PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8006123-86.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
| AGRAVADO: ANTONIO MARCOS RIBEIRO |
| Advogado(s): ANA PAULA DOS SANTOS CARVALHO |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, recebo o agravo e passo a decidir.
O presente agravo tem como objeto o inconformismo da agravante com a decisão do juízo a quo que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para que fosse determinada a internação do agravado em clínica para tratamento da obesidade, pelo período de 160 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).
No caso dos autos, a documentação colacionada, notadamente os relatórios médicos e laudos de exames presentes nos autos de origem, atestam a necessidade da realização do internamento do agravado.
Destaque-se que é da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde.
Neste sentido, o art. 6º, da Constituição Federal, in verbis:
Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Já o art. 196 também da Carta Magna consigna que:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Por sua vez, dispõe o art. 199, também da CF/88: "A assistência à saúde é livre à iniciativa privada". Donde emerge a conclusão de que à iniciativa privada é facultado ingressar na atividade voltada à assistência à saúde.
Neste particular, o ilustre monografista mineiro Humberto Theodoro Júnior, "in" "O Contrato e seus Princípios", Aide Editora - 1993, citando a doutrina, dispõe acerca da prevalência da boa-fé na interpretação dos contratos:
"Nos tempos atuais prevalece o princípio de que todos os contratos são de boa-fé, já que não existem mais, no direito civil, formas sacramentadas para a declaração de vontade nos negócios jurídicos patrimoniais, mesmo quando a lei considera um contrato como solene.
O intérprete, portanto em todo e qualquer contrato, tem de se preocupar mais com o "espírito" das convenções, do que com sua "letra"." (DE PAGE, ob. cit, II, no 468, p. 439/440).
Frise-se que o contrato de plano/seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado (consumidor) e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.
Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Com efeito, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, conseqüentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.
Sobre a importância do reconhecimento da dignidade da pessoa humana, leciona GUSTAVO TEPEDINO que:
“a escolha da dignidade da pessoa humana como fundamento da República, associada ao objetivo fundamental de erradicação da pobreza e da marginalização, e de redução das desigualdades sociais, juntamente com a previsão do § 2° do art. 5°, no sentido da não exclusão de quaisquer direitos e garantias, mesmo que não expressos, desde que decorrentes dos princípios adotados pelo Texto Maior, configuram uma verdadeira cláusula geral de tutela e promoção da pessoa humana, tomada como valor máximo pelo ordenamento” (A Parte Geral do Novo Código Civil: Estudos na Perspectiva Civil Constitucional. Ed. Renovar, 2002, pág. 25)
Da análise dos autos, constata-se que o direito do agravado mostra-se plausível, num primeiro momento, já que corroborado por profissional médico qualificado, conforme diversos relatórios médicos que acompanham a exordial.
Com efeito, o recorrido tem diagnostico de obesidade com grau III, com tentativas ambulatoriais frustradas de emagrecimento e reganho de peso.
A endocrinologista a Ingrid Ferreira , CRM-BA 14674, relata, ainda, que o paciente é portador de diversas comorbidades associadas à obesidade, como: Hipertensão Arterial Sistêmica; Esteatose hepatica Grau 2; calecistopatia calculosa crônica; Hipertrigliceridemia; Hiperinsulinemia; Ateromatose carótidea à direita ; Espondilose lombar e abaulamentos discais lombares; e Artrose nos joelhos.
Diante de tais constatações, os médicos assistentes indicam a necessidade do recorrido ser submetido a internamento em clínica especializada no tratamento de obesidade.
Assim, em um juízo preliminar, depreende-se que o agravado, devido ao grau de obesidade, necessita, o quanto antes, submeter-se a tratamento intensivo para perda de peso, com equipe médica multidisciplinar, tendo em vista o perigo de lesão grave e de difícil reparação que a demora do referido procedimento pode causar-lhe, especialmente em razão das doenças associadas.
Sobre o tema, o STJ firmou entendimento que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. Vejamos:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. OBESIDADE MÓRBIDA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. REANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM HARMONIA COM A ORIENTAÇÃO DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. FUNDAMENTOS DO JULGADO. NÃO IMPUGNAÇÃO. SÚMULA 283 DO STF. NÃO PROVIMENTO.
1. A Corte estadual concluiu pela caracterização da obesidade mórbida da beneficiária do plano de saúde e pela obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado pelos médicos, bem como pela configuração de dano moral indenizável.
2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).
3. O Tribunal de origem julgou a causa nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte, segundo a qual, coberto o tratamento de saúde, a escolha da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método selecionado é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento. Incide, portanto, o enunciado da Súmula 83 do STJ.
4. A ausência de prequestionamento de dispositivos legais tidos por violados impede o conhecimento do recurso especial. Aplicação das Súmulas nº 282 e 356 do STF.
5. Os fundamentos do acórdão recorrido não foram devidamente impugnados, o que atrai a incidência da Súmula 283 do STF.
6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1354589/BA, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/04/2019, DJe 25/04/2019)
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE.
COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte.
3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art.
130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial.
4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).
5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.
6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.
7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.
9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.
10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.
12. Recurso especial parcialmente provido. (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)
Na mesma linha, vejamos ainda a jurisprudência desta Corte:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA EM OBESIDADE. TRATAMENTO DE SAÚDE INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA DO ASSOCIADO DO PLANO DE SAÚDE. INTERNAMENTO QUE SE IMPÕE. PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/BA. DECISÃO MANTIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO.
1. Considerando-se que o feito principal se encontra totalmente instruído, reputa-se prejudicada a apreciação do agravo interno interposto pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, ora agravante, contra a decisão monocrática que não concedeu o efeito suspensivo postulado.
2. Nesse particular, os profissionais especializados que acompanham a paciente recomendaram a sua internação em caráter de urgência em clínica para tratamento de obesidade mórbida, além de ter sido expressamente mencionado que a paciente não tem condições de se submeter a cirurgia bariátrica.
3. Importante ressaltar, que a Lei n.º. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, só veda aqueles procedimentos que tenham finalidade estética, o que não é o caso.
4. Além disso, o plano de saúde não pode escolher o tipo de tratamento adequado aos seus beneficiários, cabendo apenas ao profissional de saúde indicar a melhor terapêutica ao paciente, constituindo-se abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento médico quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado.
5. Dessa maneira, não se pode olvidar que a vida e a saúde são bens jurídicos de valor inestimável, assim tutelados em sede constitucional, de modo que a solicitação de internamento em clínica para tratamento de obesidade mórbida pleiteado deve ser entendida como medida para a recuperação da saúde da Agravada.
6. Ademais, a agravante não se desincumbiu de demonstrar a existência de clínica credenciada em seus quadros com características suficientes para a consecução do tratamento.
7. Impositiva é a manutenção da decisão agravada. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8024421-68.2021.8.05.0000,Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS,Publicado em: 17/12/2021 )
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. OFENSA À BOA-FÉ OBJETIVA E À NATUREZA DO CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS CLÁUSULA ABUSIVA. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS AUTORIZADORES À CONCESSÃO DO PROVIMENTO ANTECIPADO (FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA). DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8032588-74.2021.8.05.0000,Relator(a): JOSE LUIZ PESSOA CARDOSO,Publicado em: 02/12/2021 )
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. ASSISTÊNCIA MÉDICA. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE TRATAMENTO ENDOCRINOLÓGICO. OBESIDADE MÓRBIDA ASSOCIADA A OUTRAS PATOLOGIAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE A POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO DE OBESIDADE EM CLÍNICA. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida através de internamento em clínica de emagrecimento, não cabe à seguradora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento estaria excluído das hipóteses de cobertura do contrato. Clínica de Obesidade regularmente inscrita no Conselho Regional de Medicina. IMPROVIMENTO DO RECURSO. ( Classe: Agravo,Número do Processo: 8013281-37.2021.8.05.0000,Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA,Publicado em: 27/09/2021 )
Noutro giro, apesar do rol confeccionado pela agência reguladora ser um importante referencial, não é capaz de esgotar as prestações devidas pelos planos de saúde. Assim, a mitigação da taxatividade do rol da ANS é uma realidade, uma vez que essencial a leitura de regulamentos administrativos à luz da Constituição.
Confira-se alguns exemplos:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AUTOR, COM TODO O MATERIAL SOLICITADO, NO HOSPITAL TAMBÉM JÁ INDICADO, CONFORME RELATÓRIO E SOLICITAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA EGRPEGIA CORTE. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS AUTORIZADORES À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PELO DOUTO A QUO. EXEGESE DO ART. 300 DO CPC. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8024289-11.2021.8.05.0000,Relator(a): REGINA HELENA SANTOS E SILVA,Publicado em: 01/12/2021 )
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CDC. DIREITO À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA NEUROACÚSTICA - SENA, TERAPIA OCUPACIONAL. INTERVENÇÃO INTENSIVA - DENVER. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DESTE TRIBUNAL E DO STJ. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA CONFIGURADOS. MULTA DIÁRIA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Na situação concreta, a decisão do magistrado de piso determinou que a agravante assuma o custeio ou ofereça a cobertura integral do tratamento de fonoaudiologia: terapia neuroacústica (Sena), terapia ocupacional, intervenção intensiva (Denver), arbitrando, em caso de descumprimento, multa diária no valor de no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais).
2. É impositivo ressaltar que a relação jurídica travada no presente processo é de consumo, uma vez que a agravada é a destinatária final do serviço oferecido pelo agravante e, por essa razão, aplicáveis as regras constantes no Código de Defesa do Consumidor – CDC. E, neste sentido, ressalte-se, por oportuno que a agravante não se enquadra como entidade de autogestão, sendo aplicável a súmula 608 do STJ.
3. Logo, verifica-se que o inconformismo da seguradora agravante, não possui arcabouço fático-jurídico para prosperar, uma vez que o juízo a quo, ao deferir a tutela de urgência, assegurou o direito à saúde do menor, ora agravado, que padece de Transtorno do Espectro do Autismo e necessita de tratamento, imediato e específico, para a melhoria da sua qualidade de vida.
4. Diante desse cenário, constata-se a probabilidade do direito vindicado pelo agravado, pois comprovou o vínculo com a agravante, a existência e gravidade da doença, além da necessidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia.
5. No ensejo, resta cristalino que o periculum in mora é inverso, os requisitos para a manutenção da decisão primeva afloram com bastante nitidez do acervo probatório coligido nestes e nos autos principais, tornando imperioso a cobertura integral do tratamento médico, na forma determinada pela neuropediatra assistente, ao menos por ora.
6. A recusa ao atendimento das necessidades de saúde do paciente, bem como as limitações e a amplitude da cobertura de plano de saúde revelam-se abusivos e foram objeto de manifestação do Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1.846.108 da Rel. Ministra Nancy Andrighi.
7. O fato do plano ter sido contratado sob a égide da Lei Federal nº 9.686/98 não desobriga a operadora do plano de saúde do custeio do exame, uma vez que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas de listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde e o contrato em questão deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor.
8. Sobremais, no que concerne às astreintes, volvendo olhares para os autos, constata-se que a multa arbitrada para a hipótese de descumprimento da decisão não deve ser afastada ou diminuída, conforme pleiteado nas razões recursais, haja vista o seu caráter inibitório e pedagógico.
9. Analisando os fólios processuais, a cominação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) não é desarrazoada ou desproporcional, considerando que o valor do tratamento médico, discutido no bojo dos autos principais, é bastante elevado. Outrossim, a tutela de urgência tem como objetivo assegurar o direito fundamental à saúde e a dignidade do menor, reassevere-se, que padece de TEA, devendo, neste ensejo, ser mantida, nos moldes da decisão a quo.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8021802-68.2021.8.05.0000,Relator(a): GEDER LUIZ ROCHA GOMES,Publicado em: 24/11/2021 )
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA EM REGIÃO MEDULAR. MEDICAMENTO. RELATÓRIO MÉDICO JUSTIFICANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO SOLICITADO. COBERTURA. NEGATIVA GENÉRICA. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO EM ROL DA ANS. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. COMPATIBILIDADE COM A SITUAÇÃO EM ANÁLISE. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Presente a existência de relatório médico que indica a necessidade do procedimento para a garantia da saúde e vida do segurado, devido é o seu fornecimento e custeio pela seguradora, que não pode de modo genérico e que viole as leis de defesa do consumidor, negar cobertura à realização do procedimento médico.
