PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8027625-49.2023.8.05.0001 | ||
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível | ||
| APELANTE: BEATRIZ RIBEIRO RUBIO e outros | ||
| Advogado(s): JONATHAN AUGUSTO OLIVEIRA DE LIMA, BEATRIZ RIBEIRO RUBIO, PABLO VIEIRA BARREIROS BARRETO, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA | ||
| APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros | ||
| Advogado(s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, BEATRIZ RIBEIRO RUBIO, JONATHAN AUGUSTO OLIVEIRA DE LIMA, PABLO VIEIRA BARREIROS BARRETO |
| ACORDÃO |
Ementa: Direito do consumidor. Recursos simultâneos de apelação. Plano de saúde. Negativa de custeio de tratamento para enxaqueca crônica com Toxina Botulínica e Ajovy. Cláusula abusiva. Rol da ANS. Boa-fé Objetiva. Dano moral configurado. Majoração do quantum indenizatório. Parcial provimento do recurso da autora e desprovimento do recurso da ré.
I. Caso em exame
1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde visando compelir a operadora a custear tratamento médico prescrito para enxaqueca migrânea crônica refratária, consistente em aplicação de toxina botulínica e fornecimento do medicamento Ajovy, bem como pleiteando compensação por danos morais.
2. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e fixou a indenização moral em R$ 5.000,00. A operadora recorre pretendendo a exclusão da condenação ou, subsidiariamente, a redução do quantum. A autora, por sua vez, requer a majoração da verba indenizatória.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito sob a justificativa de ausência no rol da ANS; e, (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais e, sendo o caso, qual o valor adequado à reparação.
III. Razões de decidir
4. O contrato de plano de saúde deve observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nos termos do art. 422 do Código Civil e da Súmula 608 do STJ, sendo indevida a negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado sob o argumento de ausência no rol da ANS.
5. O rol de procedimentos e eventos da ANS não serve como fundamento exclusivo para recusa de cobertura de tratamento médico, sobretudo diante da expressa indicação clínica e ausência de alternativa eficaz disponível.
6. O tratamento prescrito à autora – toxina botulínica e Ajovy – possui caráter ambulatorial, não sendo de uso domiciliar, afastando-se, assim, qualquer vedação contratual baseada em tal natureza.
7. A recusa imotivada e injusta da operadora de plano de saúde, diante de quadro clínico grave e da prescrição médica, caracteriza ato ilícito e gera abalo à esfera moral do consumidor, ensejando reparação por danos morais.
8. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) revela-se desproporcional diante da gravidade da omissão da operadora e do potencial de agravamento do estado clínico da autora, devendo ser majorado para R$ 10.000,00, em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como com os precedentes deste Tribunal de Justiça.
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recursos Simultâneos de Apelação de nº 8027625-49.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante/apelada BEATRIZ RIBEIRO RÚBIO e, como apelado/apelante, BRADESCO SAÚDE.
Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU, nos termos do voto do Relator.
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
| DECISÃO PROCLAMADA |
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU e DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA - UNÂNIME
Salvador, 9 de Junho de 2025.
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8027625-49.2023.8.05.0001 | |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível | |
| APELANTE: BEATRIZ RIBEIRO RUBIO e outros | |
| Advogado(s): JONATHAN AUGUSTO OLIVEIRA DE LIMA, BEATRIZ RIBEIRO RUBIO, PABLO VIEIRA BARREIROS BARRETO, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA | |
| APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros | |
| Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, BEATRIZ RIBEIRO RUBIO, JONATHAN AUGUSTO OLIVEIRA DE LIMA, PABLO VIEIRA BARREIROS BARRETO |
| RELATÓRIO |
Vistos, etc.
Cuida-se de recursos simultâneos de apelação interpostos por BRADESCO SAÚDE S/A e por BEATRIZ RIBEIRO RUBIO contra sentença proferida pelo Douto Juízo da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência nº 8027625-49.2023.8.05.0001, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:
“Diante do exposto, com fundamento no art. 487 I, do Código de Processo Civil vigente, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, para condenar a Ré a:
autorizar e custear integralmente as despesas provenientes do tratamento da Autora – APLICAÇÃO TRIMESTRAL DE TOXINA BOTULÍNICA CUMULADO COM 3 CANETAS DE 225MG/1.5ML, por tempo indeterminado, até alta médica, junto ao Instituto HEADACHE CENTER BRASIL, conforme relatório médico acostado aos autos, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), majorada anteriormente ID 387251709; de forma imediata, devendo inclusive depositar o valor equivalente a 4 (quatro) sessões, haja vista a periodicidade do tratamento, assegurando-se, assim, a eficácia do provimento final e a tutela específica da obrigação, de maneira a não comprometer a regularidade do tratamento;
b) restituir os valores desembolsados pela Autora para custeio do tratamento, a ser apurado em fase de liquidação, mediante comprovação por notas fiscais, abatendo-se os valores levantados no curso do processo relativos aos bloqueios nas contas da acionada; devidamente corrigido desde o efetivo prejuízo (Súmula 43/STJ) e com juros de 1% (um por cento) a partir da citação (art. 405 do CC);
c) pagar indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser devidamente corrigido desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ), e com juros de 1% (um por cento) a partir da citação (art. 405 do CC);
Por fim, condeno a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, correspondentes a 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC/2015.” (ID 79296503)
Em suas razões recursais (ID 79296507), a BRADESCO SAÚDE S/A alega que: “a Apelante não pode ser punida por agir nos exatos termos do contrato, bem como ausência de fundamento que justifique a altíssima condenação da Seguradora a título de danos morais”.
Ressalta que “apresentou à recorrida a indicação de rede referenciada para a realização do procedimento médico requerido”, bem como que “não há motivos para a não realização do procedimento requerido na rede da ré”.
Assevera que “a apólice em questão é posterior à Lei 9.656/98, estando vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”, de modo que “o tratamento de aplicação de toxina botulínica consta listado no referido Rol da ANS como sendo passível de cobertura, desde que preenchidos os critérios presentes na DUT”.
Por sua vez, igualmente irresignada, a autora interpôs suas razões recursais no ID 79296510, sustentando, em síntese, a necessidade de majoração do quantum indenizatório.
Foram apresentadas contrarrazões no ID 79296587 e 79296589, respectivamente, pelo réu e pela autora.
Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do artigo 931 do Código de Processo Civil.
É o relatório.
Salvador/BA, 31 de março de 2025.
DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS
Relator
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8027625-49.2023.8.05.0001 | ||
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível | ||
| APELANTE: BEATRIZ RIBEIRO RUBIO e outros | ||
| Advogado(s): JONATHAN AUGUSTO OLIVEIRA DE LIMA, BEATRIZ RIBEIRO RUBIO, PABLO VIEIRA BARREIROS BARRETO, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA | ||
| APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros | ||
| Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, BEATRIZ RIBEIRO RUBIO, JONATHAN AUGUSTO OLIVEIRA DE LIMA, PABLO VIEIRA BARREIROS BARRETO |
| VOTO |
Conheço do recurso, presentes que se encontram os requisitos de admissibilidade.
A insurgência da operadora de plano de saúde diz respeito à imposição de obrigação de fazer referente à autorização e ao custeio do tratamento da parte autora com aplicação trimestral de toxina botulínica cumulada com três canetas de 225 mg/1.5 ml, sob alegação de que se trata de procedimento não previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS, bem como busca eximir-se da obrigação de pagar a indenização por danos morais, ou, subsidiariamente, pela redução do seu quantum.
Já a irresignação da parte autora centra-se no valor da indenização por danos morais, ora fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
Inconteste que as relações existentes entre o plano de saúde e o segurado devem observar às normas de ordem pública ora previstas no CDC, que objetivam resguardar os direitos básicos do consumidor, nos termos dos arts. 5º, XXXII e 170, V, da CF e da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça:
Súmula nº 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Incumbe ressaltar, ainda, que a despeito da incidência do CDC, persiste a responsabilidade contratual de observância da boa-fé objetiva, não sendo possível a negativa de tratamento médico indicado por especialista para suprir as necessidades do apelado, que enfrenta quadro de saúde delicado diante de doença grave.
Sobre o tema, o artigo 422 do Código Civil: “Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”.
Nesse sentido, cito precedentes do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. MULTA PREVISTA NO ARTIGO 1.021, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015. NÃO INCIDÊNCIA. 1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ. 2. ‘Não é cabível a majoração dos honorários recursais, por ocasião do julgamento do agravo interno, tendo em vista que a referida verba deve ser aplicada, apenas uma vez, em cada grau de jurisdição, e não a cada recurso interposto na mesma instância’ (AgInt no AREsp 1374512/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 6/5/2019) 3. Em que pese o não provimento do agravo interno, a sua interposição, por si só, não pode ser considerada como protelatória, de modo que incabível a aplicação de penalidade à parte que exerce regularmente faculdade processual prevista em lei, nos termos do artigo 1.021, § 4°, do CPC. 4 Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1433371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe 24/09/2019)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. 2. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito por médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes. 2. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1791639/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2019, DJe 16/05/2019)
Nesse diapasão, colaciono entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO E APLICAÇÃO DO MEDICAMENTO LUCENTIS. ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE CONTEMPLAÇÃO NA LISTA DE PROCEDIMENTOS DA OPERADORA. INVIABILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER LEGAL DE GARANTIR A COBERTURA AO FÁRMACO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo entendimentos emanados do Superior Tribunal de Justiça e de outras Cortes do País, o rol de procedimentos da ANS e listas das próprias Operadoras de Plano de Saúde são meramente exemplificativos, não podendo ser usados como fundamento para recusa à autorização de procedimentos ou fornecimento de medicamentos. 2. É obrigatória, portanto, a cobertura do fornecimento da medicação indicada pelo médico que assiste a parte Agravada, não sendo adequada a justificativa apresentada pela Operadora com o fim de eximir-se da obrigação. 3. Agravo ao qual nega-se provimento. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0023544-12.2017.8.05.0000, Relator: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, Publicado em: 22/05/2018)
É cediço que o direito à vida é assegurado pela Carta Magna de 1988, a teor do disposto no caput do art. 5º, consubstanciando-se em Direito Fundamental da Pessoa Humana, cabendo ao Pode Judiciário o dever de preservá-lo em todas as suas esferas, conforme previsão do art. 23, II, da Constituição Federal.
Demais, cabe citar que o contrato em tela tem implicações diretas no direito à saúde, o qual possui alicerce Constitucional, estabelecendo no artigo 6º, in verbis:
Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Assim, resta incontroverso que a Constituição Federal trata o direito à saúde como um direito social impostergável e universal, sendo sua observância, inclusive, indispensável à efetivação de princípio fundamental de máxima relevância, previsto no artigo 1º, III, qual seja o princípio da dignidade da pessoa humana.
Não obstante se reconheça as disposições previstas nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, inclusive suas vedações, esse regulamento deve ser interpretado à luz das normativas legais e constitucionais, especialmente ao se considerar, conforme alhures mencionado, o caráter essencial do direito envolvido, qual seja o direito à saúde.
Contudo, no caso dos autos revela situação em que a apelada é portadora de enxaqueca migrânea crônica refratária, com sintomas graves como fotofobia, fonofobia, náuseas e vômitos, sendo-lhe indicado, por profissional médico, tratamento por meio de aplicação de toxina botulínica associada ao medicamento Ajovy, com aplicação periódica e contínua, consoante seguinte relatório médico ID 51834369.
Assim, das informações trazidas aos autos, descreveu a necessidade do tratamento médico melhor à paciente, salientando-se, ademais, os fármacos indicados não são de uso domiciliar, sendo em verdade injetáveis, com a necessidade de atendimento ambulatorial até o final de todas as sessões de administração do tratamento.
Nesse sentido, têm decididos os demais Tribunais em casos semelhantes ao presente:
APELAÇÃO Planos de saúde Negativa de reembolso de valores gastos com tratamento particular para migrânea crônica (enxaqueca crônica) com o emprego de toxina botulínica Sentença de procedência parcial Alegação de cerceamento de defesa - Consulta ao sistema NATJUS Descabimento, apenas pela tese de que o procedimento não está incluído no rol da ANS - Taxatividade desse rol que foi afastada pela Lei nº 14.454/2022 Litigância de má-fé Afastamento, tendo em vista que a ré se defende dos argumentos lançados pela apelada, que foram rejeitados pela r. sentença, não se caracterizando como conduta ímproba - Recente alteração na Lei n. 9.656/1998 que estabelece novas diretrizes, considerado o rol da ANS exemplificativo, ressalvado que os tratamentos nele não contemplados devem se basear em evidências e protocolos médicos. Súmula 102 deste E. TJSP - Imperioso custeio do procedimento no presente caso, ante a ausência de outro tratamento eficaz já incorporado ao rol da ANS, ainda mais diante do resultado satisfatório obtido após a primeira aplicação. Relatório médico expresso no sentido de inúmeras outras tentativas de tratamento farmacológico, todas frustradas Honorária mantida, na forma do Tema 1059 do STJ - Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1014478-80.2023.8.26.0554; Relator (a): Domingos de Siqueira Frascino; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau Turma IV (Direito Privado 1) Data do Julgamento: 28/08/2024)
APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura aos medicamentos fremanezumabe e toxina botulínica, prescritos para tratamento de migrânea crônica. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Recusa da operadora meramente sob o argumento de falta de previsão no rol da ANS. Abusividade. Súmula 102 deste Eg. TJSP. Eficácia do tratamento recomendado que restou incontroversa. Expressa prescrição médica para que o medicamento fremanezumabe seja aplicado em ambiente ambulatorial, o que não foi objeto de questionamento pela operadora. Correto o reconhecimento da obrigação de cobertura dos medicamentos em questão, com a condenação da operadora ao reembolso das despesas correspondentes, observados os limites contratuais. Adoção dos fundamentos da sentença como razão de decidir, nos termos do art. 252 do RITJSP. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1014426-64.2023.8.26.0011; Relator (a): Rosana Santiso; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau Turma IV (Direito Privado 1); Foro Regional XI - Pinheiros - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/08/2024)
Portanto, incensurável a sentença, neste particular, pois aplicou da melhor forma o direito ao caso dos autos.
No que se refere à indenização por danos morais, esta objetiva a reparação de um dano causado, com a consequente diminuição do patrimônio do responsável, de forma a desestimular a repetição do ato ilícito praticado.
A circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Não resta dúvida, no caso em exame, que o apelado ao ser surpreendido com a negativa da seguradora de saúde suportou danos decorrentes da conduta lesiva do apelante, principalmente, diante do risco de agravamento do quadro clínico.
Em sendo assim, inquestionável o fato de que a recusa indevida em promover tratamento de saúde acarreta danos morais.
Com efeito, tendo em vista a responsabilidade civil objetiva, presentes o ato ilícito, o nexo causal e dano moral, cabe ao demandado o dever de indenizar, conforme dispõe o art. 927 do Código Civil:
Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.
Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.
Caracterizado, então, o dano extrapatrimonial, cabe proceder à sua quantificação.
A ideia de proporcionalidade e razoabilidade na fixação do valor do dano moral tem apoio em densa doutrina formulada especialmente no campo do direito público. A reparabilidade do dano moral constitui-se um direito fundamental, essência do nosso modelo constitucional e resguardado como cláusula pétrea, não suscetível de modificação, conforme artigo 5º, incisos V e X, e artigo 60, § 4º, inciso IV, ambos da Constituição da República de 1988.
No caso em escopo, considera-se desproporcional e desarrazoável o valor arbitrado na sentença vergastada, devendo ser majorado o quantum indenizatório ao importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, em harmonia ao entendimento adotado por essa Corte de Justiça, bem como em decorrência ao expresso pedido formulado pela parte autora em sua peça vestibular.
Na esteira do entendimento ora perfilhado, os julgados desse Egrégio Tribunal:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS configurados. redução do quantum indenizatório. cabimento. APELAÇÃO CÍVEL conhecida e provida em parte. SENTENÇA REFORMADA em parte. 1. O caso em tela deve ser analisado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, considerando que, nos termos dos arts. 2º e 3º da Lei 8.078/90, autor e ré se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedora, respectivamente, razão pela qual deve ser aplicada a lei consumerista, em especial o instituto da inversão do ônus da prova. É o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme enunciado da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” 2. Os relatórios médicos colacionados no ID 12085503 demonstram a necessidade e a urgência na realização do estudo genético ampliado para que se possa chegar a um diagnóstico definitivo e avaliação dos tratamentos e prognósticos disponíveis para a doença que acomete o autor. 3. A negativa de cobertura se deu sob a alegação de que o exame de exoma não tem cobertura contratual, já que não integra o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, porém, tal tese não merece prosperar, considerando que o rol da ANS é meramente exemplificativo e possui natureza apenas de diretriz, ou seja, contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde, razão pela qual o fato de eventual tratamento ou exame médico não constar do aludido rol, não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado. Precedente do STJ. 4. Ainda que não se verifique nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde obrigação expressa da operadora do plano de saúde em custear o exame em questão, há muito restou consolidado pela Corte Cidadã o entendimento de que ‘somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.’ ( REsp 1.053.810/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010). 5. Entende o STJ que é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde. 6. Em relação ao quantum indenizatório, é cediço que inexistem parâmetros legais para o arbitramento de indenização por dano moral. Para a sua fixação, o magistrado deve avaliar a natureza e a gravidade do dano, a reputação da vítima, a sua situação familiar e socioeconômica, sem descurar das condições do agente, de modo que o valor arbitrado não se revele tão grande a ponto de constituir fonte de enriquecimento da vítima, e de insolvência do ofensor, nem tão pequeno que se torne inexpressivo, a ponto de não atingir a finalidade punitiva da indenização. 7. Para o caso concreto, tenho que a indenização no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) encontra-se excessiva, desarrazoada e em dissonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, razão pela qual reduzo para R$ 10.000,00 (dez mil reais). (TJ-BA - APL: 8008145-81.2019.805.0080, Relator Des. ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/05/2021)
Pelo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU e DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, majorando-se a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se o r. decisum nos seus demais termos.
É o voto.
Sala de Sessões, de de 2025.
PRESIDENTE
DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS
Relator
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA