PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8056583-16.2021.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: MATEUS JOSE CARDONSKI MELO e outros |
| Advogado(s): ANNA PRISCILA MORYSCOTT DE AZEVEDO BATISTA, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
| APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, ANNA PRISCILA MORYSCOTT DE AZEVEDO BATISTA |
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
Parte autora beneficiária da gratuidade da justiça, portanto dispensada do preparo.
Preparo recolhido pelo réu no ID. 87672737.
A controvérsia devolvida a este colegiado se restringe a dois pontos: (i) a correta base de cálculo dos honorários de sucumbência arbitrados na sentença; e (ii) a obrigação do plano de saúde réu em custear o tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, conforme prescrição médica.
O autor/apelante insurgiu-se contra a fixação dos honorários advocatícios de sucumbência sobre o valor da causa, defendendo que a base de cálculo correta seria o proveito econômico obtido, que corresponde ao custo integral do tratamento multidisciplinar prescrito, a ser custeado pela operadora de saúde.
Razão lhe assiste.
Dispõe o art. 85, §2º, do Código de Processo Civil:
Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.
§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.
A leitura atenta do dispositivo revela que o legislador estabeleceu ordem de preferência para a fixação da verba honorária: primeiramente, sobre o valor da condenação; na sua ausência, sobre o proveito econômico obtido; e, apenas em caráter subsidiário, sobre o valor da causa.
No caso em exame, não há dúvida de que houve condenação expressa da ré ao custeio do tratamento médico prescrito, consistente em internações periódicas durante vinte e quatro meses. Trata-se de obrigação de fazer, de valor econômico aferível a partir das despesas assumidas pela operadora, circunstância que atrai a incidência direta da primeira hipótese do §2º do art. 85 do CPC.
A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à necessidade de observância da ordem de preferência.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TEORIA DA IMPREVISÃO. ONEROSIDADE EXCESSIVA. REVISÃO . INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE ELEMENTOS FÁTICO-PROBATÓRIOS DOS AUTOS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS . ART. 85, §§ 2º E 8º, DO CPC. CRITÉRIOS OBJETIVOS. ORDEM DE PREFERÊNCIA . INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento das teses defendidas no recurso especial implicar, necessariamente, a intepretação de cláusulas contratuais e o reexame de elementos fático-probatórios dos autos. 2. O arbitramento dos honorários sucumbenciais, de acordo com a ordem de preferência estabelecida no § 2º do art . 85 do Código de Processo Civil, deve seguir os seguintes critérios objetivos: 1º) nas causas em que houver condenação, esse é o critério a ser utilizado pelo magistrado, observando o parâmetro legal entre 10% e 20%; 2º) nas causas em que não houver condenação, deve o magistrado arbitrar os honorários de acordo com o proveito econômico aferido; e 3º) não sendo possível mensurar o proveito econômico, a verba sucumbencial deve ser arbitrada de acordo com o valor da causa. 3. A incidência de óbice sumulares quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. 4 . Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2237789 SP 2022/0341590-3, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 27/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/05/2024)
PREVIDENCIÁRIO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NA AÇÃO RESCISÓRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART . 85, § 2º, DO CPC/2015. CRITÉRIOS OBJETIVOS. ORDEM DE PREFERÊNCIA. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO . 1. Segundo o art. 85, § 2º, do CPC/2015, os honorários deverão ser fixados entre o mínimo de 10% (dez por cento) e o máximo de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. 2 . A jurisprudência do STJ entende que o arbitramento dos honorários sucumbenciais, de acordo com a ordem de preferência estabelecida no § 2º do art. 85 do Código de Processo Civil, deve seguir os seguintes critérios objetivos: 1º) nas causas em que houver condenação, esse é o critério a ser utilizado pelo magistrado, observando o parâmetro legal entre 10% (dez por cento) e 20% (vinte por cento); 2º) nas causas em que não houver condenação, deve o magistrado arbitrar os honorários de acordo com o proveito econômico aferido; e 3º) não sendo possível mensurar o proveito econômico, a verba sucumbencial deve ser arbitrada de acordo com o valor da causa. 3. Agravo interno parcialmente provido, para fixar os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico aferido, ou, não sendo possível mensurar o proveito econômico, para que sejam fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art . 85, §§ 2º, 3º e 6º, do CPC/2015. (STJ - AgInt na AR: 5851 PR 2016/0192475-2, Relator.: Ministro AFRÂNIO VILELA, Data de Julgamento: 01/10/2024, S1 - PRIMEIRA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 10/10/2024)
Outrossim, ao contrário do que afirmou a ré, é possível aferir o proveito econômico em demandas formuladas em face de planos de saúde, consistente no valor do tratamento ofertado.
