PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

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Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com pedido de antecipação de tutela, determinou a autorização e o custeio de tratamento cirúrgico prescrito à autora, sob pena de multa diária.

2. A decisão condicionou a concessão da tutela à adimplência das mensalidades e previu a possibilidade de realização do procedimento fora da rede credenciada, caso inexistente profissional habilitado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa do plano de saúde quanto à autorização e custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo médico assistente, diante do quadro clínico da beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A controvérsia restringe-se à presença dos requisitos da tutela de urgência, sem adentrar o mérito da demanda originária, sob pena de supressão de instância.

4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ, devendo-se observar a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

5. O tratamento solicitado – artrodese metatarsofalângica – foi prescrito por médico especialista, conforme documentação juntada aos autos.

6. O plano de saúde não pode substituir a avaliação médica por sua própria análise administrativa, tampouco limitar o material cirúrgico indicado, pois a definição do tratamento compete ao profissional responsável.

7. O art. 10 da Lei nº 9.656/98 e a Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS garantem a cobertura dos materiais necessários ao procedimento.

8. A negativa de cobertura representa ofensa ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, conforme arts. 1º, III, e 6º da CF/1988.

9. A jurisprudência reconhece a abusividade de cláusulas que restrinjam a cobertura de procedimentos e materiais médicos essenciais à saúde do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde não pode recusar a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico e dos materiais prescritos por médico assistente, sob pena de violação aos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé contratual.

2. As cláusulas contratuais que excluem a cobertura de materiais essenciais ao tratamento são abusivas e inválidas à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8046434-22.2025.8.05.0000, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada MILENA REIS DE ANDRADE.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 4 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

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Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão proferida pelo Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização ajuizada por Milena Reis de Andrade.

Na origem, a parte autora, beneficiária de plano de saúde administrado pela agravante, alega ser portadora de dor crônica, fibromialgia, discopatia degenerativa lombar e cervical, síndrome do manguito rotador bilateral, síndrome do túnel do carpo e osteoartrose com tendinites em ambos os tornozelos, com indicação médica para procedimento cirúrgico, incluindo materiais e técnicas específicas. Sustenta que, ao solicitar autorização à operadora, parte dos procedimentos e materiais foi negada sob alegação de impertinência.

O Juízo de primeiro grau, por meio da decisão agravada, concedeu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse integralmente determinados procedimentos – bloqueio de nervos periféricos, punção articular diagnóstica/terapêutica e radioscopia para acompanhamento cirúrgico – bem como todas as despesas relacionadas à internação, medicamentos, anestesistas e honorários médicos, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 400,00.

Inconformada, a agravante sustenta, em síntese: a)Ausência dos requisitos para tutela antecipada, destacando inexistência de perigo de dano, ausência de urgência e caráter eletivo do procedimento; b)Necessidade de prova pericial para avaliar a pertinência técnica dos procedimentos e materiais solicitados; c) Regularidade da negativa parcial com base em parecer desfavorável da Junta Médica, instituída nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, que concluiu pela impertinência técnica de parte dos itens; d) Alto custo dos materiais (aproximadamente R$ 122.150,00), o que agravaria o risco de irreversibilidade caso mantida a liminar; e) Alegação de que a cobertura pretendida representaria criação de nova hipótese de sinistro, em afronta ao mutualismo e à boa-fé contratual e f) Adoção de modelo de remuneração por pacote junto ao hospital prestador, abrangendo eventuais materiais necessários, de acordo com regulamentação da ANS.

Pugna pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso, sobrestando os efeitos da decisão e, no mérito, o provimento do presente agravo de instrumento.

Contrarrazões não apresentadas, id 90123405.

É o relatório. Comportando sustentação oral, peço inclusão em pauta.

Salvador/BA, 6 de outubro de 2025.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

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  Segunda Câmara Cível 

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O julgamento do agravo se limita ao exame da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional em primeiro grau, vedado o exame da matéria de fundo do feito originário, sob pena de supressão de grau de jurisdição.

Como dito, trata-se de agravo de instrumento interposto  pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra decisão proferida pelo Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização ajuizada por Milena Reis de Andrade, que deferiu a tutela de urgência.

Inconformado, insurge-se o plano requerido por meio desse agravo de instrumento.

Sem razão, contudo.

Inicialmente, cumpre ressaltar que no caso vertente, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, que homenageia o princípio da boa-fé contratual e da função social do contrato, assim como o equilíbrio das relações entre os consumidores e fornecedores, nos termos do art. 4º, inciso III.

O contrato de plano de saúde não pode desatender ao seu fim pretendido, frustrando a expectativa do consumidor.

Nesse sentido, o STJ aprovou a Súmula de n.º 608, cujo teor transcreve-se a seguir: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

O risco de lesão grave e/ou irreversível, em situações que tais, tem sensibilizado o entendimento desta Corte, em especial no que refere a medidas de urgência destinadas a assegurar tratamento adequado a pacientes de risco notório, que conjugam fatores semelhantes aos que verificados em mais esse caso. Esse tipo de postura, além dos outros fundamentos que serão analisados depois, é justificado também pelo fato de que ao longo da instrução nos feitos de cognição ampla ainda será possível aprofundar o exame sobre a solução que melhor atende à justa composição do conflito.

Considerando a circunstância atual do feito de origem e dos fatos que dele podem ser depreendidos, é certo que a decisão recorrida, ao determinar a imediata prestação do tratamento na modalidade requerida, prestigiou princípios caros na ordem jurídico-positiva, quais sejam, a proteção à vida e à saúde e o princípio da dignidade humana.

Neste âmbito, e dentro da divergência que encerra a lide, não se pode olvidar que a saúde é, sem dúvida, um direito fundamental, elencado no art. 6.º, caput, da Constituição Federal dentre os direitos sociais, sendo decorrência direta do princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1.º, III da Carta Magna.

In casu, a agravada foi diagnosticada com o quadro de dor crônica, fibromialgia, discopatia degenerativa na coluna lombar e cervical, síndrome do manguito rotador em ambos os ombros, síndrome do túnel do carpo e osteoartrose mais tendinites em ambos os tornozelos, sendo indicada a necessidade de realização dos seguintes tratamentos cirúrgicos “Bloqueio de Nervos Periféricos: 31403026 (6X)”; “Punção Articular Diagnóstica ou Terapêutica (Infiltração): 30713137 (2X)” e “Radioscopia para Acompanhamento Cirúrgico: 40811026 (1X)”, conforme relatório acostado aos autos.

Ressalte-se que o procedimento requerido foi prescrito por médico especialista, para conter a enfermidade que incide sobre a agravada, consoante se comprova por meio dos documentos acostados aos autos.

Não cabe ao Agravante questionar o tratamento prescrito, nem postergar o imediato cumprimento, se é o mais adequado ou não ao caso concreto, cabendo sim, ao médico assistente defini-lo, pois possui qualificação técnica para definir o necessário e mais adequado tratamento da paciente por ele acompanhada.

Da mesma forma não pode a demandada determinar qual o tipo de material deva ser utilizado, até porque cabe ao médico assistente definir qual o melhor tratamento e quais os materiais necessários para a melhora da qualidade de vida do paciente.

Além do mais, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 não exclui da cobertura dos contratos de planos de saúde o fornecimento do material essencial à realização do ato cirúrgico.

Nesse sentido é o entendimento da Súmula Normativa n. 11/2007 da ANS, que determina a cobertura obrigatória dos procedimentos e materiais em casos semelhantes ao dos autos, vejamos:

“A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgiãodentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora; A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes. (destaques nossos) Destarte, ao contrário do que sustenta o recorrente, a obrigação de autorizar o procedimento apto a restabelecer a saúde do consumidor implica também na obrigação de custeio de todos os materiais necessários para a realização do procedimento, nos moldes prescritos pelo profissional assistente.”

Logo, não é concebível que se exclua da agravada o mínimo existencial, qual seja, o direito à saúde, dentro do que se encontra inserido a realização do tratamento requerido e demais produtos necessários à manutenção da sua vida.

A jurisprudência dos Tribunais é pacífica nesse sentido, vejamos:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE MATERIAIS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. URGÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto em face de decisão que deferiu tutela provisória de urgência, determinando à agravante (UNIMED) a autorização, custeio e fornecimento de procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos para tratamento do quadro de artrose lombar da segurada (idosa), sob pena de multa diária . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa do plano de saúde quanto à autorização e custeio do procedimento cirúrgico é abusiva diante do quadro clínico da paciente, à luz do rol da ANS e da cobertura contratual. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa do plano de saúde é abusiva, pois, conforme jurisprudência consolidada, as operadoras não podem limitar os tratamentos ou os materiais prescritos para doenças cobertas, cabendo ao médico assistente a escolha dos meios mais adequados ao paciente, e não à junta médica da operadora. 4. A inclusão ou exclusão de procedimentos específicos no rol da ANS não impede a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico, especialmente em casos de urgência, conforme estabelecido pela Lei nº 14 .454/2022 e pela jurisprudência do STJ. 5. Restou comprovada a urgência do procedimento para evitar o risco de deterioração neurológica e déficit permanente, caracterizando o periculum in mora necessário à concessão da tutela de urgência. 6 . Não há periculum in mora inverso, pois o risco à saúde da agravada supera o eventual prejuízo financeiro da agravante, que poderá buscar ressarcimento em caso de improcedência futura. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e desprovido . Tese de julgamento: 1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta . Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12; Lei nº 14.454/2022; CPC, art . 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022; AgInt no AREsp nº 2 .489.290/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j . 23/9/2024; AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, rel. Min . Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 9/5/2022. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50060459620248080000, Relator.: HELOISA CARIELLO, 4ª Câmara Cível)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8028329-02.2022.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI AGRAVADO: AUGUSTO CESAR SANTOS DA SILVA Advogado (s):FERNANDA CARVALHO BONIFACIO ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CENTRAL NACIONAL UNIMED. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL - OSTEOPLASTIAS DA MANDÍBULA E PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO; OSTEOTOMIAS SEGMENTAR DA MAXILA, MAXILARES COMPLEXAS; E OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL, SOB FUNDAMENTO DE QUE ALGUNS MATERIAIS TERIAM CUSTO EXCESSIVO. ALEGAÇÃO DE QUE DEVERIA SER UTILIZADA TÉCNICA CONVENCIONAL/TRADICIONAL. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. TUTELA ANTECIPADA PELO A QUO. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇAO DE PROCEDIMENTO NA FORMA REQUERIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO GUERREADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº. 8028329-02.2022.8.05.0000, tendo como Agravante a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Agravado AUGUSTO CESAR SANTOS DA SILVA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso.(TJ-BA - AI: 80283290220228050000 Des. Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto, Relator: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/12/2022)

Vale ressaltar ainda que, o direito à saúde, reconhecido como direito fundamental, enfrenta desafios no tocante a sua concretização, em razão da necessidade de aplicação de recursos financeiros na execução das ações que lhe são inerentes.

Nesse sentido, o Poder Judiciário, sensível a tal problema, tem se posicionado, repetidamente, no sentido de assegurar a vida e a saúde dos beneficiários de planos e seguros de saúde, declarando abusivas as cláusulas que restrinjam o gozo desse direito, e, por consequência, restabelecendo o equilíbrio econômico financeiro do contrato, pois com esta tutela poderão efetivamente se beneficiar de todos os serviços pelos quais têm contribuído ao longo dos anos.

In casu, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido pela agravada, não se pode esquecer que o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III da CF) se sobrepõe à norma contratual quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e à vida, os quais são essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

Destaque-se, ainda, que o regramento consumerista é fundado em princípios dentre os quais o da boa-fé objetiva, estampado no inciso III, do artigo 4º, do CDC e como cláusula geral, no seu art. 51 da Lai 8078/1990, que impõe às partes o dever de cuidado, de modo a garantir que o contrato atinja o fim desejado.

Neste sentido, valem as lições do Prof. Rizzatto Nunes, em seu Curso de Direito do Consumidor, 2ª. edição, pg. 128: “Deste modo, quando se fala em boa-fé objetiva, pensa-se em comportamento fiel, leal, na atuação de cada uma das partes contratantes a fim de garantir respeito à outra. É um princípio que visa garantir ação sem abuso, sem obstrução, sem causar lesão a ninguém, cooperando sempre para atingir o fim colimado no contrato, realizando os interesses das partes.”

Dessa forma, aplicando tais lições à hipótese em exame, deflui-se que sendo o contrato de plano de saúde um contrato de serviço de duração continuada, tem-se por habitual que surjam enfermidades que acarretem a necessidade de cuidados médicos peculiares e especiais, mas que pela finalidade da contratação, qual seja, a cobertura de saúde, não podem ser negadas pela seguradora.

Portanto, até prova em contrário, presente a plausibilidade do direito invocado de realizar o tratamento conforme prescrito pela equipe médica.

Ante o exposto, ratificando o indeferimento do pedido de suspensão da decisão objurgada, NEGO PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento, nos termos acima expostos.

Salvador/BA, 6 de outubro de 2025.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator