PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO A QUO QUE ANTECIPOU PARCIALMENTE A TUTELA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA OBESIDADE MÓRBIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA ATUAL E FUNDAMENTADA. MULTICOMORBIDADES. AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO PARA AJUSTE DOS PARÂMETROS DA TUTELA ANTECIPADA. LIMITAÇÃO DOS DIAS DE INTERNAÇÃO PARA 60. PREVISÃO DE POSSIBILIDADE DE PRORROGAÇÃO, MEDIANTE NOVOS RELATÓRIOS. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA E DO TETO MÁXIMO DE SUA INCIDÊNCIA. NOTÍCIA DE ALTA MÉDICA/FIM DO TRATAMENTO. IMC SUBSTANCIALMENTE REDUZIDO. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da 12ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA, que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência em ação ordinária movida por Kleber Avelar da Mata, determinando que o plano de saúde autorizasse e custeasse tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida grau III, conforme prescrição médica, em clínica especializada, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC para concessão da tutela antecipada que determinou o custeio do tratamento; (ii) estabelecer se é legítima a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento multidisciplinar prescrito para obesidade mórbida, sob a justificativa de ausência de previsão contratual ou no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão de tutela de urgência se justifica diante da presença da probabilidade do direito e do perigo de dano, evidenciados por laudos médicos que atestam a urgência do tratamento para obesidade mórbida e comorbidades associadas.

4. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde, com base em cláusula contratual e no rol da ANS, revela-se abusiva quando o tratamento é prescrito por médico assistente e necessário à saúde do paciente, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo.

5. A jurisprudência do STJ e do TJ/BA reconhece como abusiva a exclusão de tratamento médico essencial à saúde do beneficiário, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada.

6. É legítima a limitação do período de internação e a fixação de critérios para prorrogação, bem como a redução do valor da multa por descumprimento, em respeito aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

7. O cumprimento da tutela recursal demonstrou a eficácia do tratamento indicado, com expressiva melhora do quadro clínico do paciente, evidenciando o acerto da medida liminar concedida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para obesidade mórbida, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, quando comprovada a urgência e a imprescindibilidade da medida.

2. É abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, quando se trata de doença grave e comprovada necessidade terapêutica.

3.         A tutela de urgência pode ser ajustada para delimitar o tempo de internação, estabelecer critérios para eventual prorrogação e fixar multa proporcional em caso de descumprimento, assegurando a efetividade da medida e a razoabilidade da sanção.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 82, § 1º, e 98, § 5º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2001235/BA, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 02.10.2023, DJe 05.10.2023; TJBA, AgInst 8000511-12.2021.8.05.0000, Rel. Des. Gustavo Silva Pequeno, 2ª Câmara Cível, j. 16.06.2021.

        Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento de nº 8014387-92.2025.8.05.0000, da Comarca de Salvador/BA, em que figura como Agravante a SUL AMÉRICA CIA. DE SEGURO SAÚDE S/A e Agravado KLEBER AVELAR DA MATA.

            ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, reformando parcialmente a decisão a quo, tudo nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

DES.CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

PRESIDENTE/RELATOR

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PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 25 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, em face da decisão proferida pelo MM. Juízo da 12ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR/BA, que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer, com Pedido de Antecipação de dos Efeitos da Tutela nº 8023718-95.2025.8.05.0001, movida contra si por KLEBER AVELAR DA MATA, deferiu em parte o pedido liminar.

Vejamos: 

“(…) Abstenho-me no aprofundamento da matéria a fim de não incidir na eiva do prejulgamento, vez que toda a matéria de mérito há de ser julgada na sentença.

Por tudo que foi exposto, DEFIRO EM PARTE O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELADE URGÊNCIA para determinar que o plano demandado autorize e custeie, no prazo de 15 (quinze) dias, o tratamento multidisciplinar do requerente, nos termos do relatório médico da Dra. Minna Ferrari Schleu, ID485922090, no Hospital da Obesidade Ltda.