Ementa: PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. HONORÁRIOS SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO . PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. VALOR MENSURÁVEL. I. O arbitramento de honorários tem como regra geral a fixação sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa ( Código de Processo Civil, artigo 85, § 2º) . II. A verba honorária, na hipótese em que se reconhece a obrigação de fazer consubstanciada no custeio da internação da beneficiária do plano de saúde, deve ter como base de cálculo o proveito econômico/financeiro advindo da procedência do pedido, representado pelos valores que seriam despendidos para o tratamento médico. III. Sendo possível estimar o proveito econômico, resultam afastadas as teses de arbitramento por equidade e/ou fixação sobre o valor da causa . IV. Apelação desprovida. (TJ-DF 07165123020238070005 1891105, Relator.: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Data de Julgamento: 10/07/2024, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 26/07/2024)
Assim, a fixação dos honorários sobre o valor da causa desconsiderou a ordem legal, impondo-se a sua reforma para que incida sobre o proveito econômico obtido, consistente no custo integral do tratamento médico concedido judicialmente.
De sua parte, a ré/apelante Bradesco Saúde S/A buscou a reforma integral da sentença, sustentando, em síntese, que: (i) a cobertura do tratamento requerido está expressamente excluída do contrato firmado entre as partes; (ii) o rol de procedimentos da ANS é taxativo, não abrangendo a internação em clínica especializada de obesidade; e (iii) a obesidade, por ser condição crônica, não configuraria urgência ou emergência a justificar a internação, podendo o tratamento ser prestado de forma ambulatorial.
Não procede a insurgência.
De início, é importante pontuar que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável às relações entre consumidores e operadoras de planos de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
Nos termos do CDC, as operadoras de planos de saúde são responsáveis objetivamente pela prestação adequada dos serviços de saúde contratados, conforme disposto no art. 14 do CDC, que determina que o fornecedor responde, independentemente de culpa, pelos defeitos relativos à prestação dos serviços. Além disso, o art. 51, IV, do CDC estabelece a nulidade de cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou limitem direitos inerentes à natureza do contrato.
No caso concreto, o autor cuidou de anexar exames e relatórios médicos de diversos profissionais (psiquiatra, clínico geral, especialista em medicina do sono, radiologista - ID 16672530, pgs. 28 e ss), a atestarem o diagnóstico de Obesidade Mórbida Grau III, transtorno depressivo e do sono, bem como a contraindicação de cirurgia bariátrica e a necessidade de “internação imediata em Serviço Especializado de Obesidade com atendimento multidisciplinar (endocrinologista, psiquiatra, psicólogo, nutricionista, dentre outros) visando a perda ponderal assistida por, inicialmente, 230 dias”.
Pontue-se, ademais, no que se refere ao caráter taxativo do Rol da ANS, não se ignora que o Colendo Superior Tribunal de Justiça, por meio da sua Segunda Seção, em recente pronunciamento, decidiu que o Rol da ANS possui, em regra, caráter taxativo, compreendendo que as operadoras de saúde não seriam obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na referida lista.
Eis o teor do recentíssimo julgado, in verbis:
CERTIDÃO DE JULGAMENTO
SEGUNDA SEÇÃO
Número Registro: 2020/0191677-6
EREsp 1.886.929/SP
Números Origem:
1054988-10.2017.8.26.0114 10549881020178260114
JULGADO: 08/06/2022
Relator
Exmo. Sr. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO
CERTIDÃO
Certifico que a egrégia SEGUNDA SEÇÃO, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:
Prosseguindo o julgamento, após o voto-vista antecipado do Sr. Ministro Villas Bôas Cueva acompanhando o Sr. Ministro Relator com acréscimo de parâmetros e o aditamento ao voto da Sra. Ministra Nancy Andrighi mantendo a tese do rol exemplificativo, o Sr. Ministro Relator ajustou seu voto acolhendo as proposições trazidas pelo Sr. Ministro Villas Bôas Cueva, e a Segunda Seção, por maioria, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator, estabeleceu a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
No caso concreto, a Segunda Seção, por unanimidade, negou provimento aos embargos de divergência, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Vencidos quanto à tese da taxatividade os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Antonio Carlos Ferreira
Assim, por maioria de votos, a referida Seção definiu as teses elencadas no decisum, reconhecendo a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, em regra, porém, também estabelecendo premissas para, excepcionalmente, afastar-se a taxatividade e deferir-se o tratamento ao paciente nas hipóteses em que: I - inexistir cura por meio de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro, já incorporado ao rol; II - exista pactuação ampliada, que inclua procedimentos extra rol; III - inexista substituto terapêutico ou na hipótese de se verem esgotados os procedimentos previstos no rol, sempre por meio de indicação formalizada do médico ou odontólogo assistente, desde que o procedimento não constante do rol não tenha sido indeferido expressamente pela ANS, seja comprovadamente eficaz, haja recomendação por parte dos órgãos técnicos de renome, tais como CONITEC e NATJUS, ou mesmo estrangeiros e seja realizado, quando possível for, diálogo entre o Judiciário e entes ou pessoas com expertise na área de saúde (aqui incluída a Comissão de Atualização do Rol da ANS), sem deslocamento de competência.
Destaque-se que, como é cediço, referido entendimento não possui caráter vinculante, não estando este E. Tribunal de Justiça obrigado a seguir o mesmo pensar, obrigatoriamente.
Não bastasse isso, ressalte-se, inclusive, que em 22/09/2022, autorizando que os planos de saúde arquem com a cobertura de exames e tratamentos não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, fora publicada a Lei 14.454/2022, cujo vigor é a data de sua publicação. Sobre o advento desta lei, já se pronunciou este E. Tribunal, vejamos:
APELAÇÃO. PROCESSO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE. RELATÓRIOS MÉDICOS TECENDO AS COMORBIDADE E RESSALTANDO A CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. SENTENÇA DETERMINANDO A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DE ARCAR COM O TRATAMENTO. DECISÃO MANTIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. LEI 14.454/2022 AUTORIZANDO QUE OS PLANOS DE SAÚDE ARQUEM OM A COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O exame do arcabouço probatório revela que a segurada é portadora de obesidade mórbida, com indicação de tratamento em clínica especializada em obesidade, sendo contraindicada a cirurgia bariátrica. 2. Existindo previsão contratual para a patologia autoral, forçoso concluir que o plano de saúde se obrigou, igualmente, aos tratamentos a ele inerentes, à luz do art. 47 do CDC. 3. A autora/apelada comprovou o vínculo com a ré/apelante, a existência e gravidade da patologia e a recomendação do tratamento em clínica especializada. 4. Ainda que o tratamento não conste do rol de procedimentos da ANS, tal fato não desobriga a operadora do plano de saúde, uma vez que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas de listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, devendo o contrato em questão ser interpretado à Luz do Código de Defesa do Consumidor. 5. Ao adotar esse entendimento, não se está a olvidar o recente julgado do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS, o qual, em verdade, trata de orientação para as demais instâncias, não sendo obrigatória a adoção do posicionamento firmado. Ressalte-se, inclusive, que em 22/09/2022, autorizando que os planos de saúde arquem com a cobertura de exames e tratamentos não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, fora publicada a Lei 14.454/2022, cujo vigor é a data de sua publicação. 6. Ressalte-se que, levando em consideração a informação trazida pela ré/apelante de que a autora cancelou o plano de saúde, a sua obrigação de arcar com o tratamento subsistiu, apenas, enquanto vigente a relação contratual. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8057574-89.2021.8.05.0001, em que é apelante a AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A e apelada GILVÂNIA VALVERDE OLIVEIRA. Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO PRESENTE RECURSO, nos termos do voto do Relator. Presidente Des. Geder Luiz Rocha Gomes Relator Procurador (a) de Justiça (TJ-BA - APL: 80575748920218050001 18ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: GEDER LUIZ ROCHA GOMES, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/11/2022)
No caso, o autor fora diagnosticado com obesidade mórbida grau III (IMC 46,6Kg/m²) associada a comorbidades graves, havendo prescrição expressa de internação em clínica especializada, diante da contraindicação de procedimento cirúrgico bariátrico. A negativa de cobertura, fundada em restrição contratual genérica e na natureza da clínica, mostra-se abusiva, por vulnerar a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde, qual seja, assegurar a preservação da vida e da integridade física do beneficiário.
Nesse sentido, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal, aplicada em casos análogos:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. OBESIDADE MÓRBIDA. DIREITO À SAÚDE. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA INDEVIDA. INDICAÇÃO MÉDICA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS DE CUNHO PURAMENTE ESTÉTICO E RECREATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. O cerne da questão posta a exame envolve a possibilidade de internamento da apelada em "Clínica de Obesidade", sob às expensas do plano de saúde gerenciado pelo apelado.
2. Os relatórios médicos (fls.59/69) e exames de diagnóstico e avaliação nutricional (fls.70/79, 89/94, 95/96), indicam medidas antropométricas da Autora/Apelada, 1,54 de altura e 123,3 kg, compatíveis com obesidade mórbida em grau III (IMC 51,99 kg/m2) o que desencadeia outras comorbidades em sua saúde como câncer de mama (carcinoma ductal invasivo de mama esquerda com metástase para linfonodos supraclaviculares); trombose venosa profunda em membros inferiores bilateral e trombose venosa profunda em membro superior direito. Esteatose hepática; hiperuricemia; dispidemia; pré diabetes; osteoartrose de joelhos e espondilose dorsal e transtorno de ansiedade com compulsão alimentar.
3. Insta ressaltar, que no relatório médico de fls. 59/62, consta contra indicação para cirurgia bariátrica, haja vista episódios repetidos de trombose venosa profunda, câncer de mama ainda em tratamento e transtorno de ansiedade com compulsão alimenta, o que eleva o risco de complicações pós cirúrgicas com morbimortabilidade impostante, incluindo embolia pulmonar e risco de morte.
4. Destarte, o tratamento de emagrecimento da Autora/ Apelante em clínica de obesidade revela-se de fundamental importância para o restabelecimento de sua saúde, não havendo que se falar em qualquer finalidade estética ou de lazer, acrescentando-se que a Apelada/Ré não produziu qualquer prova quanto à ineficácia do tratamento pretendido pela paciente.
5. Ressalte-se que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10 da Lei n.º 9.656/1998).
6. Não incide no caso, portanto, nenhuma das cláusulas limitativas de cobertura, como também não incide o art. 20, § 1.º, IV, da Resolução Normativa ANS n.º 428, pois, repita-se, não se está a tratar de internação com finalidade estética em spa, sendo certo que nenhuma das cláusulas contratuais exclui a cobertura de internação com finalidade terapêutica.
7. Assim é que a negativa de cobertura securitária, como acima demonstrado, não encontra amparo, seja na legislação aplicável, seja nos precedentes da jurisprudência, inclusive, dessa Corte.
8. Neste contexto, a recusa da ré em arcar com os custos da internação revestiu-se de ilegalidade, passível de correção pelo Poder Judiciário, merecendo ser mantida a sentença.
9. Entretanto, visando preservar o necessário equilíbrio processual entre as partes, impõe-se excluir da cobertura imposta ao plano de saúde todo e qualquer procedimento de cunho puramente estético ou recreativo, a fim de evitar o risco de desvirtuamento da decisão judicial.
Neste contexto, a recusa da ré em arcar com os custos da internação revestiu-se de ilegalidade, passível de correção pelo Poder Judiciário, de modo que se revela acertada a decisão do juízo a quo, no sentido de julgar procedente o pedido de cobertura dos custos da internação.
(Classe: Apelação, Número do Processo: 0555254-53.2018.8.05.0001,Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS,Publicado em: 30/01/2020)
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA ILEGAL. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE DOENÇAS COBERTAS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. ADMISSIBILIDADE DO APELO AFERIDA À LUZ DO CPC/73. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Requisitos de admissibilidade recursal aferidos à vista do regramento do antigo Código de Processo Civil (CPC/73) - aplicação do Enunciado Administrativo nº 2 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, considerando que a publicação da decisão ora impugnada foi efetivada antes do dia 18/03/2016;
2. A Apelante negou o custeio do tratamento da parte Apelada sob o argumento de que o tratamento, além de não estar relacionado no rol da ANS como de cobertura mínima obrigatória, não está previsto na cobertura contratada pela Apelada por ser relacionado a custos com SPA.
3. Observe-se de todo o conjunto probatório produzido nos autos que a circunstância reportada e comprovada pela Apelada no instante em que ajuizou a ação não se refere a procedimento para fins estéticos, porquanto os aludidos relatórios (fls. 26/31) declaram que ela, era portadora de obesidade grau III (mórbida), com 75 anos (setenta e cinco) anos, IMC de 47,8 kg/m², com peso de 125,6 kg e altura de 1,62m, apresentando comorbidades como: hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática, neoplasia de endométrio, osteoartrose em joelhos bilateralmente com abordagem cirúrgica prévia.
4. A Lei 9656/98 estabeleceu que os planos de saúde devem ofertar cobertura para tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS, excetuando apenas o oferecimento de procedimentos para fins estéticos.
5. Nesse contexto, considerando que a obesidade está listada como doença na classificação da OMS (CID 10 – E66), o relatório médico (fl. 27) indica a necessidade de "tratamento em clínica especializada para obesos, com cuidados especiais e assistência constante de profissionais multidisciplinar, para redução do seu peso melhorando seu quadro clínico que no momento já se encontra bastante comprometido e seu aparelho locomotor totalmente desgastado (...)".
