AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR VIA ROBÓTICA. CISTECTOMIA RADICAL. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. PACIENTE IDOSO, OBESO E HIPERTENSO. MENOR RISCO DE COMPLICAÇÕES. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA NA CONDUTA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. 

I - O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico responsável pelo paciente. 

II - É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de determinado tratamento ou procedimento médico sem que haja expressa indicação no contrato, nos termos do art. 51, §1º, do CDC. 

III - A indicação da via robótica para a realização da cistectomia radical, pelo médico especialista que acompanha o paciente idoso, obeso e hipertenso, fundamenta-se nos menores riscos de sangramento, menor dor pós-operatória, menor chance de transfusão sanguínea e menor taxa de infecção, não cabendo ao plano de saúde interferir na autonomia médica e escolher o tratamento que julga mais adequado. 

IV - O fato de o procedimento por via robótica não constar expressamente no rol da ANS não é motivo suficiente para a negativa de cobertura, uma vez que tal rol possui caráter exemplificativo. 

V - O agravo interno interposto pela HAPVIDA em face da decisão que acolheu os embargos de declaração resta prejudicado em razão do julgamento do recurso principal. 

VI - Agravo de instrumento provido. 

  

Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº 8062534-86.2024.8.05.0000, em que figuram como agravante ROMUALDO BATISTA DE OLIVEIRA e como agravado HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, para reformar a decisão de origem, nos termos do voto da Relatora. 

  

Sala de Sessões,     de                 de 2025. 

  

  

Presidente 

 

Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib 

Relatora 

Procurador(a) de Justiça

Trata-se de agravo de instrumento interposto por ROMUALDO BATISTA DE OLIVEIRA contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Feira de Santana/BA nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipatória de urgência e indenização por danos morais nº 8025982-76.2024.8.05.0080, que indeferiu o pedido de tutela antecipada nos seguintes termos: 

  

Assim, existindo outro procedimento eficaz, efetivo e seguro (método tradicional), já incorporado ao Rol da ANS, não pode, o Judiciário, imiscuir-se na relação contratual, criando dever de cobertura. Pelo exposto, não evidenciada a probabilidade do direito, INDEFIRO a liminar, sem prejuízo de retratação, caso as circunstâncias se modifiquem. (ID. 468252235, autos de origem) 

Em suas razões recursais, o agravante sustenta, em síntese, que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois, conforme entendimento do STJ, o plano pode restringir as doenças cobertas, mas não pode interferir no tipo de tratamento indicado pelo médico. 

Reitera que o rol da ANS é meramente exemplificativo.  

Pontua que a recusa do plano de saúde viola o art. 51, §1º, I, do CDC. 

Argui que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, decidir o melhor tratamento para o paciente. 

Sobreveio decisão deferindo o pedido de antecipação de tutela recursal no ID. 71189701. 

Posteriormente, o autor peticionou embargos de declaração com fundamento em erro material, requerendo que constasse "por via robótica" na fundamentação da decisão. A parte embargada apresentou contrarrazões pelo não provimento dos embargos declaratórios (ID. 72991610). 

A decisão acolheu os embargos de declaração no ID. 73157354. 

Em seguida, o agravante informou o descumprimento da decisão e requereu a majoração da multa (ID. 74191869). Conforme noticiado pelo autor, tanto no bojo do agravo de instrumento quanto no processo de origem, o plano de saúde, mesmo após a concessão da tutela antecipada recursal, persistiu negando a cobertura da cirurgia por via robótica, descumprindo deliberadamente a ordem judicial, o que demonstra a recalcitrância da agravada em cumprir a determinação judicial, agravando a situação de urgência do paciente. 

A decisão determinando a intimação da parte agravada para contrarrazoar foi publicada em 17/10/2024. No entanto, as contrarrazões ao agravo de instrumento somente foram juntadas em 11/12/2024 (ID. 74756722), portanto, de forma intempestiva. 

A HAPVIDA apresentou agravo interno (ID. 74756780) em face da decisão que acolheu os embargos, requerendo a reforma da decisão atacada, para que a liminar antecedente seja cassada, levando-se o recurso a julgamento no órgão colegiado para que seja improvido, alternativamente, não havendo juízo de retratação, que o processo seja apresentado em mesa para julgamento na sessão seguinte da Câmara Recursal. 

Lançado o presente relatório, restituo os autos à Secretaria da Quinta Câmara Cível, para inclusão do feito em pauta de julgamento. 

Salvador/BA, 18 de março de 2025. 

Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib 
Relatora 

NS

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. 

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela antecipada para obrigar o plano de saúde a custear cirurgia de cistectomia radical por via robótica. 

O cerne da questão está na possibilidade ou não de o plano de saúde negar a cobertura do procedimento cirúrgico por técnica robótica quando existe outra técnica disponível para o mesmo procedimento, ainda que o médico assistente tenha indicado expressamente a modalidade robótica como a mais adequada ao caso. 

O agravante, idoso de 70 anos, obeso e hipertenso, foi diagnosticado com neoplasia vesical músculo invasiva, sendo recomendado por seu médico urologista, Dr. Rafael Tourinho (CRMBA 22670, RQE 16035), a realização de cirurgia por via robótica, imediatamente após o término de seu tratamento quimioterápico, considerando sua condição de saúde e as vantagens do procedimento robótico, que oferece menor risco de sangramento, menor dor pós-operatória, menos chance de transfusão sanguínea e menor taxa de infecção. 

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico responsável pelo tratamento do paciente. 

Nesse sentido: 

  

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022) 

O Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde, considera nulas de pleno direito as cláusulas que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade" (art. 51, IV). O §1º do mesmo artigo presume exagerada a vantagem que "restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual". 

No caso em tela, a operadora do plano de saúde não nega a cobertura da doença, apenas se recusa a custear o procedimento por via robótica, sob o argumento de haver procedimento alternativo disponível. Contudo, como bem apontado pelo agravante, não cabe ao plano de saúde, mas sim ao médico que acompanha o paciente, determinar qual o procedimento mais adequado ao seu quadro clínico específico. 

Conforme o parecer consulta nº 37/2018 do Conselho Federal de Medicina – CFM, citado pelo agravante, "O médico no exercício das suas funções tem o direito de exercê-las com plena autonomia, assim como lhe compete o dever de requerê-las. Nenhuma deliberação em contrário pode ser imposta às suas funções". 

O direito à saúde, consagrado como direito social fundamental pela Constituição Federal (art. 6º), deve ser interpretado de modo a garantir não apenas o acesso a qualquer tratamento, mas ao tratamento mais adequado às necessidades específicas do paciente. No caso do agravante, idoso, obeso e hipertenso, a utilização da técnica robótica não representa mero conforto ou preferência, mas sim uma necessidade médica com impacto direto nos riscos cirúrgicos e no prognóstico pós-operatório. 

Ademais, o fato de o procedimento por via robótica não constar expressamente no rol da ANS não pode ser óbice à sua cobertura, pois tal rol é reconhecidamente exemplificativo, servindo apenas como referência mínima. Assim é, também, o entendimento do STJ sobre o tema: 

  

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOR QUE NECESSITA PASSAR POR CIRURGIA ROBÓTICA POR SER PORTADOR DE NEOPLASIA AGRESSIVA NA PRÓSTATA. PROCEDIMENTO MAIS INDICADO PARA O CASO. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. DEFERIMENTO DE TUTELA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ, SOB O ARGUMENTO DE QUE NÃO HÁ COBERTURA CONTRATUAL PARA O TRATAMENTO ESPECÍFICO. O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO DOENTE, DE ACORDO COM A SÚMULA Nº 340, DESTA CORTE DE JUSTIÇA: "AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO." FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. PRECEDENTE. RECURSO DESPROVIDO. (STJ - AREsp: 2738844, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 02/10/2024) 

Quanto ao agravo interno interposto pela HAPVIDA (ID. 74756780) em face da decisão que acolheu os embargos de declaração, este resta prejudicado em razão do julgamento do recurso principal. 

Diante do exposto, VOTO no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento para reformar a decisão agravada e determinar que a agravada HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA custeie a realização da cirurgia de cistectomia radical por via robótica em favor do agravante, com todas as despesas necessárias, inclusive materiais a serem utilizados na cirurgia e a respectiva internação hospitalar, imediatamente após o término da quimioterapia do agravante, sob pena de multa diária a ser fixada pelo juízo de origem em caso de descumprimento. 

Fica a parte agrava ciente, que em razão da recalcitrância demonstrada, majoro a multa diária para o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), com um limite máximo de R$ 180.000,00 (cento e oitenta mil reais), a fim de garantir o cumprimento das obrigações estipuladas, de modo a preservar a efetividade da decisão e o cumprimento dos prazos estabelecidos. 

Publique-se. Intimem-se.  

  

Salvador/BA, 19 de março de 2025. 

Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib 
Relatora 

NS