Em caso de descumprimento, fixo multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$30.000,00 (trinta mil reais). Intime-se o requerido do inteiro teor desta decisão, citando-o, também, para comparecer à audiência de conciliação, a ser pautada pelo CEJUSC, com observância do disposto no art. 303, incisos II e III, do CPC.

Tratando-se de ato determinado pelo Juízo de ofício, cujo ônus financeiro inicial incumbe à parte autora (CPC, art. 82, §1º), caso esta já não seja beneficiária da justiça gratuita, fica concedida a gratuidade específica para os honorários do conciliador (CPC, art. 98, § 5º).

Em oportuno, DEFIRO, desde já, o pleito autoral de concessão dos benefícios da assistência jurídica integral e gratuita, nos termos do artigo 98 do CPC, por entender presente, in casu, o requisito da insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios. Na hipótese vertente, envolvendo questão médica complexa, consistindo o objeto em tratamento multidisciplinar, dentre outras, subsistem dúvidas sobre a indicação específica para o caso da autora, período de internação, terapia medicamentosa etc.

Posto isto, nomeio para o munus de servir para o feito o perito, médico endocrinologista Dr. Alexis Dourado Guedes, CRM 13056, que apresentará seu laudo no prazo de 30(trinta) dias do início de seus trabalhos.

Fixo os honorários provisórios do senhor perito no valor R$ 1.200.00 (mil e duzentos reais), que serão adiantados pelo convênio do Tribunal de Justiça da Bahia, ficando desde já deferida a gratuidade da justiça para a parte autora.” (id. 79159663).

Nas suas razões, a SULAMÉRICA, sustenta a inexistência dos pressupostos legais para a concessão da tutela antecipada pelo Magistrado a quo, a saber, a probabilidade do direito invocado e o periculum in mora.

Destacou que, não há cobertura, seja contratual específica ou legal, para procedimento de cunho estético, por expressa exclusão, de tratamento em clínica de emagrecimento, do rol de procedimentos da ANS.

Defendeu, a Agravante, que possui rede credenciada para o plano do beneficiário, contando com atendimento médico regular, além de acompanhamento com médico endocrinologista, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta e educador físico. 

Ao final, pugnou pela concessão da tutela provisória recursal e, no mérito, fosse dado provimento ao instrumental, revogando-se a decisão agravada. 

Houve deferimento parcial da tutela recursal, para reduzir o tempo de internação, estabelecer requisitos para prorrogação e reduzir a multa diário e seu teto de incidência. (id. 79174394)

Contrarrazões apresentadas, sem preliminares. (id. 79210322)

É o que se tem a relatar. Inclua-se em pauta de julgamento.

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

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PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO A QUO QUE ANTECIPOU PARCIALMENTE A TUTELA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA OBESIDADE MÓRBIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA ATUAL E FUNDAMENTADA. MULTICOMORBIDADES. AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO PARA AJUSTE DOS PARÂMETROS DA TUTELA ANTECIPADA. LIMITAÇÃO DOS DIAS DE INTERNAÇÃO PARA 60. PREVISÃO DE POSSIBILIDADE DE PRORROGAÇÃO, MEDIANTE NOVOS RELATÓRIOS. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA E DO TETO MÁXIMO DE SUA INCIDÊNCIA. NOTÍCIA DE ALTA MÉDICA/FIM DO TRATAMENTO. IMC SUBSTANCIALMENTE REDUZIDO. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da 12ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA, que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência em ação ordinária movida por Kleber Avelar da Mata, determinando que o plano de saúde autorizasse e custeasse tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida grau III, conforme prescrição médica, em clínica especializada, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC para concessão da tutela antecipada que determinou o custeio do tratamento; (ii) estabelecer se é legítima a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento multidisciplinar prescrito para obesidade mórbida, sob a justificativa de ausência de previsão contratual ou no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão de tutela de urgência se justifica diante da presença da probabilidade do direito e do perigo de dano, evidenciados por laudos médicos que atestam a urgência do tratamento para obesidade mórbida e comorbidades associadas.

4. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde, com base em cláusula contratual e no rol da ANS, revela-se abusiva quando o tratamento é prescrito por médico assistente e necessário à saúde do paciente, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo.

5. A jurisprudência do STJ e do TJ/BA reconhece como abusiva a exclusão de tratamento médico essencial à saúde do beneficiário, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada.

6. É legítima a limitação do período de internação e a fixação de critérios para prorrogação, bem como a redução do valor da multa por descumprimento, em respeito aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

7. O cumprimento da tutela recursal demonstrou a eficácia do tratamento indicado, com expressiva melhora do quadro clínico do paciente, evidenciando o acerto da medida liminar concedida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para obesidade mórbida, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, quando comprovada a urgência e a imprescindibilidade da medida.

2. É abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, quando se trata de doença grave e comprovada necessidade terapêutica.

3.         A tutela de urgência pode ser ajustada para delimitar o tempo de internação, estabelecer critérios para eventual prorrogação e fixar multa proporcional em caso de descumprimento, assegurando a efetividade da medida e a razoabilidade da sanção.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 82, § 1º, e 98, § 5º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2001235/BA, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 02.10.2023, DJe 05.10.2023; TJBA, AgInst 8000511-12.2021.8.05.0000, Rel. Des. Gustavo Silva Pequeno, 2ª Câmara Cível, j. 16.06.2021.

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VOTO

Tempestivo, adequado e preparado, conheço do agravo.

O cerne da discussão recursal reside em se verificar se a decisão agravada é legal e se foi proferida na presença dos requisitos do art. 300 do CPC.

Pois bem, entende essa relatoria que a decisão anteriormente proferida (id. 79174394), e que antecipou em parte a tutela recursal, deve ser ratificada.

O Agravado ajuizou a demanda originária, visando à garantia de tratamento de saúde para “obesidade mórbida grau III, tendo 1,81 cm de altura e peso de 131 kg (IMC 40,18 kg/m2). Além disso, está atestado a existência de problemas de mobilidade, além de apresentar outras comorbidades como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática, apneia do sono, necessitando de tratamento específico para sua condição.”, sendo a cirurgia bariátrica contraindicada nesse momento.

Diante disso, pleiteou tratamento multidisciplinar especializado, negado pelo plano (id. 510145726), e que foi parcialmente deferido pelo Juízo de origem, em antecipação de tutela, ante a presença dos requisitos do art. 300 do CPC.

Vejamos o teor da negativa:

Referente a sua solicitação feita e registrada no protocolo nº 00624620250129034534, esclarecemos que NÃO HÁ OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PARA ESTE TIPO DE INTERNAÇÃO MULTIDISCIPLINAR. (id. 510145726),

De fato, tanto o juízo a quo quanto esta Relatoria reconheceram, em cognição sumária, a plausibilidade do direito invocado e o perigo em caso de demora no tratamento, como bem delineados nos relatórios médicos consistentes e urgentes que acompanham a inicial (ids. 510145726/ 510145727/ 510145728)

Verifica-se que os relatórios dos experts em cardiologia, endocrinologia, ortopedia e psiquiatria, respectivamente, nos ID’s 485922089, 485922090, 485922091 e 485922092-originários, evidenciam a urgência e estratégia possível para o tratamento contra a obesidade do autor, dispensando a cirurgia bariátrica.

Em destaque, o parecer do endocrinologista, indicando a urgência para o internamento (ID 485922090 originário):

“Indico internamento em hospital especializado no tratamento da obesidade em caráter de urgência, por período de 160 dias ou até atingir IMC de 30kg/m2 para que o objetivo do tratamento se consolide. A interrupção do tratamento pode levar à falência terapêutica, com consequências deletérias para a saúde, incluindo risco maior de desfechos cardiovasculares e necessidade de um novo recomeço terapêutico. [...]

Há, portanto, prova da necessidade do tratamento, da urgência bem como da negativa genérica, fatos não desconstituídos pelo agravante, e que fazem exsurgir os requisitos autorizadores da tutela antecipada na origem – art. 300 do CPC, cabendo apenas mera reforma para delimitar o tempo de internação, estabelecer requisitos para o caso de prorrogação do tratamento e redução da multa por descumprimento e do teto máximo do valor, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e para adequar ao quanto comumente praticado por esta Corte.

Ressalte-se que o plano de saúde pode restringir esse atendimento aos estabelecimentos credenciados, mas não pode se negar ao custeio/cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, especialmente quando se trata de doença grave, como a obesidade mórbida, que consta no rol da ANS, e é reconhecida como tal pela OMS e pelo próprio STJ.

Vejamos excerto jurisprudencial nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. NATUREZA ABUSIVA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(STJ - AgInt no AREsp: 2001235 BA 2021/0325264-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023)

Vejamos entendimento desta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE INFANTIL. ASSOCIAÇÃO COM OUTRAS PATOLOGIAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. RISCO À SAÚDE E À VIDA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA DO TRATAMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PRIORIDADE ABSOLUTA À SAÚDE DO MENOR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1 . Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por L.C.M.S, representado por sua genitora, contra decisão que denegou a tutela antecipatória. 2. Agravante com 12 (doze) anos de idade e quadro de obesidade severa, associada a outras patologias, como transtorno alimentar, tireoidite, sobrecarga articulares e resistência insulínica. 3. É dever da Seguradora de Saúde a prestação dos serviços de assistência médica, quando prescritos pelo médico da paciente, a fim de resguardar os seus direitos fundamentais à saúde e à proteção da vida. 4. Existência de relatório médico atestando a necessidade do tratamento, objetivando a redução de peso do segurado, diante do alto risco a sua saúde, de modo que a sua negativa por parte do Plano de Saúde, com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS, é conduta abusiva, visto que se trata de rol meramente exemplificativo.

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80005111220218050000, Relator.: GUSTAVO SILVA PEQUENO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/06/2021)

Por outro lado, é igualmente consolidado o entendimento de que se deve privilegiar o atendimento na rede credenciada, sempre que possível, como forma de respeitar os princípios contratuais, bem assim que o período de internação deve estar delimitado, com requisitos estabelecidos para o caso de possível prorrogação do tratamento, tudo sem descurar da efetiva prestação da assistência à saúde.

Quanto a multa por descumprimento e o tempo de internação, por não se mostrar razoável aquele originalmente estabelecido – (160 dias de internação e multa diária de R$1.000,00 – mil reais), eis que, privilegiando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mantém-se a redução para 60 (sessenta) dias e a multa diária para R$ 500,00 (quinhentos reais) diários, limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Destaco, por imperioso, que há, nos autos originários, comprovado o cumprimento da decisão antecipatória da tutela recursal, com documento de ALTA médica – ID. 510145727, apontando-se o sucesso do tratamento que reduziu o IMC do paciente de 40 para 31,5 KG/M2, com perda ponderal significativa, e com recomendação de continuação de programa de manutenção de peso via domiciliar.

Ante o exposto, voto no sentido de, ratificando a decisão anterior, CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao Agravo de Instrumento, reformando-se a decisão a quo para determinar que o plano forneça o tratamento médico prescrito, inicialmente pelo prazo de 60 (sessenta) dias, em sua rede própria ou credenciada, ou em não as possuindo, que custeie/autorize o tratamento em hospital reconhecido pelas autoridades públicas de saúde, indicado pelo paciente, condicionado à apresentação mensal de relatórios médico e externo, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00(vinte mil reais).

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

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