PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8078978-36.2020.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA |
| APELADO: ANTONIO RUY DE ARAUJO BENTO |
| Advogado(s): ALEXANDRE JATOBA GOMES, RUI CARLOS BARATA LIMA FILHO, TIAGO RAMOS SANTOS, IVANA SAMIA CAMANDAROBA DE CARVALHO |
Conheço do recurso, presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade.
O cerne da inconformidade reside na possibilidade de internação por tempo determinado da parte autora em Clínica Médica especializada em Obesidade, mesmo alegando a seguradora ré a ausência de cobertura pelo plano contratado por esta.
A empresa ré defende a ausência de previsão contratual para o tratamento pretendido pela autora, do enquadramento no rol básico de procedimentos previstos pela ANS, bem assim a existência de rede credenciada, mostrando-se descabida a internação na Clínica da Obesidade, e pugna pelo afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
Nesta senda, imperioso ressaltar que o direito à saúde possui alicerce Constitucional, estabelecendo no artigo 6º, in verbis:
Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Vale dizer que resta incontroverso que a Constituição Federal trata o direito à saúde como um direito social impostergável e universal, sendo sua observância indispensável à efetivação de princípio fundamental da máxima relevância, previsto no artigo 1º, III, qual seja o princípio da dignidade da pessoa humana.
É cediço que os planos privados de saúde encontram regulamento na Lei º 9.656/98 que estabelece a cobertura médico-ambulatorial e hospitalar nos seguintes termos:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
In casu, a parte demandada ajuizou ação pelo rito comum, com pedido de tutela de urgência, para obter cobertura, pela operadora de saúde, do tratamento médico para sua obesidade, consistente na internação em clínica especializada, em decorrência do quadro clínico de obesidade mórbida grau III (CID 10 E66), com 148 kg, IMC de 44,8 kg/m², conforme relatórios e prescrição dos seus médicos assistentes.
Do compulsar dos autos, resta inconteste que a parte apelada apresentou relatórios médicos e exames que demonstram que possui obesidade mórbida, em caráter crônico, além de comorbidades associadas, quais sejam: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, estatose hepática, apnéia obstrutiva do sono, hipotireoidismo e doença do refluxo gastroesofágico, bem assim dor e edema em joelhos, tornozelos e lombar decorrentes do sobrepeso.
Destarte, do exame dos documentos e das circunstâncias apresentadas, resta demonstrado que o tratamento pretendido pelo apelado não tem como o escopo estético, sendo notória a necessidade de emagrecimento do paciente, por se encontrar acometida de doenças graves, em situação crítica, necessitando de cuidados específicos, em clínica especializada, pelo fato de apresentar quadro patológico, que não possui recomendação para intervenção cirúrgica.
Nesse toar, não é crível a realização de perícia ou junta médica para se analisar a necessidade dos procedimentos e/ou dos materiais inerentes ao ato, vez que tal análise cabe tão somente ao profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, que por sua vez bem justificou a necessidade do tratamento em questão.
Outrossim, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, na hipótese de restarem ameaçados direitos fundamentais, sobretudo aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos assegurados pelo ordenamento jurídico pátrio.
Impende destacar que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças, não podendo se recusar a proceder com a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a paciente, tarefa de competência da equipe médica assistente.
Cumpre registrar que a obesidade mórbida, como doença crônica, enseja a cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, seja em caráter cirúrgico ou internamento em clínicas ou hospitais, não se confundindo com meros fins estéticos.
Sobre o tema, já se posicionou o Superior Tribunal de Justiça, admitindo a necessidade de cobertura obrigatória de internação em clínicas especializadas para tratamento de obesidade mórbida, quando existente efetiva indicação médica, conforme se depreende da jurisprudência ora apresentada:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido. (STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/12/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2017)
Malgrado o plano de saúde questione o caráter da clínica especializada indicada para o tratamento, não trouxe aos autos qualquer outra opção adequada, contemplada na sua rede referenciada, com tratamento especializado, que corresponda aos critérios médicos necessários.
Registre-se que o inciso IV do artigo 10, da Lei 9.656/98, citado linhas acima, consignou a exceção de cobertura obrigatória dos planos de saúde apenas em relação ao tratamento de emagrecimento para fins estéticos, não se enquadrando no cenário dos autos, diante do quadro de saúde do recorrido e das relevantes recomendações médicas.