2. Quanto à natureza do rol de procedimentos da ANS, a posição unânime da Terceira Turma do STJ é no sentido de ser exemplificativo. Assim, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implica adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, que deve ser afastada.
3. A injusta recusa de cobertura do plano de saúde gera dano moral indenizável, pois agrava a situação daquele que já se encontra com a saúde abalada.
4. Arbitrada em valor razoável e proporcional, a indenização para o dano moral deve ser mantida, assim como a multa por descumprimento. RECURSO NÃO PROVIDO. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8002415-55.2020.8.05.0080,Relator(a): ADRIANA SALES BRAGA,Publicado em: 27/10/2021 )
Assim, a prescrição do tratamento pelo médico assistente, baseado em evidências científicas e adequado as peculiaridades do caso do paciente, afasta a necessidade de que o tratamento esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, conforme artigo 10, § 13, I e II, da Lei dos Planos de Saúde. Veja-se:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
No caso dos autos, o tratamento prescrito, trata-se de solução apontada pelos médicos que assistem o autor como imprescindível para evitar o agravamento da moléstia, logo, a ausência no rol de coberturas mínimas não impede que o beneficiário do plano de saúde obtenha a assistência devida.
Deste modo, não pode caber ao plano de saúde a escolha técnica do melhor tratamento de saúde indicado para o paciente. A escolha da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista.
Destarte, não se pode pretender que as prescrições efetuadas pelos médicos, que conhecem profundamente o quadro clínico do paciente, sejam à primeira vista desconsideradas. Neste momento processual, sobreleva a importância da opinião da expert que conhece as nuances do quadro clínico do agravado.
Quanto à alegação da agravante que a clínica onde o recorrido pleiteia ser internada é um SPA para relaxamento, não sendo previsto tal cobertura nos contratos de plano de saúde, esta, a uma primeira análise, não deve prosperar. Isso porque o estabelecimento em questão está classificado como clínica especializada, sob o CRM nº 4328 e CNES 6017371, atendendo às necessidades do agravante, tal como estabelecido nos relatórios médicos acostados aos autos.
Neste sentido, o parecer nº. 12/14 do Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia, diferencia as clínicas especializadas no tratamento da obesidade dos SPA's, indicando que a “Clínica de Obesidade apresenta uma conotação mais ampla, envolvendo uma estrutura de assistência multidisciplinar, com a participação de médicos endocrinologistas, clínicos e cardiologistas, nutricionistas, psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas e educadores físicos, objetivando promover qualidade de vida e reduzir peso através de reeducação alimentar e física, funcionando como um estímulo inicial no tratamento da obesidade e requerendo manutenção após a alta”.
De mais a mais, não há nos autos indícios consistentes da alegada ausência de eficácia do tratamento pleiteado pelo agravante, uma vez que se trata de método amplamente utilizado no controle da obesidade.
Lado outro, merece registro que, no que tange ao prazo de internação, esta eg. Primeira Câmara Cível tem consolidado o entendimento no sentido de ser, a priori, desproporcional a internação em prazo superior a 90 (noventa) dias, devendo após 60 (sessenta) dias de iniciado o tratamento, ser procedida a realização de prova técnica simplificada, para aferir a necessidade de manutenção do tratamento, podendo então ser prorrogado até o limite disposto no relatório médico.
Nesse sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO CONTRA OBESIDADE POR INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA COM ACOMPANHAMENTO DE EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA NA ORIGEM. ART. 10, CAPUT E IV, LEI Nº 9.656/1998 E ART. 20, §1º, IV, RESOLUÇÃO ANS Nº 428/2017 QUE APENAS PERMITEM A EXCLUSÃO DE TRATAMENTOS COM FINALIDADE ESTÉTICA. VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DE QUE O TRATAMENTO SE DESTINA À RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DO PACIENTE. AGRAVANTE PORTADOR DE OBESIDADE MÓRBIDA COM GRAVES COMORBIDADES. RELEVÂNCIA DAS ALEGAÇÕES DE INAPLICABILIDADE DO TRATAMENTO AMBULATORIAL E DE NECESSIDADE DA INTERNAÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR, INCLUSIVE À LUZ DO ART. 20, §1º, X DA RESOLUÇÃO ANS Nº 428/2017. IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA QUE MILITA EM DESFAVOR DA SAÚDE DO AGRAVANTE. PRAZO DE INTERNAMENTO FIXADO EM 90 DIAS COM POSSIBILIDADE DE DILAÇÃO MEDIANTE PROVA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. ( Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8025078-44.2020.8.05.0000,Relator(a): PILAR CELIA TOBIO DE CLARO,Publicado em: 15/03/2021 )
APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE QUE APRESENTA QUADRO DE OBESIDADE MÓRBIDA GRAU II, ASSOCIADA A OUTRAS COMORBIDADES. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. DIREITO À SAÚDE. GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO. PRAZO DE INTERNAMENTO REDUZIDO, DE OFÍCIO, PARA 90(NOVENTA) DIAS. DATA DO JULGAMENTO DA PRESENTE IRRESIGNAÇÃO QUE DEVE SER O TERMO FINAL DO TRATAMENTO. CONTROLE DE RECIDIVA AFASTADO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR QUE DEVE SER FIXADO COM BASE NO CRITÉRIO DA EQUIDADE. ARBITRAMENTO EM R$ 1.500,00 (UM MIL E QUINHENTOS REAIS). RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0568492-42.2018.8.05.0001,Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA,Publicado em: 02/02/2021 )
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. TUTELA DE URGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO DOS PRESSUPOSTOS AUTORIZADORES. PRAZO REDUZIDO PARA 90 DIAS. EXCLUSÃO DA MANUTENÇÃO DE DOIS DIAS MENSAIS. RECURSO IMPROVIDO. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8016840-70.2019.8.05.0000,Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO,Publicado em: 26/10/2020 )
Assim, em homenagem ao princípio da razoabilidade e à necessidade de estabilização da jurisprudência, acolho o pedido de redução do prazo inicial de internamento.
Por fim, a agravante pugna pela redução do valor fixado a título de astreintes.
Insta acentuar que a função da referida multa é exercer poder de coerção suficiente para desestimular a inércia do obrigado em cumprir a ordem judicial, demonstrando que é mais vantajoso cumpri-la do que pagar a sanção pecuniária. Inclusive o Código de Processo Civil, em seu art. 537, prevê que a ela poderá ser aplicada “desde que seja suficiente e compatível com a obrigação”, contudo, deve-se observar o binômio proporcionalidade/razoabilidade, com o intuito de obstar o enriquecimento sem causa, o qual é vedado pelo ordenamento jurídico pátrio.
Tendo em vista que a agravante é uma das maiores operadoras de plano de saúde nacionais, presume-se capacidade econômica de vulto, razão pela qual não é possível reduzir o valor da multa, sob pena de não servir para o cumprimento de sua função coercitiva.
Ademais, não se pode olvidar que a decisão que se busca efetivar trata de direito fundamental, inerente à sobrevivência do paciente, o que torna mais acentuada a necessidade de se preservar o poder coercitivo da medida executiva.
Portanto, diante das especificidades do caso vê-se que a redução do valor da multa é injustificável, haja vista que o montante de R$ 500,00 (quinhentos reais), para o caso de não cumprimento da decisão, não se mostra excessivo, tampouco, incompatível com a obrigação.
Pelas razões expostas, o voto é no sentido de DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de agravo de instrumento, para limitar, inicialmente, o prazo de internamento a 90 (noventa) dias, devendo, após 60 (sessenta) dias de iniciado o tratamento, ser procedida a realização de prova técnica simplificada, para aferir a necessidade de manutenção do tratamento, podendo ser então prorrogado até o limite disposto no relatório médico.
Ressalte-se que na hipótese de não conclusão da prova técnica em tempo hábil, deverá ser mantido o tratamento, evitando assim maiores prejuízos à saúde do agravado.
Salvador/BA, 9 de junho de 2025.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator