PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8006489-28.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA |
| Advogado(s): DAVID SOMBRA PEIXOTO |
| AGRAVADO: INNA CUNHA PEIXOTO LUTTERBACH |
| Advogado(s): ADELMO DIAS RIBEIRO |
Consoante trazido no relatório, cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência determinando a imediata internação dos recém-nascidos, filhos da autora, em hospital não credenciado, além do bloqueio judicial de R$ 300.000,00 das contas da operadora para garantir o custeio do tratamento.
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
No mérito, contudo, o recurso não prospera, porquanto inexiste qualquer ilegalidade ou desproporcionalidade na decisão agravada, que deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, acrescidos das razões que passo a expor.
A controvérsia gravita em torno da obrigatoriedade da operadora de plano de saúde arcar com os custos de tratamento em hospital não integrante de sua rede credenciada, em situação em que a rede própria não dispõe da estrutura necessária para o atendimento adequado em caso de urgência.
De início, cabe destacar que, as relações envolvendo planos de saúde devem ser analisadas à luz da proteção constitucional conferida ao direito à saúde, previsto nos artigos 6º e 196 da Constituição Federal, bem como das disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis in casu por força da Súmula 608 do STJ, que assim dispõe:
Súmula 608 do STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
No caso em apreço, conforme documentação acostada aos autos, verifica-se que a agravada, beneficiária do plano de saúde, foi submetida a parto prematuro em caráter de urgência, tendo gerado filhos gêmeos que necessitavam de internação em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Ocorre que, consoante comprovado no curso da marcha processual, o Hospital UNIMED ANDRO, integrante da rede credenciada em Vitória da Conquista, não dispunha de UTI Neonatal, mas apenas de berçário intermediário para atendimento de recém-nascidos de médio risco, conforme declarado pela própria agravante.
Diante de tal cenário, inexiste margem para convalidar a alegação da agravante de que os recém-nascidos não necessitavam de UTI Neonatal, bastando o atendimento na unidade semi-intensiva disponível na rede credenciada, a qual não subsiste diante das evidências constantes dos autos.
Da análise do relatório médico juntado ao processo (ID. 481931743, fl. 47 e 71 - autos de origem) resta claro e inequívoco que existia a necessidade de internação em UTI Neonatal, considerando a condição de prematuridade dos neonatos e os riscos associados.
Cumpre salientar, que a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, estabelece em seu artigo 35-C, inciso I, a obrigatoriedade de cobertura de atendimentos nos casos de emergência, assim entendidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
No caso sub judice, a situação de emergência foi devidamente atestada pelo médico que acompanhava o caso, não havendo margem a interpretação diversa, não cabendo à operadora do plano de saúde determinar qual tratamento é adequado para o paciente, sendo esta prerrogativa exclusiva do médico assistente.
Nesse sentido, o posicionamento jurisprudencial se firma:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA N. 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISPOSITIVOS TIDOS POR VIOLADOS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior é no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel . Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) [...] 3. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração da falha na prestação do serviço hospitalar e o consequente dever de reparação moral na hipótese, sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ. [...] 6. Agravo interno improvido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1704820 SP 2020/0120086-4, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 15/12/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2020)
PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. ACÓRDÃO RECORRIDO ALINHADO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. I - Na origem, trata-se de ação ajuizada por M . M., representado por seus genitores, G. M. L . F. e M. de F. M . contra a Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul objetivando o tratamento prescrito pelo médico sem limitação e, ao final, condenar ao reembolso dos valores despendidos. II - Na sentença, julgaram-se procedentes os pedidos. No Tribunal a quo, a sentença foi mantida. Esta Corte conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial . III - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, havendo previsão contratual para a cobertura da doença do paciente, a indicação do procedimento mais adequado para o tratamento da moléstia cabe ao médico responsável pelo tratamento de saúde e não ao plano de assistência. Nesse sentido: ( AgInt no AREsp n. 963.896/PR, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 18/4/2017 e AgInt no REsp n . 1.926.257/PI, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJe de 8/11/2021.) IV - Agravo interno improvido .
(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2030078 MS 2021/0372699-0, Relator.: FRANCISCO FALCÃO, Data de Julgamento: 28/11/2022, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2022)
No que concerne à ausência de prestador credenciado apto a fornecer o tratamento prescrito, a legislação aplicável é clara ao estabelecer a obrigação da operadora de garantir o atendimento em prestador não credenciado.
A Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em seu artigo 4º, é expressa ao dispor que:
Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.
Outrossim, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS reforça essa obrigação em seu artigo 5º, estabelecendo que:
Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:
I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.
Não bastasse isso, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 39, inciso IX, veda ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas, a recusa de prestação de serviços, diretamente a quem se disponha a adquiri-los mediante pronto pagamento.
O dispositivo supracitado, aplicado ao caso concreto, impede que a operadora se recuse a prestar o serviço contratado sob a alegação de indisponibilidade em sua rede credenciada, especialmente em situação de urgência que envolve risco à vida.
Quanto à alegação de fraude na contratação do plano de saúde, observo que tal matéria demanda dilação probatória e análise mais aprofundada, não sendo possível, em sede de cognição sumária própria das tutelas de urgência, concluir pela existência de má-fé na contratação.
A operadora não trouxe aos autos prova robusta e inequívoca que demonstre a fraude alegada, limitando-se a apresentar indícios e conjecturas que, por si só, são insuficientes para afastar o direito ao atendimento emergencial.
Nesse contexto, aplica-se o artigo 373, II, do CPC, que atribui ao réu o ônus da prova quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Não tendo a agravante se desincumbido de tal ônus, prevalece a presunção de boa-fé que rege as relações contratuais, consoante o artigo 422 do Código Civil.
No que tange ao bloqueio de valores determinado na decisão agravada, a medida encontra amparo no poder geral de cautela conferido ao magistrado pelos artigos 139, IV e 297 do CPC, que dispõem expressamente:
Art. 139. O juiz dirigirá o processo conforme as disposições deste Código, incumbindo-lhe:
[...]
IV - determinar todas as medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento de ordem judicial, inclusive nas ações que tenham por objeto prestação pecuniária;
Art. 297 - O juiz poderá determinar as medidas que considerar adequadas para efetivação da tutela provisória.
Complementarmente, o artigo 536, § 1º, do mesmo diploma legal estabelece que o juiz pode determinar, entre outras medidas, a imposição de multa, a busca e apreensão, dentre outras ferramentas para a satisfação e efetivação da tutela.
Somando-se a isso, esta Corte de Justiça tem reafirmado a legitimidade de medidas constritivas para garantir a efetividade de decisões judiciais em matéria de saúde, veja-se:
ACORDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA. TRATAMENTO DE MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. DESCUMPRIMENTO DELIBERADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. BLOQUEIO DE ATIVOS PELO MAGISTRADO APÓS PRAZO PARA CUMPRIMENTO PELA PARTE. Afigura-se legal o bloqueio de valores de plano de saúde que não cumpre decisão judicial para disponibilizar tratamento a criança com autismo. Diante do descumprimento da obrigação imposta, somado ao risco de agravar o quadro de saúde do menor, especialmente considerados os benefícios da atuação precoce do tratamento no momento do desenvolvimento cerebral da criança, não há óbice à determinação de bloqueio de valores. Observe-se que o artigo 139, inciso IV, do Código de Processo Civil autoriza que o magistrado adote medidas coercitivas para dar efetividade as decisões judiciais. Assim, não se vislumbra qualquer ilegalidade ou excesso na decisão agravada, uma vez que o bloqueio de valores serve para permitir que o requerente obtenha as terapias necessárias, dando cumprimento à tutela antecipada. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO.
(TJ-BA - AI: 80199001220238050000 Desa. Maria da Purificação da Silva, Relator.: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/08/2023)
ACORDÃO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE. PLANSERV. AUTISMO. MENOR. TRATAMENTO NECESSÁRIO. FONOAUDIOLOGIA. NECESSIDADE DE COBERTURA. DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. DETERMINAÇÃO DE SEQUESTRO DE VERBAS. MAJORAÇÃO DO TETO DE MULTA. POSSIBILIDADE. DIREITO A SAÚDE. PROVIMENTO DO RECURSO. I – Recurso visando a determinação de bloqueio de verbas públicas no montante de R$ 23 .040,00 (vinte e três mil e quarenta reais), para o custeio de tratamento do menor nas modalidades de Fonoaudiologia, T. Ocupacional e Psicopedagogia pelo período de um semestre, conforme prescrição médica, bem assim a majoração da multa diária para o patamar de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais); II – O plano de saúde, incluindo-se o Planserv, tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças, não podendo a Ré recusar-se a proceder com a cobertura assistencial, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a parte agravante, tarefa de competência da equipe médica assistente; [...]IV – A medida excepcional de sequestro de verbas públicas, ante o descumprimento reiterado de liminar, mostra-se adequada e prudente neste momento, com o único e restrito objetivo de preservar a saúde e qualidade de vida do paciente, que já enfrenta difícil situação, diante do seu quadro clínico, não devendo suportar o ônus de atravessar questões burocráticas para garantir a proteção do seu direito amparado pela Constituição Federal; V - Recurso provido para para determinar o sequestro de verbas públicas, mediante o bloqueio, via Bacenjud, de conta bancária de titularidade do ESTADO DA BAHIA no montante de R$ 23.040,00 (vinte e três mil e quarenta reais), referente ao custeio de um semestre de tratamento nas modalidades de Fonoaudiologia, T . Ocupacional e Psicopedagogia, conforme prescrição médica, devendo o hospital/clínica responsável pelo tratamento informar a este Juízo os procedimentos realizados, bem assim o detalhamento de valores para liberação da respectiva quantia bloqueada por meio de alvará judicial, após análise de regularidade, bem assim majorar o teto da multa para o patamar de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais).
(TJ-BA - AI: 80057656320218050000 Des . José Soares Ferreira Aras Neto, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/11/2021)
ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONCEDIDA A LIMINAR PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. DOENÇA GRAVE. RELATÓRIOS MÉDICOS QUE EVIDENCIAM A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DO AGRAVADO. RISCO DE DEMORA NA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEQUÍVOCO. RECALCITRÂNCIA DA RÉ EM CUMPRIR A LIMINAR MESMO APÓS MAJORAÇÃO DA MULTA DIÁRIA. ADOÇÃO DE MEDIDAS ATÍPICAS VOLTADAS A COMPELIR O DEMANDADO AO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. CABIMENTO. É FACULTADO AO JULGADOR ADOTAR MEDIDAS TÍPICAS OU ATÍPICAS COM O FIM DE GARANTIR A EFETIVAÇÃO DA TUTELA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. NEGADO PROVIMENTO AO AGRAVO.
(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80570529420238050000, Relator.: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/03/2024)
Quanto ao valor bloqueado (R$ 300.000,00), não há elementos nos autos que indiquem sua desproporcionalidade, considerando a natureza do atendimento (UTI Neonatal) e a necessidade de garantir a cobertura integral do tratamento de dois recém-nascidos.
Ademais, a decisão agravada expressamente previu que o montante seria reservado para posterior pagamento das despesas hospitalares mediante a apresentação do orçamento, o que assegura que apenas o efetivamente despendido será utilizado, devendo eventual saldo remanescente ser restituído à operadora, em plena observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
Ressalte-se, ainda, que o bloqueio não representa prejuízo irreversível à operadora, uma vez que, caso ao final seja julgada procedente a ação principal em favor da agravante, o valor poderá ser restituído, ao passo que a não concessão da tutela poderia resultar em danos irreparáveis à vida dos recém-nascidos, bem jurídico de valor supremo no ordenamento constitucional.
Por fim, cumpre ressaltar que o posicionamento ora adotado se alinha ao entendimento esboçado no parecer do Ministério Público, que de forma bem fundamentada opinou pelo conhecimento e não provimento do agravo, destacando a prevalência do direito fundamental à saúde sobre cláusulas contratuais limitativas e a legitimidade da medida de bloqueio judicial para assegurar a efetividade da tutela de urgência.
Ante o exposto, VOTO no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão recorrida por seus próprios fundamentos.
Salvador/BA, data registrada no sistema
Gustavo Silva Pequeno
Juiz Substituto de Segundo Grau - Relator