PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Adoto o relatório encartado aos autos acrescentando que, incluído o feito na pauta presencial do dia 22 de julho de 2025, o Eminente Relator, Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO, apresentou a seguinte proposta de ementa:

“EMENTA
Direito Processual Civil. Agravo de Instrumento. Recurso contra decisão que concedeu tutela de urgência. Recusa de cobertura de procedimento médico. Plano de saúde. Inadmissibilidade de negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente.

I. Caso em exame

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência, obrigando o plano de saúde a cobrir procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, em razão da recusa da operadora em fornecer o tratamento necessário ao paciente.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a decisão que concedeu tutela de urgência está correta, diante da recusa de cobertura do plano de saúde a procedimento médico prescrito por médico assistente.
III. Razões de decidir

A recusa de cobertura de tratamento médico prescrito pelo médico assistente é abusiva, em violação ao Código de Defesa do Consumidor e à natureza cativa do contrato de plano de saúde. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que tal recusa caracteriza ato ilícito, passível de reparação por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de Agravo de Instrumento não provido, mantendo-se a decisão que concedeu tutela de urgência.

Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura de procedimento médico prescrito por médico assistente por parte de plano de saúde configura prática abusiva e ilícita.

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil de 2015, arts. 300, 537; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 14.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 24/09/2018; STJ, AgInt no REsp 1742092/SP, Rel. Min. Lázaro Guimarães, 18/09/2018.”

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8025585-29.2025.8.05.0000, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada WASHINGTON LUIS PEREIRA DA SILVA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por maioria em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO, nos termos do voto do relator. 

Salvador, 12 de Agosto de 2025.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Voto Vencedor

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Após voto do Relator pelo Desprovimento do recurso, Des. Cláudio Césare Braga Pereira apresentou voto divergente pelo Provimento, acompanhado pelo Des. Cássio José Barbosa Miranda. Resultado: Provimento do Recurso por maioria. Des. Cláudio Césare Braga Pereira fica designado para lavrar o Acórdão.

Salvador, 12 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Vistos.

Tratam os autos de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Central Nacional Unimed – Cooperativa Central em face de Washington Luis Pereira da Silva, irresignada com a decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos seguintes termos:  

Isto posto, presentes fumus boni juris e o periculum in mora, DEFIRO EM PARTE O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA para determinar que o plano de saúde demandado autorize, em cinco dias, a realização dos procedimentos e materiais prescritos no relatório médico atualizado de ID 491401460 – “40814092 – Discectomia percutânea x 03 (cervical, dorsal e Lombossacra) - 40811026 – Radioscopia x01 (OPME): - 01 Kit Discectomia Percutânea – para cervical (C3-C4, C4-C5, C5-C6 e C6-C7) - 01 Kit Discectomia Percutânea – para dorsal (D10-D11) - 01 Kit Discectomia Percutânea – para lombossacra (L4-L5 e L5-S1)”, a serem realizados em sua rede de profissionais e hospitais credenciados, sob pena de multa diária de R$ 100,00 até o limite de R$ 30.000,00.  

Insurge-se contra a decisão, sob o argumento de que estão ausentes os requisitos para o deferimento da antecipação da tutela. Sustenta ainda que foi desfavorável o parecer da Junta Médica.

Pugna pelo provimento do Recurso para que seja revogada a decisão.

A decisão de ID 81870092 indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao Recurso.

O Agravado apresentou contrarrazões de ID 82659383, refutando as razões recursais e pugnando pelo improvimento do Recurso.

O Agravo é tempestivo.

O preparo foi efetuado.

É o Relatório que ora submeto aos demais integrantes da Quinta Câmara Cível.

Peço inclusão em pauta de julgamento.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

                                                  Relator

SC05

Adoto o relatório encartado aos autos acrescentando que, incluído o feito na pauta presencial do dia 22 de julho de 2025, o Eminente Relator, Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO, apresentou a seguinte proposta de ementa:

“EMENTA
Direito Processual Civil. Agravo de Instrumento. Recurso contra decisão que concedeu tutela de urgência. Recusa de cobertura de procedimento médico. Plano de saúde. Inadmissibilidade de negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente.

I. Caso em exame

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência, obrigando o plano de saúde a cobrir procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, em razão da recusa da operadora em fornecer o tratamento necessário ao paciente.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a decisão que concedeu tutela de urgência está correta, diante da recusa de cobertura do plano de saúde a procedimento médico prescrito por médico assistente.
III. Razões de decidir

A recusa de cobertura de tratamento médico prescrito pelo médico assistente é abusiva, em violação ao Código de Defesa do Consumidor e à natureza cativa do contrato de plano de saúde. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que tal recusa caracteriza ato ilícito, passível de reparação por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de Agravo de Instrumento não provido, mantendo-se a decisão que concedeu tutela de urgência.

Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura de procedimento médico prescrito por médico assistente por parte de plano de saúde configura prática abusiva e ilícita.

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil de 2015, arts. 300, 537; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 14.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 24/09/2018; STJ, AgInt no REsp 1742092/SP, Rel. Min. Lázaro Guimarães, 18/09/2018.”

Feitas estas breves considerações, respeitado o posicionamento do Eminente Relator, apresento divergência nos termos que passo a expor.

Da análise dos autos, verifica-se que o Agravante ajuizou a presente demanda visando à autorização e custeio integral, pelo plano de saúde recorrido, de cirurgia da coluna cervical, dorsal e lombossacra, consoante indicação do expert que o acompanha.

O cerne recursal consiste em saber se restam configurados os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência requerida pela parte autora e deferida em sede recursal, no sentido de autorizar procedimento cirúrgico requerido.

A teor do que estabelece o art. 300 do CPC/2015, deve o Magistrado, antes de deferir o pedido de tutela de urgência, verificar a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Confira-se:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Delineando os requisitos previstos no diploma processual, extrai-se que, para a concessão da medida antecipatória, devem estar presentes, de forma cumulativa, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Sobre o perigo da demora, entendo que este não se revela evidente na presente demanda, conforme disposto na decisão agravada.

Outrossim, ainda que exista indicação médica para a intervenção cirúrgica solicitada, não restou comprovado que o procedimento deva ocorrer de forma imediata, sob pena de agravamento irreversível da condição de saúde do paciente.

Ao contrário, os relatórios médicos acostados aos ids. 488433772 e 491401460, embora descrevam o quadro clínico do Agravante e a indicação cirúrgica com a técnica descrita, não faz referência expressa à existência de urgência ou emergência, limitando-se a apontar o risco de possível agravamento futuro do quadro.

Ressalte-se que, na hipótese dos autos, não houve recusa do plano em oferecer o tratamento requerido pela Agravante, havendo apenas negativa em realização do procedimento cirúrgico com os materiais especificados na solicitação e com a técnica indicada, conforme consta do parecer da junta médica acostado na id. 497563656 dos autos originários.

No ponto, vale ressaltar que a juntada do parecer do perito desempatador demonstra, a priori, que foi atendido pela Agravante o procedimento previsto na Resolução n. 424/2017 da ANS, o que corrobora a necessidade de dilação probatória para sanar a controvérsia técnica existente.

Nessa linha de entendimento, os seguintes arestos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. CIRURGIA ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. INADMISSIBILIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PROCEDIMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. Insurgência. ACOLHIMENTO. PRESERVAÇÃO DO CONTRADITÓRIO E DA AMPLA DEFESA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - AI: 20529204820228260000 SP 2052920-48.2022.8.26.0000, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 07/04/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/04/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILAR. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO A QUE SE DÁ PROVIMENTO. DECISÃO UNÂNIME. 1. A teor do que estabelece o art. 300 do CPC, deve o juiz, antes de deferir o pedido de tutela de urgência, verificar a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2.No caso dos autos, o estado de saúde da paciente não justifica a intervenção médica antes de instalado o contraditório em profundidade. 3.Necessidade de perícia para avaliar cabimento da cirurgia, bem como dos materiais solicitados, ante as divergências da junta médica. 4. Recurso a que se dá provimento. (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 0007955-97.2023.8.17.9000, Relator: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 15/12/2023, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC))

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC . AGRAVO PROVIDO EM PARTE. (TJ-BA - AI: 80254840220198050000, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/08/2020)

Nessa linha de intelecção, a ausência de comprovação da urgência no tratamento afasta o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, inviabilizando o deferimento da tutela de urgência initio littis.

Ademais, a complexidade da controvérsia, que envolve a necessidade de realização de procedimento cirúrgico com técnica e materiais específicos recomenda a instauração de instrução probatória adequada, notadamente a produção de perícia médica, para que se possa aferir, com segurança técnica, a necessidade e a urgência dos procedimentos requeridos.

Assim, diante da ausência de demonstração inequívoca do perigo de dano, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO, mantendo-se incólume a decisão agravada.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, datado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Voto Divergente

02

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TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Requisitos de admissibilidade

Pondero, inicialmente, que o Enunciado Administrativo n.º 3 do Superior Tribunal de Justiça determina que os pressupostos de admissibilidade do presente Recurso de Agravo de Instrumento sejam verificados à luz do Código de Processo Civil de 2015, senão vejamos da ementa abaixo:

Enunciado Administrativo nº 3 - Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

Presentes os requisitos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos, conheço do Recurso.

Do mérito

De início, relevante observar que o Agravo de Instrumento é um recurso secundum eventum litis, ou seja, limita-se à análise do acerto ou desacerto do que restou decidido pelo juízo a quo, não sendo lícito à instância revisora antecipar-se ao julgamento do mérito da demanda, sob pena de suprimir um grau de jurisdição.

Como se sabe, o deferimento ou denegação de tutelas antecipadas reside no poder discricionário do julgador, informado pelo princípio do livre convencimento motivado e ocorre após a análise e adequada avaliação dos elementos acostados aos autos, com o escopo de perquirir os requisitos autorizadores da medida. 

Destarte, compete ao órgão revisor o mister da aferição de tais requisitos e reformar a decisão que defere a tutela antecipada somente se for ilegal ou abusiva. 