De outro lado, ainda que se ateste que o contrato de plano de saúde em discussão não tenha a referida instituição na rede credenciada, vislumbra-se a urgência do tratamento e a indicação da clínica como sendo especializada para tanto, justificando a internação do paciente.
Na direção do entendimento ora perfilhado, os julgados dessa egrégia Corte de Justiça:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÍNICA DE OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. É da essência da relação de consumo, configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde. Da análise dos autos constata-se que o direito da autora mostra-se plausível, já que corroborado por profissionais médicos qualificados, conforme diversos relatórios médicos acostados, que apontam para a necessidade do tratamento em clínica especializada com equipe multidisciplinar. No REsp 1.645.762/BA, o STJ firmou o entendimento de que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. Correta, portanto, a sentença que determinou a obrigação da ré de custear a internação da autora. Quanto à análise do réu de que a Clínica da Obesidade Ltda se trata de clínica de hotelaria de luxo, não sendo prevista nos contratos de plano de saúde, esta não deve prosperar. Isso porque o estabelecimento em questão, a Clínica da Obesidade Ltda., está classificada como clínica especializada, sob o CRM nº 2.1-BA-4326-09 e CNES 60173-71, atendendo às necessidades da autora, tal como estabelecido nos relatórios médicos acostados nos autos. Recurso improvido. (TJ-BA - APL: 05265563720188050001, Relator: MÁRIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JÚNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/10/2020)
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE. NECESSIDADE COMPROVADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A Seguradora de Saúde deve prestar os serviços de assistência necessária quando prescritos pelo médico da paciente, como forma de viabilizar o tratamento da obesidade mórbida, resguardando os seus direitos fundamentais à saúde e à proteção da vida, havendo necessidade comprovada. 2. A clínica indicada para a realização do tratamento, Clínica da Obesidade Ltda., está cadastrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde assim como no Conselho Regional de Medicina. Além disso, o art. 10 da Lei 9.656/98 exclui os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, e o tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, não fazendo nenhuma restrição ao tratamento de obesidade mórbida. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-BA - APL: 05767268120168050001, Relator: MOACYR MONTENEGRO SOUTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/03/2020)
Portanto, incensurável a sentença, neste particular, pois aplicou da melhor forma o direito ao caso dos autos.
No que se refere à indenização por danos morais, esta objetiva a reparação de um dano causado, com a consequente diminuição do patrimônio do responsável, de forma a desestimular a repetição do ato ilícito praticado.
A circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Não resta dúvida, no caso em exame, que o apelado ao ser surpreendido com a negativa da seguradora de saúde suportou danos decorrentes da conduta lesiva do apelante, principalmente, diante do risco de agravamento do quadro clínico.
Caracterizado, então, o dano extrapatrimonial, cabe proceder à sua quantificação.
A ideia de proporcionalidade e razoabilidade na fixação do valor do dano moral tem apoio em densa doutrina formulada especialmente no campo do direito público. A reparabilidade do dano moral constitui-se um direito fundamental, essência do nosso modelo constitucional e resguardado como cláusula pétrea, não suscetível de modificação, conforme artigo 5º, incisos V e X, e artigo 60, § 4º, inciso IV, ambos da Constituição da República de 1988.
No caso em escopo, considera-se desproporcional e desarrazoável o valor arbitrado na sentença vergastada, devendo ser reduzido o quantum indenizatório ao importe de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, em harmonia ao entendimento adotado por essa Corte de Justiça, bem como em decorrência ao expresso pedido formulado pela parte autora em sua peça vestibular.
Na esteira do entendimento ora perfilhado, os julgados desse Egrégio Tribunal:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL . DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA . TRATAMENTO PARA OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. ALEGAÇÃO DE FALTA DE ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. PREMISSAS INCABÍVEIS . ENTENDIMENTO MAIS RECENTE DO STJ AINDA NÃO PUBLICADO. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE . TRATAMENTO NÃO ESTÉTICO. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO . VALOR ARBITRADO EM R$ 10.000,00. ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES DO TJBA . AUTORIZAÇÃO DE OFERTA DIRETA DO TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO SUBSIDIÁRIA. CLÍNICA INDICADA QUE POSSUI HABILITAÇÃO TÉCNICA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA FIXADOS EM 10% . INTELIGÊNCIA DO ART. 85, § 2º DO CPC. RECURSO DA ACIONADA NEGADO PROVIMENTO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO . SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. (...) 2. Cinge-se controvérsia em analisar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde acionado, do tratamento para obesidade mórbida mediante internação em clínica especializada, com acompanhamento por equipe multidisciplinar, na forma da prescrição do médico assistente, e se a negativa de custeio, constitui fundamento para condenação da Ré ao pagamento de danos morais . 3. Com efeito, nos termos do relatório médico de ID. 26953605, observa-se que a Requerente possui diagnóstico de obesidade grau III, associada à Dislipidemia mista, que a coloca em grupo de risco para doenças coronarianas e encefálicas, tendo se submetido a outros métodos para perda de peso, inclusive medicamentos anorexígenos e inibidores de apetite, porém sem nenhum sucesso. 4 . Em função do quadro clínico, foi prescrito em favor do Apelante a internação urgente em clínica especializada em tratamento da obesidade mórbida, acompanhado por equipe multidisciplinar, para que haja perda do peso e controle das patologias (IDs. 26953603/26953604/26953605). 5. Nesse ponto, registra-se que, embora ainda não tenha havido publicação do respectivo acórdão, foi amplamente divulgado o julgamento, em 08/06/22, pela Segunda Seção da Corte Superior, quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) . Naquela ocasião, o STJ entendeu ser taxativo, em regra, o referido rol, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. De todo modo, registra-se que o entendimento da Corte Superior, nesse particular, não é vinculante, por não se tratar de precedente obrigatório. Ressalta-se, uma vez mais, que também não houve a respectiva publicação do acórdão do julgamento, fato que obsta a utilização do precedente mesmo com força meramente argumentativa . 6. Portanto, não é possível a negativa da concessão do tratamento necessário ao paciente pelo plano de saúde, com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS, visto que ainda remanesce no STJ, o entendimento de que se trata de rol meramente exemplificativo. Tampouco merece prosperar o argumento de ausência de cobertura contratual, tendo em vista que não cabe ao plano de saúde limitar a terapêutica prescrita pelo médico assistente para doença coberta pelo plano. 7 . Lado outro, no que tange a alegação de ausência de cobertura do tratamento, ante a sua realização em SPA, melhor sorte não assiste à operadora de plano de saúde, considerando que a Clínica da Obesidade Ltda, está classificada como clínica especializada, sob o CRM nº 2.1-BA-4326-09 e CNES 60173-71, o que aponta para legitimidade do estabelecimento. 8. Extrai-se do art . 10 da Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde privados, a exclusão do rol de assistência, apenas dos procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos e o tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, não fazendo nenhuma restrição ao tratamento de obesidade mórbida. 9. Portanto, levando-se em consideração que restou devidamente comprovado que o caso dos autos não se refere a mero tratamento estético, tendo em vista que a Requerente é portadora de obesidade crônica, que exige a devida continuidade do tratamento, sob risco de dano a sua saúde, inviável o acolhimento do argumento de ausência de previsão contratual, por força das regras da ANS, ou inadequação da clínica apontada pela Recorrida, razão pela qual não merece acolhimento o recurso do plano de saúde (ID . 26954084). 10. Lado outro, a falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, considerando a subsunção do usuário a riscos graves e irreversíveis em sua saúde, sendo possível o reconhecimento do dano moral, na linha do entendimento exposto pelo STJ. 11 . Na hipótese em tela, sopesando as funções do instituto e suas finalidades, os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, fica claro que o importe da condenação em danos morais, deve ser estabelecido no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sendo provido o Apelo da Autora, neste particular. 12. Por fim, considerando a reforma da sentença, com o provimento do recurso de apelação da Autora e desprovimento do recurso do Réu, impõe-se a fixação dos honorários sucumbenciais em favor da Requerente, no percentual de 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art . 85, § 2º, do CPC. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO, para fixar a condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00. (TJ-BA - APL: 03249832120138050001 9ª Vara de Relações de Consumo - Salvador, Relator.: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/06/2022)
Pelo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS, mantendo-se a sentença nos seus próprios termos.
É o voto.
Sala das Sessões, de de 2025.
PRESIDENTE
DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS
Relator
PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA