PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 4 de Fevereiro de 2026.

Trata-se de recursos de Apelação Cível interpostos por MARCIA TEIXEIRA ALVES e CASSI-CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL contra a sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador (ID 88516297), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais nº 8035774-34.2023.8.05.0001.

A parte autora, Márcia Teixeira Alves, ajuizou a demanda alegando ser beneficiária do plano de saúde da CASSI e necessitar de procedimento cirúrgico buco-maxilofacial, incluindo materiais específicos, em caráter de urgência, devido a um quadro de dor orofacial, deficiência funcional e atrofia alveolar severa da maxila (ID 88515256). A CASSI negou a cobertura, sob a alegação de ausência de previsão contratual e que os materiais seriam customizados e não obrigatórios (ID 88515254).

O Juízo de primeiro grau, inicialmente, indeferiu a tutela de urgência. Contra essa decisão, a autora interpôs Agravo de Instrumento (n. 8031062-04.2023.8.05.0000). Este Egrégio Tribunal de Justiça, por meio de Acórdão (ID 88516295), proferido em 29/07/2024 e transitado em julgado em 23/08/2024 (ID 88516296), DEFERIU a antecipação da tutela recursal, determinando à CASSI que autorizasse e custeasse a cirurgia e os materiais, bem como os honorários do profissional de confiança da agravante.

Após o retorno dos autos à origem, o Juízo de primeiro grau proferiu sentença (ID 88516297) em 02/12/2024, julgando PROCEDENTE o pedido. A sentença ratificou a decisão do TJBA que concedeu a tutela provisória, condenou a CASSI ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) e fixou os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (valor do procedimento cirúrgico reclamado somado à indenização por dano moral).

Inconformada, a autora, Márcia Teixeira Alves, interpôs Apelação (ID 88516298), pleiteando a majoração do valor da indenização por danos morais e dos honorários advocatícios sucumbenciais.

A CASSI, por sua vez, também apelou (ID 88516309), arguindo, preliminarmente, cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial. No mérito, reiterou a tese de improcedência da ação, alegando a natureza odontológica não coberta do procedimento, sua eletividade, o valor excessivo dos OPME e a impossibilidade de custeio de profissional não credenciado. Requereu, ainda, a reforma da sentença quanto à fixação dos honorários advocatícios.

Ambas as partes apresentaram contrarrazões aos recursos adversos (ID 88516316 e ID 88516317).

É o relatório.

Encontrando-se o recurso apto para julgamento, devolvo os autos à Secretaria da Câmara e solicito sua inclusão em pauta, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, destacando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, inciso I, do CPC e art. 187, I, do RITJ/BA.

Salvador/BA, 11 de dezembro de 2025.

Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

 A1

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço de ambos os recursos de Apelação.

A Apelante CASSI argui cerceamento de defesa, sustentando a imprescindibilidade da produção de prova pericial para dirimir a controvérsia sobre a necessidade e cobertura do tratamento cirúrgico.

Contudo, a preliminar não merece acolhida. Conforme exaustivamente demonstrado nos autos, a questão da necessidade e cobertura do procedimento cirúrgico buco-maxilofacial, bem como a urgência do caso, já foi objeto de análise e decisão por este Egrégio Tribunal de Justiça no Agravo de Instrumento nº 8031062-04.2023.8.05.0000 (ID 88516295), que transitou em julgado (ID 88516296). Naquela oportunidade, foi reconhecida a probabilidade do direito da autora e a urgência do tratamento, determinando-se o custeio pela operadora.

A decisão proferida em sede de agravo de instrumento, uma vez transitada em julgado, vincula o juízo de primeiro grau e as partes quanto à matéria nela decidida, operando-se a preclusão. A determinação de realização de perícia pelo juízo a quo (ID 88516214) foi posteriormente tornada sem efeito (ID 88516215) justamente em razão da concessão da tutela recursal, que já havia estabelecido a urgência e a cobertura. Assim, a produção de nova prova pericial seria inócua e protelatória, não havendo que se falar em cerceamento de defesa.

A CASSI reitera, em sua apelação, argumentos já superados pela decisão proferida no Agravo de Instrumento, tais como a natureza odontológica do procedimento, a eletividade do tratamento, o valor dos materiais e a impossibilidade de custeio de profissional não credenciado.

Conforme já explicitado, o Acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 8031062-04.2023.8.05.0000 (ID 88516295) analisou e decidiu de forma definitiva sobre a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia buco-maxilofacial e dos materiais, com base na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e na Súmula Normativa nº 11 da ANS, que preveem a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais em ambiente hospitalar, mesmo quando promovidos por cirurgião-dentista assistente, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica e por imperativo clínico. A urgência do procedimento também foi expressamente reconhecida.

Ainda que a CASSI seja uma entidade de autogestão, à qual não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, a abusividade da negativa de cobertura de um procedimento essencial à saúde do beneficiário, já reconhecida em sede recursal, não pode ser afastada. A prerrogativa de escolha do tratamento e dos materiais cabe ao médico assistente, que detém o conhecimento técnico-científico para avaliar o quadro clínico do paciente. A ingerência da operadora na escolha do tratamento ou dos materiais configura conduta abusiva.

Esse é o entendimento jurisprudencial. Vejamos: 

APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA c/c INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. SAÚDE . AUTORIZAÇÃO PARCIAL DO PLANO DE SAÚDE EM RELAÇÃO AOS MATERIAIS. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DIAGNÓSTICO DE “EXTENSÃO ALVEOLAR DOS SEIOS MAXILARES”, “PRESENÇA DE CISTO DE RETENÇÃO MUCOSO NO SEIO MAXILAR DIREITO” E “MINERALIZAÇÃO DO LIGAMENTO ESTILO-HIÓDIDEO BILATERALMENTE”. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL DE (I) OSTEOTOMIAS MAXILARES COMPLEXAS, (II) OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I, (III) 2 VEZES OSTEOPLASTIA DA MANDÍBULA, (IV) 2 VEZES OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO, (V) OSTEOTOMIA SEGMENTARES DA MAXILA, (VI) 2 VEZES CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE NA ARTÉRIA ESFENOPALATINA DIREITA E ESQUERDA E (VII) 2 VEZES TURBINECTOMIA . SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. RATIFICAÇÃO DA LIMINAR. APELAÇÃO DO RÉU ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DO PROCEDIMENTO, MAS DE PARTE DO MATERIAL. INDEFERIMENTO . CONDUTA QUE SE EQUIPARA-SE À NEGATIVA DE COBERTURA PARA A PRÓPRIA CIRURGIA. RECUSA DE ATENDIMENTO. DIREITO AUTORAL RESGUARDADO PELOS ARTS. 19 E 22, § 1º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE QUE ESTABELECE A COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA NOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CONTRATADOS A PARTIR DE 1º DE JANEIRO DE 1999 . INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RELATÓRIO MÉDICO DETALHADO E FUNDAMENTADO, ALÉM DE LAUDOS DE EXAMES, ACOSTADOS NA INICIAL. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO TEM O DIREITO DE DETERMINAR O TRATAMENTO DO PACIENTE. CONJUNTO PROBATÓRIO E LEGISLAÇÃO APLICADA SUFICIENTES PARA O RECONHECIMENTO DO DIREITO DO AUTOR . RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO . RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. AFLIÇÃO E ANGÚSTIA QUE JUSTIFICAM A MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO . IMPOSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA DAS ESPECIFICIDADES DO CASO. APELAÇÃO DO AUTOR DANO MORAL. PEDIDO DE MAJORAÇÃO . DEFERIMENTO. VALOR ARBITRADO QUE NÃO ATENDE AOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) . SENTENÇA REFORMADA, NO PONTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PLEITO DE ELEVAÇÃO DO PERCENTUAL. DEFERIMENTO . PERCENTUAL FIXADO EM 15% SOBRE A CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA, NO PONTO. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS. BASE DE CÁLCULO . VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO INCLUINDO VALOR DO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO E DANOS MORAIS. DEFERIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. REFORMA DA SENTENÇA, NO PONTO . APELAÇÃO DO RÉU BRADESCO SAÚDE IMPROVIDA. APELAÇÃO DO AUTOR PROVIDA. 

(TJ-BA - Apelação: 80941369720218050001, Relator.: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/09/2024)

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE . AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DO INTERNAMENTO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA PLEITEADA. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS . MANUTENÇÃO FRENTE ÀS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. EXIGÊNCIA DE PRESTAÇÃO DE CHEQUE CAUÇÃO. ABUSIVIDADE . RECURSO DA CASSI IMPROVIDO. RECURSO DA HOLISTE PSIQUIATRIA LTDA IMPROVIDO. 1. O STJ já firmou posicionamento no sentido de que são abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216/SP) . 2. Assim, reputa-se nula a cláusula do contrato de seguro-saúde que limita o prazo de internamento do segurado acometido de doença cujo tratamento encontra-se coberto pela avença, ainda que este seja por prazo indefinido, porquanto a impossibilidade de prever a duração de um tratamento médico é inerente ao próprio objeto da avença. 3. Analisando as nuances da hipótese vertente, tais como a gravidade e a repercussão da lesão, a negligência da requerida, o potencial punitivo em razão da sua capacidade econômica e a extensão do dano, apresenta-se razoável e proporcional o quantum indenizatório de R$ 15 .000,00. 4. No tocante à exigência do cheque caução, é incontestável a disposição prevista na Resolução Normativa n.º 44/2003, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que determina a vedação de tal conduta . 

(TJ-BA - Apelação: 00671442720108050001, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARÃES DE JESUS, Data de Julgamento: 12/04/2022, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 13/04/2022)

Quanto ao reembolso dos honorários do profissional de confiança da autora, o próprio Acórdão do Agravo de Instrumento já determinou que o pagamento fosse efetuado "de acordo com tabela estabelecida pelo órgão regulador específico, ou, observando-se os termos contratuais existente entre as partes, na modalidade reembolso, dentro dos limites ali pactuados." A sentença de primeiro grau, ao ratificar essa decisão, agiu em estrita conformidade com o comando judicial superior.

Portanto, os argumentos da CASSI no mérito da obrigação de fazer são manifestamente improcedentes, porquanto já foram objeto de decisão transitada em julgado por este Tribunal.

A Apelante Márcia Teixeira Alves busca a majoração do valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 7.000,00 (sete mil reais) pela sentença de primeiro grau.

A negativa indevida de cobertura de um procedimento cirúrgico essencial à saúde, que impõe ao beneficiário a necessidade de buscar o Poder Judiciário para garantir seu direito, configura dano moral in re ipsa. A angústia, a incerteza e o sofrimento decorrentes da recusa de um tratamento vital extrapolam o mero aborrecimento e atingem a dignidade da pessoa humana.

A fixação do quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da ofensora, a intensidade do sofrimento da vítima, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida. No caso, entendo que o valor fixado em R$ 7.000,00 é considerado baixo, devendo ser majorado para valor que melhor se adeque ao caso e ao dano efetivamente sofrido pela autora/apelante. Este Tribunal tem adotado parâmetros semelhantes em casos análogos, buscando evitar o enriquecimento sem causa da vítima e a ruína do ofensor.

Considerando as particularidades do caso, a conduta da ré em negar a cobertura de um procedimento de urgência e a necessidade de intervenção judicial para assegurar o direito à saúde da autora, entendo que o valor de R$ 12.000,00 ( doze mil reais) se mostra adequado e razoável, não havendo justificativa para sua majoração.

A Apelante Márcia Teixeira Alves também pleiteia a majoração dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

O artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil estabelece que os honorários advocatícios devem ser fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.

No presente caso, a sentença fixou os honorários em 10% sobre o valor da condenação, que compreende o valor do procedimento cirúrgico reclamado somado à indenização por dano moral arbitrada. Tal base de cálculo está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que entende que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico pode ser economicamente aferida pelo valor da cobertura indevidamente negada, e que tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial (EAREsp 198124 RS).

O percentual de 10% sobre a condenação, considerando a natureza da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo de tramitação do processo, mostra-se razoável e em conformidade com os critérios legais, não havendo elementos que justifiquem sua majoração.

Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de APELAÇÃO da parte ré e CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de APELAÇÃO da parte autora, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau.

Considerando o desprovimento do recurso interposto pela parte ré, majoro os honorários recursais para 15% sobre o valor da condenação, na forma do art.85 §11º do CPC. 

É como voto.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

A1