Em sintonia com o exposto, o doutrinador Humberto Theodoro Júnior assinala com propriedade:

“(...) A matéria transferida ao exame do Tribunal é unicamente a versada no decisório recorrido. Não cabe à instância superior, a pretexto de julgamento do agravo, apreciar ou rever outros termos ou atos do processo”. (in Curso de Direito Processual Civil, vol. I, Rio de Janeiro: Editora Forense, 2007, p.674). 

Somado a isto, convém destacar que de acordo com a sistemática do atual Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (ex vi do art. 300, do CPC).

Registre-se, preliminarmente, que a relação jurídica entre o segurado e o plano de saúde é de consumo, pelo que aplicáveis as disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

Tratando-se de plano de saúde, tem o beneficiário o direito de ser prontamente atendido na hipótese de risco a sua saúde, como forma de obter a melhora ou a cura do seu quadro.

Sob este enfoque, saliente-se ser autorizado ao plano de saúde estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o respectivo tipo de tratamento, já que somente o profissional médico tem habilitação para assim prescrever.

No caso concreto, o relatório médico colacionado aos autos da demanda originária atesta que a Agravada é portadora de queixa de dor persistente na coluna cervical, dorsal e lombossacra há aproximadamente 06 meses, pelo que necessita dos procedimentos médicos descritos na demanda originária.

Ao recusar o tratamento prescrito por médico, fere a operadora do plano de saúde a natureza cativa do contrato, bem como a boa fé contratual, tendo em vista que o beneficiário é frustrado na legítima expectativa de ter o atendimento a sua saúde disponibilizado para o tratamento de sua doença.

Saliente-se ainda que a recusa do procedimento revela-se abusiva, pois atinge a natureza essencial do contrato, consistente em assegurar a saúde do segurado. Deste modo, a operadora do plano de saúde tem o dever de cumprir a avença, garantindo-se o tratamento indicado pelo médico, em nome da boa-fé objetiva, que deve reger todas as relações negociais.

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça se manifestou em recentes julgados, entendendo ser eivado de ilicitude o ato de recusa injustificada de procedimento prescrito pelo médico assistente, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. INVIABILIDADE. SÚMULA 83/STJ. 2. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. 3. MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO.

1. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Incidência do Enunciado n. 83/STJ.

2. A revisão do entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para concluir que a recusa de cobertura não gerou, no caso concreto, lesão a direito de personalidade, exigiria o revolvimento de fatos e provas, procedimento inviável na via eleita, ante a incidência do Enunciado n. 7/STJ.

3. Aplica-se o Enunciado n. 7/STJ também à pretensão de reexame do quantum indenizatório fixado pela origem, sendo tal providência admitida apenas quando o montante for estabelecido em patamar excessivo ou irrisório, situação que não se verifica no caso concreto, em que se fixou o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018) Grifei

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO.

TERMO INICIAL PARA INCIDÊNCIA DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Precedentes.

3. Tratando-se de responsabilidade contratual, é pacífico nesta Corte que os juros moratórios incidem desde a citação do devedor, conforme previsto no artigo 405 do Código Civil de 2002.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1742092/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2018, DJe 27/09/2018) Grifei

Registre-se que o procedimento carece de perícia judicial, tendo em vista que, em caso de divergência entre a Junta Médica vinculada a operadora de saúde e o profissional habilitado que prescreveu o tratamento, deve vigorar a indicação do especialista que recomendou a terapia.

Nesse sentido, destaque-se o julgado abaixo:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS - NECESSIDADE E URGÊNCIA ATESTADOS PELO PROFISISONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE - REVERSIBILIDADE DA MEDIDA - QUESTIONAMENTO DA EFICÁCIA DA OPTAÇÃO TERAPÊUTICA PELO PLANO DE SAÚDE - NÃO CABIMENTO - DEFERIMENTO DA MEDIDA LIMINAR
- Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, condiciona-se o deferimento da tutela de urgência à demonstração da probabilidade do direito defendido pela parte, assim como da urgência quanto à pretensão formulada e da reversibilidade da medida.
- Conquanto a Resolução Normativa n. 424 da ANS admita que as operadoras de planos de saúde possam estabelecer certo controle ou regulação quanto à utilização de serviços assistenciais, por meio da instauração de juntas médicas, incumbe ao especialista que acompanha o paciente a indicação da opção terapêutica mais adequada a ser realizada no caso concreto, não sendo dada à operadora do plano questionar o risco de insucesso da recomendação feita (AgRg no AREsp 79643/SP, DJe 08/10/2012).
- Constatadas a necessidade e a urgência quanto ao fornecimento do tratamento médico prescrito ao paciente e desconstituída a tese que ensejou a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, imperiosa se revela a concessão da tutela de urgência para impor a referida cobertura, haja vista se tratar de medida perfeitamente reversível, mediante indenização por eventuais perdas e danos em caso de improcedência da demanda.  (TJMG -  Agravo de Instrumento-Cv  1.0000.21.105071-1/001, Relator(a): Des.(a) Fernando Lins , 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/03/2022, publicação da súmula em 10/03/2022)

Diante das considerações acima delineadas, a decisão deve ser mantida por este Juízo.

Conclusão

Ante o exposto e por tudo o mais que dos autos transparece, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

Relator