PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: Direito do consumidor e processual civil. Planos de saúde. Negativa de cobertura de tratamento de emergência. Diagnóstico de câncer. Alegação de doença preexistente. Período de carência afastado. Negativa abusiva. Agravo retido não conhecido e indenização por danos morais majorada. Reforma parcial de sentença.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelações simultâneas. A demandante ajuizou ação contra a Hapvida Assistência Médica Ltda., objetivando a cobertura de tratamento cirúrgico de urgência para tumor diagnosticado após a contratação do plano, cuja cobertura foi negada sob alegação de doença preexistente e carência não cumprida.

II. Questão em discussão
2. A questão discutida envolve: (i) o conhecimento do agravo retido interposto sob a égide do CPC/73, sem reiteração expressa na apelação; (ii) a legitimidade da negativa de cobertura pela operadora em razão da carência, frente ao caráter de urgência do tratamento; e (iii) a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais.

III. Razões de decidir
3. A ausência de reiteração do agravo retido no recurso de apelação impede seu conhecimento, conforme art. 523, § 1º, do CPC/73.
4. No mérito, a negativa de cobertura configura-se abusiva e contrária ao art. 12, V, "c" e art. 35-C da Lei n. 9.656/98, que impõem cobertura para casos de urgência. A operadora não exigiu exames prévios, conforme a Súmula 609 do STJ, e não ficou demonstrada má-fé por parte da beneficiária, justificando a procedência da demanda e a condenação por danos morais.
5. Quanto ao quantum indenizatório, considera-se justo majorar o valor fixado para R$20.000,00, observando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como precedentes desta Corte.

IV. Dispositivo e tese
6. Agravo retido não conhecido. Apelo da operadora desprovido. Apelo dos demandantes provido, para majorar a indenização para R$20.000,00, com correção monetária e juros de mora a partir da citação.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de tratamento de urgência para beneficiário diagnosticado com doença grave após a contratação, sem que a operadora tenha exigido exames prévios e não demonstrada má-fé."

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 12, V, "c" e 35-C; CPC/73, art. 523, § 1º; Súmula 609 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1941325, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 30.05.2022; TJ-BA, Apelação 81036048520218050001, Rel. Des. Antônio Adonias Aguiar Bastos, j. 09.05.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos das Apelações Simultâneas n. 0330756-47.2013.8.05.0001, em que figuram como apelante/apelada HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e, como apelantes/apelados, MAIQUE DOUGLAS ASSIS DOS SANTOS e IVANILSON GABRIEL DE ASSIS SILVA, sucessores da parte autora.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, (i) não conhecer o agravo retido, (ii) conhecer e negar provimento ao apelo da Hapvida e (iii) conhecer e dar provimento ao apelo da parte demandante, nos termos do voto da relatora. 

Sala de Sessões, data registrada em sistema.

ANA CONCEIÇÃO BARBUDA FERREIRA

JUÍZA CONVOCADA - RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Provido. Unãnime.

Salvador, 4 de Fevereiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de recursos simultâneos de apelação interpostos, de um lado, por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e, por outro, por MAIQUE DOUGLAS ASSIS DOS SANTOS e IVANILSON GABRIEL DE ASSIS SILVA, sucessores da autora ARIENE PITANGA DE ASSIS, contra sentença proferida pelo juízo da 9ª Vara dos Feitos de rel de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da ação de obrigação de fazer n. 0330756-47.2013.8.05.0001, distribuída sob a égide do CPC/73, julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos:  

“[...] Destarte, com base no art. 269, I do CPC, julgo, por sentença, PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da inicial, confirmando os efeitos da antecipação de tutela concedida às fls. 31/37, bem como condenando a ré a pagar a autora indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de correção monetária incidente a partir do evento danoso e juros moratórios computados desde a citação. Condeno, ainda, a acionada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes últimos que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 20, § 4 do CPC.” (ID 58639011 e ss.)

