PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8013145-98.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO (OAB:BA62915-A) |
| AGRAVADO: AVANI MOREIRA DOS SANTOS |
| Advogado(s): JANMIM FARIAS SOUZA (OAB:BA66875-A) |
MAF 09
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.
Trata-se de Agravo de Instrumento, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, contra decisão (ID 486327193, autos principais) proferida pelo MM. Juízo de Direito da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, na Ação de Obrigação de Fazer n.° 8138990-74.2024.8.05.0001, ajuizada por AVANI MOREIRA DOS SANTOS, deferiu tutela de urgência, nos seguintes termos:
“...A probabilidade do direito, suporte da alegação da Autora, encontra-se materializada através dos documentos acostados aos autos, donde se verifica que a mesma é beneficiária do plano de saúde da ré, encontra-se em situação de adimplência.
Por sua vez, o periculum in mora se evidencia diante do quadro clínico da parte Autora, que necessita com urgência da realização dos procedimentos cirúrgicos indicados, conforme relatórios médicos. A demora pode agravar seu quadro de saúde.
Desta forma, através de uma cognição sumária e provisória, entendo estarem presentes os pressupostos necessários para o deferimento da tutela provisória.
Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré UNIMED NACIONAL autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, os procedimentos cirúrgicos indicados nos relatórios médicos, arcando com todas as despesas necessárias, incluindo materiais e internação hospitalar.
Fixo multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) para hipótese de descumprimento desta decisão, até o limite do valor da causa...”
Neste momento processual, não serão decididas as questões de mérito, apenas se a decisão de primeiro grau está em conformidade com as regras pertinentes ao instituto da antecipação de tutela, em razão da estreita via do Agravo de Instrumento, que veda a incursão aprofundada e definitiva no mérito da ação originária, sob pena de prejulgamento e, por conseguinte, de suprimir uma instância de jurisdição.
Pois bem, o art. 300, do Código de Processo Civil estabelece requisitos para o deferimento da liminar, quais sejam, a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Vejamos:
“Art. 300: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo".
Como visto, a agravante pretende a reforma da decisão proferida nos autos da ação originária, por meio da qual o Juízo de origem deferiu tutela de urgência.
Compulsando os autos, constato que, a autora, agravada, propôs ação de obrigação de fazer contra agravante, afirmando ser beneficiária de plano de saúde ativo e adimplente, com cobertura nacional e ambulatorial + hospitalar com obstetrícia.
Relata ser portadora de gigantomastia bilateral, associada a cistos mamários, dores nas costas, cifose postural, dermatite de sulco submamário, e incapacidade laboral.
Alega que necessita submeter-se a procedimentos cirúrgicos de correção da hipertrofia de mamas bilateral, correção da assimetria mamária e mamoplastia, procedimentos indicados por médicos credenciados do plano de saúde.
A requerida, porém, recusou o custeio, sob o fundamento de ausência desses procedimentos no rol da ANS.
Sustenta também a abusividade da negativa, invocando o Código de Defesa do Consumidor, a função social do contrato, bem como jurisprudência consolidada dos tribunais, inclusive do STJ, quanto à natureza reparadora — e não estética — do procedimento indicado.
Conforme, relatório médico (ID 466147782, fls. 01 e 02, autos principais), a agravada apresentou diagnóstico de gigantomastia bilateral associada a cistos mamários, dores nas costas e ombros, cifose postural, sulcos nos ombros e dermatite de sulso submamário, e que necessita realizar cirurgia reparatória.
Instruiu a exordial com guia de solicitação de internação (ID 466147782, fl. 03, autos principais) e negativa do plano de saúde (ID 466147783 – autos principais).
Pois bem, sustenta a agravante que a cirurgia que fora indicada para o tratamento da agravada não se encontra listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nada obstante, ainda que os procedimentos perseguidos pela paciente não constem no rol da ANS, o Supremo Tribunal Federal consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS, embora taxativo, pode ser mitigado.
Confira-se:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. 1. A discussão dos autos gira em torno da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar quando o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Precedentes. Súmula nº 568/STJ. 4. Na hipótese, rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do tratamento home care, à caracterização dos danos morais e ao valor indenizatório exigiria o reexame de fatos e provas dos autos, o que esbarra na Súmula nº 7/STJ. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não há cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide que, de forma fundamentada, revolve a causa sem a produção de prova requerida pela parte em virtude da suficiência dos documentos dos autos. Precedentes. 6. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 2475207 DF 2023/0330455-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 24/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024). (Destaques meus)
Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas, não, o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física da paciente.
Logo, ao negar cobertura para a realização da cirurgia prescrita pelo médico assistente, a agravante estaria se sub-rogando no direito de escolher o melhor tratamento para a segurada, o que, decerto, não lhe é autorizado.
A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo médico da agravada, pois o tratamento a ser realizado é de responsabilidade do especialista que a acompanha e tem condições técnicas de averiguar as verdadeiras condições de saúde da paciente, estabelecendo o procedimento mais adequado.
Neste sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde.
2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.
3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 1.346.847/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.) - destaques meus
Dessa forma, comprovada nos autos a necessidade da cirurgia indicada, entendo presente os requisitos necessários à concessão da tutela deferida na origem, devendo, portanto, ser mantida a decisão que determinou a cobertura do procedimento prescrito pelo médico que acompanha a agravada.
Desse modo, considerando que o procedimento indicado não decorre de livre escolha da paciente, mas, sim, do quadro clínico de sua saúde física, o custeio integral das despesas é medida que se impõe.
Neste sentido, trago à baila excerto a seguir colacionados do Tribunal de Justiça:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação indenizatória c/c compensação de dano moral ajuizada em 22/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 04/03/2020 e atribuído ao gabinete em 09/06/2020. (...) 15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral.
17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
(REsp n. 1.876.630/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 9/3/2021, DJe de 11/3/2021.) - destaques meus
Requer a agravante, subsidiariamente, a readequação do prazo concedido na decisão agravada para o cumprimento da obrigação de fazer, bem como a imposição de caução à parte autora (agravada), como condição para eficácia da tutela provisória deferida.
Em relação ao prazo fixado na decisão originária, verifica-se que assiste razão à recorrente, devendo o prazo para cumprimento da obrigação de fazer ser alterado para 10 (dez) dias, por se mostrar mais adequado ao atendimento da determinação judicial, levando-se em consideração os trâmites necessários para viabilizar a realização dos procedimentos cirúrgicos deferidos, confirmando a decisão ID 78901385.
Quanto ao pleito de imposição de caução à parte agravada, este não merece acolhimento.
O art. 300, §1º, do CPC, que trata da possibilidade de exigência de caução real ou fidejussória, prevê essa medida como exceção e apenas quando houver elementos concretos que indiquem risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão liminar, o que não se verifica no presente caso.
Para mais, tal medida pode ser dispensada se a parte for hipossuficiente, como na espécie.
Confira o referido dispositivo legal:
“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
§ 1° Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la…”
No caso dos autos, a parte autora é pessoa hipossuficiente e litigante sob o pálio da gratuidade da justiça — circunstâncias que, por si sós, afastam qualquer imposição de garantia para usufruir de medida que visa a proteção de sua saúde e integridade física.
Assim, não demonstrado qualquer risco concreto de irreversibilidade ou dano à parte adversa, defere-se somente o pedido subsidiário de readequação do prazo para cumprimento da obrigação de fazer.
Quanto ao agravo interno, interposto pela agravante, contra decisão que concedeu em parte o efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, saliento que, proferido juízo de cognição exauriente neste recurso, perde seu objeto o agravo interno manejado em decorrência de decisão monocrática, proferida em cognição sumária.
Diante de tais premissas, entendo por acertada a decisão primeva, não vislumbrando justificativa plausível para a sua reforma, salvo quanto ao prazo para viabilizar a realização dos procedimentos cirúrgicos deferidos, na forma acima epigrafado.
Conclusão:
Ante o exposto, destarte, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO E JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, confirmando a decisão liminar, ID 78901385, reformando parcialmente a decisão agravada apenas para dilatar o prazo para cumprimento da medida liminar fixada pelo Juízo de origem, de 48 (quarenta e oito) horas para 10 (dez) dias corridos, mantendo-se, no mais, a decisão recorrida em todos os seus termos, por conseguinte.
É, pois, como me pronuncio.
Salvador/BA, data registrada no sistema.
Des. Antônio Maron Agle Filho
Relator