PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008907-24.2024.8.05.0274 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA |
| Advogado(s): MARTA MARTINS FADEL LOBAO, GUSTAVO AZEVEDO CRUZ |
| APELADO: ANA CONCEICAO MARTINS CARVALHO |
| Advogado(s): ANDERSON DA SILVA MATTOS |
Conheço do recurso por ser adequado e tempestivo.
Conforme se extrai do teor da Apelação interposta, a controvérsia central cinge-se à análise da existência de falha na prestação de serviços pela operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura para tratamento médico prescrito à Apelada, e à consequente necessidade de indenização por danos materiais e morais.
O plano de saúde Apelante, com arrimo na sua pretensão de reforma da sentença, objetiva a improcedência da ação, aduzindo que não houve negativa de cobertura ou falha na prestação de serviços, tendo autorizado o tratamento médico da Apelada dentro do prazo regulamentar previsto na Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por se tratar de procedimento eletivo.
Isto posto, no caso concreto, restou incontroverso que a Apelada é beneficiária de contrato de plano de saúde com cobertura nacional e, em Junho de 2023, após realização de exames, foi diagnosticada com neoplasia maligna do ânus e canal anal (CID-10: C21.9), tendo sido indicado tratamento com quimioterapia neoadjuvante associado à radioterapia com Capecitabina, conforme relatório médico de ID 79930751.
Os elementos probatórios constantes dos autos são claros quanto à negativa de cobertura pelo plano de saúde Apelante: o documento de ID 79930737 evidencia que a Apelante não autorizou a realização de uma ressonância nuclear magnética da pelve; o documento ID 79930758 demonstra que, apesar de ter autorizado o tratamento de radioterapia mediante pagamento por reembolso, a Apelante permaneceu omissa quanto ao pedido de quimioterapia requisitado pelo médico assistente da Apelada.
Ainda, como prova da falha na prestação dos serviços e da negativa em fornecer o tratamento médico escolhido pela equipe médica responsável pela Apelada, destaca-se o documento ID 79930789, que comprova o indeferimento do pedido de reembolso da quimioterapia sob a alegação de que o contrato não previa cobertura para livre escolha de prestadores ou reembolso de atendimentos realizados fora da rede credenciada.
Logo, a negativa de cobertura, especialmente em caso de doença grave como o câncer, configura falha na prestação do serviço essencial à manutenção da saúde e da vida do consumidor, infringindo o princípio da boa-fé objetiva previsto no art. 4º, III, do CDC.
O entendimento sedimentado pelo STJ é no sentido de que os planos de saúde podem limitar as doenças cobertas por eles, mas não o tipo de tratamento (a título de exemplo: AgRg no AREsp 422.417/MG; AgRg no AREsp 158.625/SP e AgRg no AREsp 35.266/PE).
Acrescento que a limitação do critério médico na escolha de tratamento é vedada expressamente pelo artigo 16 do Código de Ética Médica, in verbis:
“Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital, ou instituição pública, ou privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente”.
Ressalte-se, ademais, que o caso sub examine deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do CDC, in verbis:
“Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.
§ 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.
§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.” (g. n.)
Sendo assim, é inequívoca a incidência e regulação do Código de Defesa do Consumidor, em vista de que se trata de típico contrato de adesão, sendo manifesta a fragilização da pacta sund servanda, uma vez que o contrato, embora bilateral, resultou em margem mínima de discutibilidade por parte do aderente, consumidor da garantia securitária, que se encontra em posição contratualmente vulnerável.
Logo, possível é a adequação dos contratos de seguro aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade pleno iure das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (artigo 6º, inciso V c/c artigo 51, inciso IV do Código de Defesa do Consumidor).
Portanto, injustificada a recusa da Demandada, ora Apelante, com base em “ausência de cobertura contratual” tendo em vista a condição da postulante.
Como bem esclarece Nelson Nery Junior: “Ninguém contrata plano de saúde para, na hora em que adoecer não poder ser atendido.” (in Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, p. 513)
Ademais, um dos princípios norteadores do ordenamento jurídico é a dignidade humana, esboçado no art. 1º, III, da CF/1988, bem como o princípio do acesso à saúde, preceituado pelo art. 196, da carta magna que assevera: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
Os direitos fundamentais à vida e a saúde são direitos subjetivos inalienáveis, constitucionalmente consagrados, cujo primado, em um Estado Democrático de Direito como o nosso, que reserva especial proteção à dignidade humana, há de superar quaisquer espécies de restrições.
Calha ressaltar, por oportuno, que se trata de paciente com hipossuficiência financeira, cujo direito discutido consiste em pretensão relativa à saúde, Direito Fundamental de eficácia imediata, amparado pelo art. 196 da Constituição Federal, adiante transcrito.
“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
Assim, ponderando a decisão apelada que julgou procedente a pretensão autoral e, de outro, as alegações da operadora apelante, e as prescrições constantes dos relatórios médicos acostados, é de se reconhecer que o recurso não comporta provimento.
Resta claro, portanto, o dever de submissão das empresas operadoras de Plano de Saúde às normas públicas, assim como, a obrigação legal daquelas em cobrir os custos assistenciais de seus segurados, realizados por profissionais livremente escolhidos, integrantes ou não da rede credenciada, contratada ou referenciada.
Destarte, qualquer cláusula ou condição contratual que contrarie as disposições dos normativos que regulamentam a matéria, ou que imponham qualquer restrição, deve ser tida como abusiva, ante a urgência do tratamento requerido, causando sérios transtornos, decorrendo daí o dano moral indenizável em favor da autora/paciente.
Obviamente, a exclusão de cobertura, na hipótese, revela-se abusiva e imprópria, incompatível com a boa-fé objetiva, a restringir direito e obrigação fundamental inerente ao pacto em questão, cujo fim precípuo, é resguardar a saúde do conveniado, frustrando sua expectativa acerca da efetiva contraprestação do serviço, a justificar a reparação dos danos sofridos.
A recusa indevida da autorização de procedimentos indispensáveis ao tratamento, para uma pessoa que vem sofrendo com a doença de que padece, contribui para aumentar a angústia e o sofrimento, mormente, por ver-se espoliado de seu direito de ser tratado, apesar de ter pago, mês a mês, para usufruir do serviço, quando viesse a necessitar.
Deste modo, a hipótese discutida no presente feito, não se trata apenas de mero descumprimento contratual, mas, de desatendimento a obrigação assumida que gera profunda dor psíquica, diante da incerteza de ter recuperada a própria saúde, em função de que a Apelante estava obrigada a prover os recursos necessários para o tratamento médico devido e se omitiu neste momento delicado.
Conforme jurisprudência pacificada:
“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. CIRURGIA DE URGÊNCIA. KIT DE MONITORAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. NECESSIDADE COMPROVADA. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 2. CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 3. VALOR INDENIZATÓRIO. SÚMULA 284/STF. 4. ENTIDADE SEM FINS LUCRATIVOS.RELAÇÃO DE CONSUMO. CARACTERIZAÇÃO. CDC. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A revisão do entendimento adotado pela Corte de origem que afastou a ocorrência do simples descumprimento contratual e constatou o dano moral pelas obrigações contratualmente assumidas, é inviável em recurso especial, tendo em vista a necessidade do revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos. Incidência da Súmula n. 7 do STJ. Precedentes.2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar cobertura de material solicitado para realização de procedimento cirúrgico contratado, enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Precedentes. 3. A ausência de indicação de dispositivo infraconstitucional violado, ou a demonstração de que forma o acórdão recorrido teria contrariado a legislação federal, faz incidir, por analogia, o óbice da Súmula n. 284/STF. 4. Em se tratando de cobertura médico-hospitalar, a relação de consumo se caracteriza pelo objeto contratado, sendo irrelevante a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que não tenha fins lucrativos, mas que mantém plano de saúde remunerado. Agravo regimental a que se nega provimento.( AgRg no AREsp 708.894/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2015, DJe 25/09/2015)”.
Para fixação da indenização a título de danos morais, além do caráter punitivo, compensatório, da extensão e intensidade do dano, também a equidade é fator preponderante, sendo que este elemento, é de suma importância, ante a ausência de critério legal para tanto. E a equidade da indenização deve ser obtida, com o encontro de um valor que não seja irrisório, e ao mesmo tempo, não implique em exagero ou especulação.
Neste sentido, a orientação doutrinária e jurisprudencial sedimentada está no sentido de que, a quantificação econômica do dano moral ao ser arbitrada pelo juízo, deve levar em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, mas, atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Assim, a indenização no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) foi estabelecida com moderação pelo Douto Juízo a quo, sendo condizente com o caso concreto, dentro da média geralmente aplicada por este Tribunal, conforme os precedentes abaixo:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . TRATAMENTO DE CÂNCER. QUIMIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS . CONDENAÇÃO da ré EM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DE R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS). RAZOABILIDADE. PRECEDENTES . HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 20% (VINTE POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO . Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8103604-85.2021.8 .05.0001, tendo como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE- CABERJ, e apelada SOLANGE MARIA SAPUCAIA SERRA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por maioria de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator designado. PRESIDENTE ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS Relator designado (TJ-BA - Apelação: 81036048520218050001, Relator.: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/05/2024)
ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . CUSTEIO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA AFASTADA. ALEGAÇÃO DE USO OFF LABEL AFASTADA . OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DO ART. 10, §§ 12 E 13 DA LEI Nº. 9 .656/98. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PRETENSÃO DO RÉU DE MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. ACOLHIMENTO DO PLEITO DE MAJORAÇÃO FORMULADO PELA DEMANDANTE . APELO DO RÉU DESPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO. 1. A sentença não merece reparos quanto à determinação de custeio da medicação, pois consta do relatório e prescrição médica juntados aos autos que a autora fora diagnosticada com adenocarcinoma pulmonar invasivo, sendo necessário se submeter a tratamento com quimioterapia e imunoterapia, esta última com utilização do medicamento KEYTRUDA (Pembrolizumabe), requerido na exordial. Por outro lado, não prospera o argumento do plano de saúde no sentido de que o medicamento fora requerido para uso off label, pois a própria bula carreada pela autora indica de forma clara e expressa que o fármaco pleiteado é indicado, em combinação com a quimioterapia, para o tratamento em pacientes com câncer de pulmão . 2. Ademais, embora não se olvide do entendimento fixado no âmbito do STJ, no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS tem caráter taxativo, não é possível ignorar a recente modificação legislativa promovida pela Lei nº. 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9 .656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no referido rol. A corroborar, nas Notas Técnicas disponíveis no sistema eNat-Jus constam pareceres favoráveis ao uso da medicação solicitada para o tratamento da moléstia que acomete a autora (C34 - Neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões). 3. No tocante aos danos morais, também não merece guarida a insurgência do plano de saúde, pois não restam dúvidas acerca do reconhecimento do prejuízo extrapatrimonial, visto que a falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano e agrava o sofrimento psíquico do paciente, já acometido de enfermidade grave, sendo que o valor arbitrado pelo Juízo a quo, de R$ 5 .000,00, mostra-se aquém da quantia comumente arbitrada pelo Colegiado em casos similares que envolvem o direito à saúde, razão pela qual prospera a pretensão recursal da autora. Assim, com fulcro na proporcionalidade e razoabilidade, majora-se a indenização por danos morais para R$ 10.000,00, afastando-se, por conseguinte, o pleito subsidiário de redução da verba indenizatória formulado pelo réu. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO . RECURSO DA AUTORA PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº. 8000731-68.2022 .8.05.0034, em que figuram como apelantes e apelados, reciprocamente, EDCARLA DOS SANTOS ALVES e BRADESCO SAÚDE S/A. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pelo réu e DAR PROVIMENTO ao apelo da demandante, nos termos do voto da relatora . (TJ-BA - Apelação: 80007316820228050034, Relator.: ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA, Data de Julgamento: 31/03/2022, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/08/2024)
APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. PLANSERV . NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO CONTRA MELANOMA. SOLICITAÇÃO MÉDICA QUE INDICA RISCO DE PROGRESSÃO DE DOENÇA. TRATAMENTO COM COBERTURA OBRIGATÓRIA. ARTIGO 12, II, g, DA LEI Nº . 9.656/98. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS CALCULADOS SOBRE A TOTALIDADE DA CONDENAÇÃO, O QUE INCLUI O VALOR DO TRATAMENTO DISPENSADO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. Calha ressaltar que o artigo 12, II, g, da Lei nº . 9656/98, garante a cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. Havendo cobertura contratual para a moléstia que acometeu a beneficiária do plano de saúde, não cabe ao plano interferir na decisão técnica de indicação do melhor tratamento, restando, portanto, patente a abusividade da negativa do tratamento prescrito por profissional habilitado. No que atine à indenização por danos morais, o entendimento jurisprudencial assente é no sentido de que a injusta recusa de cobertura ao tratamento médico necessário enseja a reparação por danos morais, tendo em vista que tal fato agrava a situação de fragilidade, inclusive psíquica, em que se encontra o consumidor. Nestas circunstâncias, ainda à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e levando-se em consideração as características do caso concreto, tem-se por adequado e justo o aumento do valor da indenização por danos morais para R$ 10 .000,00 (dez mil reais). Registre-se que essa quantia atende a exigência de proporcionalidade entre o ato lesivo e o dano moral sofrido. Isso dado que, conforme demonstra a prova produzida nos autos, a autora, idosa, necessitava receber a medicação solicitada pelo médico assistente, uma vez que apresentou uma recidiva de câncer de pele, não sendo mais indicada a realização de cirurgia. Deste modo, não há que se olvidar que a negativa do réu incrementou o sofrimento da paciente, bem como postergou o início imediato do tratamento . O segundo ponto de irresignação foi a base de cálculo dos honorários sucumbenciais. No caso dos autos, o apelado foi obrigado a custear o tratamento da autora, logo, não há como se afastar a natureza condenatória da determinação judicial de obrigação de fazer. Ademais, a obrigação deferida possui um montante econômico aferível, tendo em vista que a operadora foi obrigada a pagar pelo tratamento médico, sendo tal valor passível de liquidação sem maiores dificuldades. Destarte, não subsiste razão para afastar do gênero valor da condenação a quantia dispendida pelo requerido no custeio do tratamento médico ofertado a paciente . Logo, deve ser a sucumbência calculada sobre o valor da cobertura securitária indevidamente negada, especialmente quando a obrigação de fazer tem conteúdo econômico aferível, qual seja, o valor do tratamento médico negado pela operadora requerida, bastando meros cálculos, além do valor da condenação por danos morais. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8017058-94.2023.8 .05.0150 em que figura como apelante VALDIR SILVA DE ASSIS e apelado ESTADO DA BAHIA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do Relator. Salvador (TJ-BA - Apelação: 80170589420238050150, Relator.: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Data de Julgamento: 17/06/2024, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/08/2024)
Assim, constata-se que a sentença recorrida apreciou criteriosamente a pretensão deduzida, analisou bem a prova e está em consonância com a lei, a jurisprudência e a melhor doutrina, razão pela qual deve ser mantida nos termos prolatados.
Em face do exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença em todos os seus termos.
PRESIDENTE
ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Juiz Substituto de 2º Grau - Relator