6. Diante de tal quadro, conclui-se que a indicação médica teria de ser cumprida pelo plano de saúde Recorrente e a eventual inadequação do local escolhido impunha a indicação de estabelecimento apto a realizar o tratamento prescrito. Não o fazendo, o Apelante há de se sujeitar ao prestador buscado pelo paciente, sobretudo se reconhecido e regulado pelo CREMEB e formalmente adequado ao fim colimado pelo médico assistente. Precedentes do STJ no corpo do voto.
NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO.
(Classe: Apelação, Número do Processo: 0521391-14.2015.8.05.0001,Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, Publicado em: 14/02/2020)
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA, TIPO SPA, SEM QUALQUER CONOTAÇÃO ESTÉTICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA A POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM SPA. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA DO APELANTE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. NECESSIDADE. ACOMPANHANTE. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA. DANO MORAL NÃO VERIFICADO. SENTENÇA REFORMADA. PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. RECURSO DO RÉU IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO, EM PARTE.
(Classe: Apelação, Número do Processo: 0506752-88.2015.8.05.0001,Relator(a): AUGUSTO DE LIMA BISPO, Publicado em: 11/11/2019 )
A ré sustenta que o contrato firmado entre as partes não contempla a cobertura da internação solicitada pelo autor, argumentando que a Clínica da Obesidade indicada não é conveniada e que o contrato prevê expressamente a exclusão de tratamentos em clínicas de emagrecimento.
Todavia, cabe salientar que o art. 51, IV, do CDC determina que são nulas de pleno direito as cláusulas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor. O STJ, reiteradamente, tem decidido que as cláusulas restritivas de cobertura que inviabilizam o tratamento prescrito pelo médico são consideradas abusivas, uma vez que comprometem o próprio objeto do contrato de plano de saúde, que é a preservação da saúde do paciente.
O tratamento da obesidade é de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10 da Lei nº 9.656/1998). É uma doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), de etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo a mortalidade.
Veja-se:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
[...]
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
Sendo assim, levando em consideração que restou devidamente comprovado que o caso dos autos não se refere a mero tratamento estético, tendo em vista que o autor é portador de obesidade grave, que exige acompanhamento médico especializado, objetivando assim evitar o agravamento das patologias associadas, cabível a internação em clínica especializada em caráter de urgência.
Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça:
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO CIVIL. SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADA NO TRATAMENTO DE OBESIDADE. AUSÊNCIA DE CARÁTER ESTÉTICO DO TRATAMENTO. GRAVIDADE DAS COMORBIDADES APONTADAS NOS DIVERSOS RELATÓRIOS MÉDICOS. NECESSIDADE DE COBERTURA. RESPALDO LEGAL. CLÍNICA INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA E NO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE. NÃO CARACTERIZAÇÃO COMO SPA. ACIONADA QUE NÃO APONTA QUALQUER ESTABELECIMENTO ALTERNATIVO, CREDENCIADO OU NÃO, APTO A PRESTAR O TRATAMENTO NA FORMA EM QUE PRESCRITO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RESTRIÇÃO DE COBERTURA QUE NÃO VIOLA DIREITOS IMATERIAIS. PRECEDENTES DO STJ E DO TJBA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. (TJ-BA - APL: 05043624320188050001, Relator: PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/07/2020) – grifo aditado.
Note-se ainda que apesar de apresentar insurgência em relação à clínica indicada para a realização do tratamento, o Agravante não indicou outro local em que pudesse operacionalizar o tratamento médico recomendado ao seu segurado.
Assim, ainda que o contrato previsse a exclusão de determinado tratamento, tal cláusula não poderia prevalecer diante da necessidade médica urgente de tratamento do autor, sob pena de colocar o consumidor em desvantagem exagerada.
Logo, não subsiste a alegação da ré de ausência de cobertura, sendo de rigor a manutenção da sentença que reconheceu a obrigação da operadora de saúde em custear integralmente o tratamento prescrito.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR E CONHECER NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU, apenas para determinar que os honorários sucumbenciais fixados em primeiro grau incidam sobre o proveito econômico obtido, consistente no valor do tratamento concedido judicialmente mantendo incólume a sentença proferida na origem nos demais termos.
Diante da sucumbência integral do réu no recurso de apelação, majoro os honorários para 15% (quinze por cento), nos termos do art. 85, §11, do CPC.
Sala de sessões, data registrada pelo sistema.
DES. JOSEVANDO ANDRADE
Relator
A6