Irresignada, a operadora ré interpôs o recurso de apelação de ID 58639017 e ss., relatando que a parte autora ajuizou a presente demanda após ser diagnosticada com câncer e ter negada a cobertura de tratamento cirúrgico pela operadora de plano de saúde/ré, sob a alegação de que se tratava de doença preexistente, cujo tratamento só estaria coberto após cumprida carência de 24 meses.

Narra que foi deferida a medida liminar, devidamente cumprida pela operadora/ré, mediante autorização para realização da cirurgia pleiteada, sobrevindo sentença, que confirmou a liminar e condenou a ré no pagamento de indenização por danos morais.

Apresenta preliminar de cerceamento de defesa, alegando que após a apresentação da réplica não houve decisão de saneamento ou intimação das partes sobre o julgamento do feito no estado em que se encontrava, foi proferido julgamento antecipado da lide, sem a devida instrução.

Defende que no caso dos autos não se aplicaria o julgamento antecipado da lide nos moldes adotados pelo juízo primevo. 

No mérito, alega que o procedimento requerido nos autos se refere a tratamento de patologia preexistente à adesão ao plano de saúde, motivo pelo qual não seria possível a sua cobertura. 

Aduz que, conforme contrato, em se tratando de doença preexistente à adesão do contrato de plano de saúde, a operadora estaria em pleno cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT) pelo prazo de 24 meses, durante os quais não poderiam ser autorizados procedimentos cirúrgicos, exames de alta complexidade e utilização de leito de alta tecnologia ligados àquela patologia.  

Destaca que a postura da recorrente não seria injusta, ilegal ou abusiva, mas pautada no contrato firmado e teria como fundamento a Lei n. 9.656/98, as normas regulamentadoras da Agência Nacional de Saúde e as Resoluções ainda vigentes do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU.  

Suscitou, ainda, a boa-fé contratual, a validade jurídica do contrato celebrado e produção dos seus efeitos legais.  

Sustenta a inexistência de dano moral no presente caso, devendo ser afastada a indenização fixada. Subsidiariamente, requer a redução do valor da indenização. 

Apelação da parte autora no ID 58639103 e ss, na qual requer, inicialmente, a manutenção do benefício da gratuidade da justiça deferida na origem, além de pugnar pela reforma da sentença para majorar o valor fixado pelo juízo de primeiro grau a título de indenização por danos morais, para R$30.000,00 (trinta mil reais), vez que, segundo entende, o valor fixado na origem não estaria de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 

Pleiteou, ainda, a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação. 

Na petição de ID 58639118, a HAPVIDA informa impossibilidade de fazer carga dos autos, em virtude de greve dos serventuários, razão pela qual requer devolução de prazo para apresentar contrarrazões. 

No despacho de ID 58639120, foi determinada a devolução do prazo para ambas as partes.

Não foram apresentadas contrarrazões.

Os herdeiros informaram o falecimento da autora e apresentaram pedido de habilitação no ID 58639123. 

Determinada a suspensão do processo, bem como a manifestação dos requeridos acerca do pedido de habilitação no ID 61791757.

Os demandados apresentaram petição no ID 62099419, informando a não anuência com a habilitação dos sucessores, alegando que não seria transmissível o direito debatido nos autos e requerendo a extinção do feito.

Os sucessores se manifestaram através da petição de ID 63228115, requerendo o prosseguimento do feito com o julgamento do recurso.

Na decisão de ID 64894967 foi deferida a habilitação dos sucessores.

Consta dos autos (ID 58639133 e ss.) agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA contra decisão de ID 58637858, que deferiu a liminar vindicada e determinou que a demandada autorizasse a cirurgia pleiteada. O agravo de instrumento foi convertido em agravo retido (ID 58639275/58639277 e 58639301/58639302).

Elaborado o voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara, nos termos do art. 931 do CPC, com a ressalva da possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 187 do Regimento Interno.

Salvador, data registrada em sistema.

ANA CONCEIÇÃO BARBUDA FERREIRA

JUÍZA CONVOCADA - RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade dos recursos, deles conheço.

Inicialmente, insta consignar que o agravo de instrumento, convertido em agravo retido (ID 58639133 e ss.), manejado pela operadora requerida, foi interposto sob a égide do CPC/73, que exigia a reiteração do pedido para a sua apreciação nas razões de apelação, sob pena de não conhecimento do recurso, conforme art. 523, §1º, do CPC/73, in verbis:

Art. 523.  Na modalidade de agravo retido o agravante requererá que o tribunal dele conheça, preliminarmente, por ocasião do julgamento da apelação. 

§ 1 o Não se conhecerá do agravo se a parte não requerer expressamente, nas razões ou na resposta da apelação, sua apreciação pelo Tribunal. 

Na espécie, verifica-se que a apelação da HAPVIDA foi interposta em 16/03/2015 (ID 58639017), quando ainda em vigor o CPC/73, não havendo em suas razões qualquer requerimento para apreciação do agravo retido, pelo que não deve ser conhecido.

Além disso, verifica-se que o agravo retido se confunde com o próprio mérito do apelo, devendo ser reconhecida a sua prejudicialidade. 

Nessa linha é o entendimento da jurisprudência desta Corte:

PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DEMARCATÓRIA CUMULADA COM DEMOLITÓRIA E IMISSÃO DE POSSE. AGRAVO RETIDO. INTERPOSIÇÃO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. INOBSERVÂNCIA DO REQUISITO EXIGIDO NO ART. 523, § 1º DO CPC/73. AUSÊNCIA DE REITERAÇÃO ESPECÍFICA. RECURSO QUE SE REVELA, ADEMAIS, PREJUDICADO POR SE CONFUNDIR COM O OBJETO DA APELO. APELAÇÃO CÍVEL. [...] 1 – É notória a inadmissibilidade do Agravo Retido interposto contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo de primeiro grau em 05/04/2013, ante o não cumprimento do requisito exigido no artigo 523, § 1º do CPC/73, o qual preceituava que "Não se conhecerá do agravo se a parte não requerer expressamente, nas razões ou na resposta da apelação, sua apreciação pelo Tribunal". Isto porque, após a sentença prolatada, apesar da interposição do recurso de Apelação, não fez qualquer das partes, menção à pendência recursal. 2 – Também deve ser reconhecida a prejudicialidade do Agravo Retido pendente de julgamento, por se confundir com o próprio mérito da Apelação Cível. [...] 

(TJ-BA - APL: 00928524520118050001, Relator: ICARO ALMEIDA MATOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/10/2020)

Além disso, ressalte-se que o recurso de agravo retido foi suprimido do CPC/2015 e que, na atual sistemática, “[...] é entendimento assente no STJ que, proferida sentença no processo principal, perde o objeto o recurso de Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória (REsp n. 1.666.941/RS, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 17/8/2017, DJe de 13/9/2017.)”

Superada tal questão, adentra-se ao mérito dos recursos.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer, c/c indenização por danos morais, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, na qual a parte autora relata ser beneficiária de plano de saúde coletivo oferecido pela operadora ré e alega lhe ter sido negada a cobertura de procedimento cirúrgico de emergência, após ser diagnosticada com um tumor (CID C22), sob o argumento de que se tratava de doença preexistente à contratação do serviço, cujo tratamento só estaria coberto após cumprida carência de 24 meses.

APELO DA DEMANDADA (HAPVIDA)

Em suas razões (ID 58639017 e ss.), a operadora demandada apresenta preliminar de cerceamento de defesa, alegando que não houve decisão de saneamento do feito ou informação sobre julgamento do feito no estado em que se encontrava e que o julgamento antecipado da lide não se aplicaria ao caso dos autos, vez que ainda existiam questões de fato a serem elucidadas.

No entanto, o princípio do livre convencimento motivado, permite que o julgador analise as provas e decida de acordo com o seu convencimento, desde que indique as razões para a sua decisão, de modo que não configura cerceamento de defesa se o juiz entende que há provas suficientes nos autos a embasar sua decisão.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. AUSÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PRODUÇÃO DE PROVA. LIVRE CONVENCIMENTO DO MAGISTRADO. SÚMULA 7 DO STJ. CONVERSÃO DE JULGAMENTO EM DILIGÊNCIA. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE.[...] 2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que, sendo o juiz o destinatário da prova, à luz dos princípios da livre apreciação da prova e do livre convencimento motivado, o entendimento pelo julgamento antecipado da lide não acarreta cerceamento de defesa. Precedentes. [...] 

(STJ - AgInt no REsp: 1727424 DF 2017/0305029-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 03/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022)

No caso em apreço,  verifica-se que a sentença vergastada foi suficientemente fundamentada, com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor e no entendimento jurisprudencial, que afasta a cláusula de carência, quando se tratar de circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de emergência, decorrente de doença grave.

Sendo assim, a não designação de audiência de instrução não caracteriza cerceamento de defesa, uma vez que as questões de fato em que se fundamentou a r. sentença (tratamento de emergência decorrente de doença grave) já estava comprovada nos autos, não carecendo de outras provas a serem produzidas em audiência.

Na mesma linha de intelecção, eis o seguinte julgado:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE COBRANÇA. MUNICÍPIO DE BARRO ALTO. SERVIDOR PÚBLICO. NÃO PAGAMENTO DE VERBAS SALARIAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TESTEMUNHAL E PERICIAL. JUIZ DESTINATÁRIO DAS PROVAS. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. PROVA ESSENCIALMENTE DOCUMENTAL. PRELIMINAR REJEITADA.ÔNUS DA PROVA. NÃO COMPROVAÇÃO PELA MUNICIPALIDADE DE FATO IMPEDITIVO, EXTINTIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO DA PARTE AUTORA. APELO IMPROVIDO. O julgamento antecipado da lide não ocasiona cerceamento de defesa, quando o magistrado, valorando as provas, entende que o feito se encontra devidamente instruído, em observância ao princípio do livre convencimento motivado, evitando, assim, a produção de atos dispensáveis para a resolução da demanda. Não procede a tese de cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide quando a prova fundamental para elucidação da contenda é estritamente documental, como o caso. [...] 

(TJ-BA - APL: 00000820220148050042 V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COM. CANARANA, Relator: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/07/2022)

Logo, não há que se falar em cerceamento de defesa ou nulidade de sentença. Preliminar rejeitada, portanto.

No mérito, a principal alegação da operadora demandada é que a cirurgia solicitada seria para tratamento de patologia preexistente à contratação do plano de saúde, pelo que a respectiva cobertura somente seria possível após cumprido o período de carência de 24 (vinte e quatro) meses, sendo que, na ocasião, a beneficiária contava com 9 (nove) meses de contrato.

Para comprovar tal alegação, a operadora recorrente colacionou os documentos de ID 58638898, no qual a beneficiária declarou ser portadora de doença ortopédica, referente a lumbago (dor em região lombar) há 6 meses.

Do mesmo modo, no documento de ID 58638902 consta a informação de “doença ou lesão preexistente alegada: ortopédica - largado com ciática”.

Compulsando os autos, verifica-se que a demandante aderiu ao plano de saúde em 10 de julho de 2012 (ID 58638834) e que, sete meses após a contratação, em fevereiro/2013, foi diagnosticada com tumor na região da coluna lombar, conforme relatório médico de ID 58638833 e laudo de ressonância magnética de ID 58638841/58638842.

Sendo assim, depreende-se que no momento da contratação do plano de saúde, a beneficiária declarou ser portadora de doença ortopédica, concernente a dor lombar, não havendo nos autos qualquer indício de que tivesse conhecimento de que era portadora de um tumor na região lombar. 

Ademais, não é crível que alguém, ciente de ser portadora de patologia gravíssima como o câncer, espere por sete meses até buscar tratamento, não havendo demonstração de má-fé por parte da demandante.

A operadora demandada, por seu turno, não juntou aos autos qualquer prova de que tenha solicitado exames prévios à contratação, com o fito de averiguar a origem da lesão que ocasionava a dor lombar alegada pela beneficiária, pelo que não pode se opor a oferecer a cobertura para os tratamento solicitados, sendo, pois, ilícita a sua conduta, nos termos da Súmula 609 do STJ, in verbis: 

STJ - Súmula 609: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Tal entendimento é corroborado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste eg. Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DE VIDA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, consolidada na Súmula 609/STJ, "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado." Incidência da Súmula 83/STJ. [...]

(AgInt no AREsp n. 2.028.338/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/5/2023, DJe de 9/5/2023.)

________

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGURO DE VIDA. TERCEIRO BENEFICIÁRIO. PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. DOENÇA PREEXISTENTE. EXAMES PRÉVIOS. AUSÊNCIA. INOPONIBILIDADE. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA MÁ-FÉ DO SEGURADO. SÚMULA 609 DO STJ. RECURSO PROVIDO. [...]  2. "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado" (Súmula 609 do STJ). 3. Apelo parcialmente provido.

(TJ-BA - APL: 03278175520178050001, Relator: PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/02/2020)

Para além disso,  a Lei n. 9659/98, que rege os contratos de plano de saúde privados, estabelece, no seu art. 12, V,  alínea c, que nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas:

Art. 12. 

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; 

O art. 35-C, I, do mesmo diploma legal, determina que a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como os que impliquem em risco de morte ou lesões irreparáveis, é obrigatória. Veja-se:

 Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: 

 I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente

Sendo assim, considerando que as circunstâncias do caso concreto e a incontestável emergência em realizar o tratamento proposto, conforme relatório médico de ID 58638833, é injustificável a negativa de cobertura por parte da operadora demandada.

A jurisprudência pátria se inclina para este mesmo entendimento: 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

____________

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. NÃO INCIDÊNCIA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. SENTENÇA MANTIDA.[...] 2. Mostra-se necessária a imediata prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde, a fim de autorizar a realização do tratamento indicado ao paciente portador de câncer, independentemente do cumprimento da carência, pois a Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, alínea c, traz exceção à observância dos prazos de carência para integral cobertura dos serviços contratados, quando o contratante se encontra diante de situação de urgência e emergência, prevendo, inclusive, o prazo máximo de carência de vinte e quatro (24) horas para a cobertura integral. 3. O art. 35-C, da Lei nº 9.656/98, determina que a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como os que impliquem em risco de morte ou lesões irreparáveis, é obrigatória. [...]

(TJ-DF 07102091720208070001 DF 0710209-17.2020.8.07.0001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Data de Julgamento: 05/11/2020, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 17/11/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Portanto, caracterizada a situação de emergência, em beneficiário portador de doença grave, inexistindo exames prévios à contratação solicitados pela operadora  e não demonstrada a má-fé da beneficiária, é ilícita a negativa de cobertura perpetrada pela operadora demandada, nos termos da Súmula 609 do STJ, devendo ser mantida a sentença hostilizada neste ponto.

APELO DA DEMANDANTE

Em suas razões recursais (ID 58639103 e ss.), a demandante, relata que após cursar com dores muito fortes, foi diagnosticada com um tumor na região da coluna, razão pela qual necessitou realizar procedimento cirúrgico de emergência, o que lhe foi negado pela operadora demandada, sendo o procedimento autorizado somente após o deferimento da medida liminar (ID 58637858).

Alega que foi prolatada sentença de procedência dos pedidos (ID 58639011 e ss.), mas que o valor arbitrado a título de danos morais, R$5.000,00 (cinco mil reais), foi insignificante, irrisório e não atende aos objetivos de compensação e caráter punitivo.

Argumenta que a conduta da operadora em recusar a cobertura do tratamento cirúrgico, além de expor aos riscos e angústias pela interrupção do tratamento indispensável para sua saúde física e mental, é totalmente descabida, abusiva e contrária à finalidade do contrato de plano de saúde.

Como é cediço, a indenização por danos morais tem por escopo compensar ou reparar a dor, o sofrimento e o desgaste psicológico sofrido pelo ofendido.

Na hipótese dos autos, restou caracterizada a prática de conduta abusiva e ilícita por parte da operadora Hapvida, configurando a existência de dano moral indenizável.

A jurisprudência é firme no sentido de que a injusta recusa à realização de procedimentos pela operadora de planos de saúde é fato ensejador de compensação por danos extrapatrimoniais, pois agrava o sentimento de aflição psicológica e angústia do beneficiário.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de ser abusiva a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, o que enseja indenização por danos morais. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PACIENTE COM CÂNCER. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis.

[...]

(AgInt no AREsp n. 1.903.519/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 24/2/2022.)

________

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.

[...]

2. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra.

Precedentes. [...]

(AgInt no AREsp n. 1.924.977/RO, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 21/3/2022.)

Assim, a operadora demandada deve ressarcir os danos morais reconhecidos, cuja incidência decorre da prática de conduta ilícita, em virtude da negativa indevida de cobertura para o tratamento de emergência requerido. 

Tal atitude configura-se abusiva, assumindo a demandada o risco de causar lesão à demandante, mesmo de ordem extrapatrimonial, ensejando o dever de indenizar. 

Por outro lado, em que pese tenha sido noticiado nos autos o óbito da parte demandante (ID 58639127), tal fato ocorreu em 26/09/2016, mais de três anos após o cumprimento de liminar, que se deu julho/2013 (ID 58638994/58638995), de modo que não há como afirmar que o falecimento da beneficiária se deu em razão da demora na autorização da cirurgia.

Assim, para fins de fixação do quantum indenizatório, observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além as circunstâncias do caso concreto, a gravidade do estado de saúde da demandante, a extensão do dano e condição socioeconômica das partes, tem-se por justo majorar valor arbitrado na origem para R$20.000,000 (vinte mil reais), por estar em consonância com os parâmetros adotados por esta c. Corte de Justiça e casos análogos. Veja-se:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO DE CÂNCER. QUIMIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS. CONDENAÇÃO da ré EM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DE R$20.000,00 (VINTE MIL REAIS). RAZOABILIDADE. PRECEDENTES. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 20% (VINTE POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. [...]

(TJ-BA - Apelação: 81036048520218050001, Relator: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/05/2024)

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APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UNIDADE HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA AFASTADO NEGATIVA DE COBERTURA COMPROVADA. CLÁUSULA ABUSIVA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS ARBITRADOS EM CONSONÂNCIA COM AS DIRETRIZES DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. APELO IMPROVIDO. 1. No caso, o autor é usuário do seguro saúde oferecido pela ré e ajuizou a presente em virtude da negativa em autorizar o necessário internamento, a despeito de encontrar-se o paciente em situação emergencial. [...] 10. Com relação ao quantum arbitrado, tenho que o valor de R$20.000,00 (vinte mil reais) se mostra adequado e proporcional à espécie, sobretudo, considerando o dano experimentado, a capacidade econômica do ofensor e do lesado, bem como o caráter pedagógico da condenação. [...]

(TJ-BA - APL: 05037747020178050001 5ª Vara de Relações de Consumo - Salvador, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/11/2021)

Assim, pelos fundamentos expostos, a sentença que confirmou a liminar e condenou a operadora Hapvida no pagamento de indenização por danos morais deve ser parcialmente reformada, somente para majorar o quantum indenizatório para o patamar de R$20.000,00 (vinte mil reais).

Registre-se que a verificação sobre eventual multa por descumprimento da liminar deverá ser apurada em sede de liquidação de sentença.

Conclusão

Ante o exposto, voto no sentido de (i) não conhecer o agravo retido, (ii) conhecer e negar provimento ao apelo da Hapvida e (iii) conhecer e dar provimento ao apelo da parte demandante, reformando parcialmente a sentença, apenas para majorar o quantum indenizatório para R$20.000,00 (vinte mil reais), corrigido monetariamente pelo índice INPC a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.

Em atenção ao quanto expresso no  art. 85, § 11, do CPC, majora-se em 5% os honorários sucumbenciais fixados na origem, devidos pelo apelante ao advogado da parte autora.

Sala de Sessões, data registrada em sistema.

ANA CONCEIÇÃO BARBUDA FERREIRA

JUÍZA CONVOCADA - RELATORA