉDICO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO. O art . 300 do CPC autoriza a concessão da tutela provisória de urgência quando houver nos autos elementos que evidenciem, cumulativamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Analisando as provas acostadas aos autos, constato que o relatório médico de id aponta, de forma específica, a necessidade de internamento da parte agravada para realização dos procedimentos solicitados, todos negados pelo plano. Decisão mantida. Agravo conhecido e improvido. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80172358620248050000, Relator.: MARCELO SILVA BRITTO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/08/2024) 

ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURADA PORTADORA DE ATROFIA SEVERA DE MAXILA. CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL. PROCEDIMENTOS DE PALATOPLASTIA COM ENXERTO. OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA. SINUSECTOMIA MAXILAR VIA ORAL. DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. CABIMENTO. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.  (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80407898420238050000, Relator.: PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/03/2024) 

Diga-se de passagem, no presente caso, foi realizada a Junta Médica que apresentou parecer pela autorização parcial do procedimento prescrito, sendo que, dentre os procedimentos validados, consta a ressecção com substituição do tumor ósseo (Id. 87840414 - Pág. 03). 

Embora a Agravante tenha mencionado a impossibilidade de escolha de marcas específicas dos materiais necessários para o procedimento pelo médico assistente, é possível entrever a indicação de três fornecedores de marcas ou fabricantes no bojo do relatório médico: 

“FORNECEDORES  

Neurox - 83 3035 2640 orcamento@neuroxmedical.com  

Spinale - 82 3023 1133 orcamento@spinale.com.br  

Bionic -71 3039 8250 - orcamento@bionicimplantes.com.br” (Id. 500697987 - Pág. 02 dos autos de origem) 

Assim, ao que tudo indica, houve observância ao disposto no art. 4º da Resolução n.º 2.318/2022 do Conselho Federal de Medicina, que prevê que: “É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos.” 

A Agravante também menciona que deve ser assegurada a realização do procedimento dentro da sua rede referenciada, ou então, caso o segurado opte por realizar o procedimento com médicos ou hospitais não referenciados, deverá obter o reembolso dos valores despendidos até o limite da apólice contratada.  

Entretanto, por ora, não ficou demonstrado que o hospital indicado para realização do procedimento não integra a rede credenciada da Agravante, outrossim, observa-se que foi autorizada a realização do procedimento em regime de internação, sem ressalvas da operadora de saúde quanto ao hospital (Id. 87840414). 

Por fim, não há risco de irreversibilidade dos efeitos da medida, uma vez que, a Agravante poderá cobrar os valores dispendidos com a cobertura do procedimento, caso ao final a sentença seja de improcedência. 

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo inalterada a decisão a quo e JULGO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.   

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível,      datado e assinado.

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR 

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