PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. DANO MORAL DEVIDO. RECURSO DA AUTORA  PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO

I. CASO EM EXAME

 Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, mas deixou de fixar indenização por danos morais.

 A autora buscou o reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes de urgência não atendida pela rede referenciada da operadora, além de compensação por danos morais em razão da negativa de cobertura.

 A operadora de saúde, por sua vez, pugnou pela exclusão da obrigação de reembolso integral, alegando inexistência de falha na prestação do serviço e ausência de cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é devida a cobertura integral do procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, em razão de urgência e falha da operadora em garantir atendimento adequado;

(ii) saber se a recusa de cobertura, em contexto de urgência, configura dano moral passível de reparação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Restou demonstrada a urgência da situação e a tentativa frustrada de atendimento na rede referenciada, o que impõe à operadora o dever de reembolsar integralmente as despesas médicas efetuadas.
4. A recusa indevida de cobertura em casos urgentes configura falha grave na prestação do serviço, atingindo direitos da personalidade do consumidor. Segundo entendimento consolidado no STJ, tal conduta enseja dano moral in re ipsa, dispensando prova de prejuízo concreto.
5. O valor fixado a título de indenização por danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

 ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso da autora Margarida Maria Oliveira dos Santos Macedo e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da Bradesco Saúde S/A, todos nos termos do voto da Relatora.

MM-02

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Apelação interposta por MARGARIDA MARIA OLIVEIRA DOS SANTOS MACEDO e BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Relação de Consumo Cíveis e Comerciais da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que moveu a Autora em face da operadora de plano de saúde, em virtude de negativa de cobertura integral de procedimento cirúrgico.

Sentença atacada (ID 68636480):

“JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido, para tornar definitiva a antecipação da tutela [...], limitando o valor da cobertura ao valor da tabela do contrato para efeito de reembolso [...]. IMPROCEDENTE o pedido de danos morais [...]”.

O juízo a quo julgou parcialmente procedente o pedido, mantendo a liminar para realização do procedimento, mas limitando a cobertura ao valor da tabela contratual de reembolso e indeferindo o pedido de danos morais, sob o fundamento de ausência de ilicitude.

A autora insiste na tese de que a negativa foi abusiva e causou-lhe angústia, justificando a reparação moral. Requer, ainda, que a cobertura se dê de forma integral, mesmo fora da rede referenciada.

A ré, por sua vez, apela no sentido de afastar a condenação à cobertura, mesmo que parcial, sustentando que agiu dentro dos limites contratuais.

Feito distribuído, mediante sorteio, à colenda Quarta Câmara Cível, tocando-me a relatoria.

Inclua-se e, pauta para julgamento (art. 931, CPC).

É o Relatório.

Salvador, data registrada em sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

MM-02

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Tempestivo, e presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme as referências consultadas, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reconhecido que a recusa de cobertura de procedimentos médicos urgentes, mesmo fora da rede referenciada, configura prática abusiva e pode ensejar compensação por danos morais. O entendimento é fundamentado no dever das operadoras de planos de saúde de garantir atendimento adequado e tempestivo, especialmente em situações de urgência ou emergência, conforme previsto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023).” 

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SÁUDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1 .022, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART . 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS . REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO- PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N . 7 DO STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Inexiste ofensa ao art . 1.022 do CPC quando a corte de origem examina e decide, de modo claro e objetivo, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. 2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art . 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 3 . Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial ? não ocorrência de situação de emergência/urgência de tratamento ? reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 4. Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado . 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2529208 SP 2023/0448798-4, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 26/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/08/2024)."

A jurisprudência do STJ reforça que, em casos de urgência, a inexistência ou insuficiência de prestadores na rede credenciada impõe à operadora a obrigação de custear integralmente o tratamento realizado fora da rede, desde que comprovada a impossibilidade de atendimento tempestivo na rede referenciada.

“PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES . CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL . SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1 . A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j . em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ . 3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral . 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido . Segundo agravo interno não conhecido. (STJ - AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp: 1704048 SP 2020/0118641-2, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2021).”

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9 .656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. REEXAME . SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS. PREVISÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO . AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459 .849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3 . O Tribunal de origem, à luz das circunstâncias fático-probatórias, concluiu pela urgência e emergência do caso afetado ao recorrido, que ocasionou a transferência por UTI aérea e o dever de reembolso. No caso, para desconstituir o entendimento exposto pelo Tribunal local e acolher a pretensão recursal, seria imprescindível o reexame de prova, inviável em sede de recurso especial, ante o disposto na Súmula 7 desta Corte. 4. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso . O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes . 5. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2443035 MT 2023/0274319-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 19/03/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2024).”

Tal entendimento está alinhado ao princípio da boa-fé contratual, previsto no art. 422 do Código Civil, e à proteção dos direitos do consumidor, conforme o art. 6º do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, a recusa indevida de cobertura em situações de urgência é considerada uma falha grave na prestação do serviço, que extrapola o mero inadimplemento contratual, atingindo direitos da personalidade do consumidor e justificando a reparação por danos morais. A Súmula nº 597 do STJ também estabelece que cláusulas contratuais que preveem carência para atendimento de urgência ou emergência são abusivas se ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.

“AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO FORNECIMENTO DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO CIRURGIÃO . URGÊNCIA. AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE QUE OCASIONOU A MORTE DA GENITORA DA DEMANDANTE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO . 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que "a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 2.003.150/RJ, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022) . 2. O Tribunal a quo, examinando as circunstâncias da causa, concluiu que "o prejuízo extrapatrimonial exsurge na hipótese vertente, já que houve excessiva e injustificada demora para autorização do procedimento médico e do fornecimento de materiais necessários à cirurgia de urgência, que ocasionaram o óbito da mãe da Autora". A revisão desse entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial (Súmula 7 do STJ). 3 . Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2429782 RJ 2023/0287106-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2024).”

“PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS . CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ . INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ) . 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral . No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). 4 . Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2482789 RN 2023/0378528-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 13/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/05/2024).”

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA DE 180 DIAS . URGÊNCIA RECONHECIDA. SÚMULA N. 7 DO STJ. CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS . SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO . PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. SÚMULA N . 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A controvérsia tem origem na recusa de internação de paciente com quadro clínico de "dissecção do segmento distal da aorta abdominal" (e-STJ fl . 57), sob o argumento de carência contratual. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ .2.1. O Tribunal de origem analisou a prova dos autos para concluir pelo caráter urgente da internação. Alterar tal conclusão é inviável em recurso especial . 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4 . "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838 .679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão .5.1. O valor estabelecido pelo Tribunal de origem, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não se mostra excessivo, a justificar a intervenção desta Corte . 6. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2438013 AM 2023/0293739-5, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 19/03/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/03/2024).”

No caso relatado, a tentativa frustrada de obter autorização para o atendimento na rede credenciada, aliada à urgência do quadro clínico, reforça a obrigação da operadora de custear integralmente o tratamento realizado fora da rede referenciada. A documentação apresentada nos autos pode ser utilizada para demonstrar a falha na prestação do serviço e a necessidade de reparação pelos danos causados, incluindo os danos morais, conforme entendimento consolidado do STJ.

De outro lado, a questão da responsabilidade da operadora de plano de saúde em custear integralmente o tratamento necessário, mesmo na presença de uma rede referenciada, é abordada de forma clara. Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear integralmente o tratamento quando não há possibilidade real de atendimento tempestivo na rede credenciada, especialmente em casos de urgência ou emergência. Isso é corroborado pela decisão no EAREsp 1.459.849/ES, que admite o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situações excepcionais, como a urgência do procedimento e a insuficiência da rede credenciada.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA . POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 . ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2 . O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023).”

Além disso, a Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, inciso VI, reforça a obrigatoriedade de reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

No que tange à indenização por danos morais, a jurisprudência do STJ tem reiterado que a recusa indevida de cobertura em casos de urgência justifica reparação moral, pois tal recusa ultrapassa o mero aborrecimento e caracteriza dano moral in re ipsa. Isso é evidenciado no REsp 1599783/MG, onde a recusa indevida de cobertura securitária em hipóteses de urgência ou emergência foi considerada como ensejadora de dano moral.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA . NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM PROPORCIONALIDADE. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação . Súmula 597/STJ. 2. Ademais, "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1 .838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). 3 . O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 4 . O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2385422 MG 2023/0199460-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 13/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/11/2023).”

Portanto, conforme os documentos analisados, a operadora de plano de saúde pode ser responsabilizada tanto pelo custeio integral do tratamento quanto pela indenização por danos morais, caso a recusa de cobertura em situações de urgência seja considerada indevida.

Do exposto, dou provimento ao recurso da autora Margarida Maria Oliveira dos Santos Macedo, para:

 Reconhecer a obrigação da ré em custear integralmente o procedimento cirúrgico realizado fora da rede referenciada, em razão da urgência e falha na prestação de serviço.

Condenar a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais.

Nego provimento ao recurso da Bradesco Saúde S/A, mantendo a condenação de cobertura do procedimento, com a modificação acima.

Majoro os honorários advocatícios da fase recursal em 2% (dois por cento), totalizando 12% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É Voto.

SALVADOR, SALA DAS SESSÕES, data registrada em sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Substituta de 2º Grau – Relatora

MM-02