PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 26 de Novembro de 2025.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a decisão interlocutória (ID 85442575) proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais nº 8103637-36.2025.8.05.0001, ajuizada por NILZETE CARIA PERCONTINI.

A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora, ora agravada, para determinar que a operadora de saúde agravante, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, procedesse à imediata e integral autorização dos procedimentos cirúrgicos e ao fornecimento de todos os materiais (OPME) solicitados pela equipe médica responsável pelo tratamento da paciente, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao valor atribuído à causa.

A ação originária foi ajuizada pela agravada, beneficiária de plano de saúde individual contratado com a agravante em 17 de setembro de 1997, narrando que, em decorrência de complicações de uma cirurgia para ressecção de meningioma de asa do esfenoide realizada em 2023, que culminou em osteomielite e necessidade de retirada de um flap ósseo craniano, desenvolveu um quadro clínico grave e debilitante diagnosticado como "Síndrome do Trefinado". Diante de tal quadro, caracterizado por afundamento craniano, deterioração neurológica, cefaleia persistente, confusão mental, disartria, hemiparesia e risco iminente de infecções graves, seu médico assistente prescreveu, em caráter de urgência, a realização de complexo procedimento cirúrgico reparador, denominado cranioplastia, associado a outros procedimentos reconstrutivos e à utilização de uma série de materiais especiais (OPME), incluindo uma prótese prototipada craniana.

A agravada informa que, ao submeter o pedido de autorização à operadora, esta procedeu a uma liberação apenas parcial, negando cobertura a parte dos procedimentos e a diversos materiais essenciais, sob justificativas administrativas e técnicas, tais como a não previsão contratual para próteses customizadas em contratos não adaptados à Lei nº 9.656/98, e a suposta desnecessidade de alguns itens, conforme parecer de junta médica realizada à distância.

Irresignada com a concessão da tutela de urgência, a operadora de saúde interpôs o presente Agravo de Instrumento (ID 85442577), sustentando, em suas razões, a necessidade de reforma do decisum. Preliminarmente, arguiu a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, notadamente a inexistência do periculum in mora, porquanto os documentos acostados não atestariam a urgência da medida. No mérito, defendeu, em suma, que: (i) o contrato, por ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, deve ser regido estritamente pelas cláusulas pactuadas e pela legislação vigente à época da contratação, em respeito ao ato jurídico perfeito, conforme tese firmada pelo STF no Tema 123; (ii) a recusa parcial de cobertura foi lícita e fundamentada em parecer de junta médica, mecanismo de regulação previsto na RN nº 424/2017 da ANS; (iii) não há cobertura obrigatória para prótese customizada, conforme parecer técnico da própria ANS, e os demais materiais podem ser substituídos por alternativas disponíveis; (iv) o valor da multa cominatória é excessivo e desproporcional, e o prazo para cumprimento da obrigação, exíguo. Pugnou, ao final, pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pelo seu provimento para revogar integralmente a decisão agravada.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido, através da decisão monocrática acostada ao ID 85570119.

Contra essa decisão monocrática, a agravante interpôs Agravo Interno (ID 87831888), reiterando os argumentos expostos na peça recursal principal e pugnando pela reconsideração da decisão ou pelo julgamento colegiado do recurso.

Intimada para apresentar contrarrazões ao Agravo de Instrumento e ao Agravo Interno, a parte agravada deixou transcorrer in albis os prazos, conforme certificado nos IDs 88138425 e 89606997.

É o relatório. 

Encontrando-se o recurso apto para julgamento, devolvo os autos à Secretaria da Câmara e solicito sua inclusão em pauta, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, destacando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, inciso I, do CPC e art. 187, I, do RITJ/BA.

Salvador/BA, 1 de novembro de 2025.

Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

 A5

O recurso preenche os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, sendo cabível, tempestivo e devidamente preparado, razão pela qual dele conheço.

A controvérsia central reside em aferir a correção da decisão interlocutória que, em sede de tutela provisória de urgência, determinou à operadora de saúde agravante o custeio integral de complexo procedimento cirúrgico reparador e dos materiais a ele inerentes, em favor da beneficiária, ora agravada.

A agravante alicerça sua insurgência, primordialmente, na tese de que o contrato, por ser antigo e não adaptado à Lei nº 9.656/1998, estaria isento das coberturas mais amplas previstas na legislação superveniente, devendo prevalecer as cláusulas originalmente pactuadas. Sustenta, ainda, a licitude de sua recusa parcial, embasada em parecer de junta médica.

Contudo, após detida análise dos autos, entendo que a irresignação da recorrente não merece prosperar, devendo a decisão de primeiro grau ser mantida em sua integralidade.

De proêmio, é fundamental assentar que a relação jurídica firmada entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários possui natureza consumerista, sendo regida pelos preceitos do Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento, pacificado há muito na jurisprudência pátria, encontra-se cristalizado no enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

O fato de o contrato em tela ter sido celebrado em 1997, anteriormente à promulgação da Lei nº 9.656/98, não afasta a incidência da legislação consumerista. Trata-se de um contrato de trato sucessivo e de longa duração, cujos efeitos se protraem no tempo, devendo sua execução e interpretação observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção ao consumidor, parte vulnerável na relação.

Nesse contexto, o princípio do pacta sunt servanda deve ser relativizado. A força obrigatória dos contratos não é um postulado absoluto, cedendo à necessidade de coibir práticas abusivas e de garantir a eficácia de direitos fundamentais, como a vida e a saúde, que constituem o próprio objeto e a razão de ser do contrato de seguro-saúde. A tese firmada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento do RE nº 948.634/RS (Tema 123), invocada pela agravante, embora reafirme a aplicação da lei vigente à época da contratação, não confere um salvo-conduto para que cláusulas manifestamente abusivas ou que restrinjam o núcleo essencial do contrato prevaleçam sobre a dignidade da pessoa humana. A análise, portanto, não é de aplicação retroativa da Lei dos Planos de Saúde, mas de interpretação do contrato vigente à luz de princípios constitucionais e consumeristas que lhe são anteriores e superiores hierarquicamente.

A análise da controvérsia passa, necessariamente, pela correta qualificação da cirurgia pleiteada pela agravada. A agravante, ao negar parte da cobertura, tenta, ainda que de forma velada, enquadrar o procedimento em uma categoria de menor relevância ou, até mesmo, estética. Tal perspectiva é flagrantemente equivocada.

A "Síndrome do Trefinado", da qual padece a agravada, é uma condição médica grave, documentada na literatura especializada, que surge como complicação de craniectomias descompressivas e que acarreta não apenas uma deformidade física, mas severos comprometimentos neurológicos, como cefaleia, tontura, alterações cognitivas e motoras. A cranioplastia, neste cenário, não é um mero procedimento cosmético para corrigir um defeito estético; é uma intervenção terapêutica essencial, que visa restaurar a barreira de proteção física do encéfalo, normalizar a hemodinâmica e a pressão intracraniana, e mitigar ou reverter os déficits neurológicos incapacitantes.

A documentação médica acostada (ID 504810495 dos autos de origem) é clara e detalhada ao descrever o quadro da paciente – idosa, de 73 anos –, as sequelas funcionais (disartria, hemiparesia) e o risco constante de infecções. Portanto, a negativa de cobertura, ainda que parcial, sob o pretexto de cláusulas excludentes de cirurgias plásticas, é manifestamente abusiva, nos termos do art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC. A cláusula 6.12 do contrato acostado (ID 85442417, pág. 11), embora exclua procedimentos com "finalidade estética", ressalva aqueles "necessários à restauração das funções de algum órgão ou membro". É precisamente o caso dos autos. Uma interpretação teleológica e em conformidade com a boa-fé objetiva impõe a cobertura integral, pois a cirurgia é a única via para restaurar a função protetora do crânio e viabilizar a reabilitação neurológica da paciente.

Ademais, as justificativas apresentadas pela junta médica da agravante para a negativa parcial de alguns procedimentos, como "tempo operatório contemplado no procedimento 30215013 solicitado", revelam indevida ingerência na autonomia do ato médico. Não cabe à operadora definir a técnica cirúrgica ou a combinação de procedimentos que o cirurgião assistente, soberano na condução do caso, entende como mais adequada e segura para a paciente.

A controvérsia sobre os materiais especiais (OPME) segue a mesma lógica. A agravante nega a cobertura da prótese prototipada (customizada) e limita a quantidade de outros materiais essenciais, como parafusos e placas.

A escolha dos materiais a serem empregados no ato cirúrgico é prerrogativa do médico assistente. É ele quem, à luz do quadro clínico específico, das condições anatômicas do paciente e da técnica a ser empregada, define quais insumos são necessários para garantir o sucesso e a segurança da intervenção. A operadora não pode, a pretexto de controlar custos ou com base em pareceres genéricos, substituir a indicação médica por materiais que, embora possam ser considerados "alternativas", não oferecem a mesma precisão, segurança ou adequação ao caso concreto.

A recusa em fornecer a prótese customizada, essencial para um perfeito encaixe anatômico em um crânio já operado e com perda óssea significativa, representa uma restrição que põe em risco o próprio sucesso do procedimento principal. Negar o material mais adequado, prescrito pelo especialista, equivale a negar o próprio tratamento. A eficácia e a segurança do procedimento estão diretamente ligadas à qualidade e adequação dos materiais empregados. Mesmo que o contrato seja anterior à Lei dos Planos de Saúde e não adaptado, a recusa de fornecer prótese ou órtese essencial e ligada ao ato cirúrgico coberto é considerada abusiva pela jurisprudência, pois frustra a finalidade do contrato.

Esse é o entendimento jurisprudencial. Senão vejamos: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO . CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE . SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ . 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9 .656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO . IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. ADEQUAÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL . SENTENÇA REFORMADA. RECURSO ADESIVO PROVIDO E APELO IMPROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469, do STJ. Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9 .656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos custos de medicamentos, órteses, próteses, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. A negativa do plano de saúde à cobertura do tratamento não se justifica porque, de acordo com o médico que assiste o paciente, tal tratamento é o mais adequado ao quadro clínico apresentado. A recusa indevida do plano de saúde ao custeio de medicamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado transborda os limites da razoabilidade e configura dano moral. Reconhecida a abusividade do ato praticado pela ré, qual seja, a recusa indevida ao custeio do tratamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde da autora; levando em consideração as condições econômicas da ofensora; a gravidade potencial da falta cometida; e as circunstâncias do fato, o valor do dano moral deve ser fixado em R$10 .000,00 (dez mil reais). Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca – Sumula 326 STJ. Cabe ao Réu o pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, inclusive os devidos na fase recursal, a teor do art. 85, § 1º e § 11, do CPC/2015, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação .

(TJ-BA - APL: 05639334220188050001, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2021)

Diante do exposto, os requisitos para a concessão da tutela de urgência, previstos no art. 300 do CPC, mostram-se inequivocamente presentes, tal como bem identificou o juízo de primeiro grau.

A probabilidade do direito (fumus boni iuris) da agravada é robusta. Fundamenta-se na aplicabilidade do CDC, na natureza funcional e reparadora da cirurgia, na abusividade das cláusulas contratuais limitativas quando interpretadas em desfavor do consumidor, e na prevalência da indicação do médico assistente sobre as negativas administrativas e genéricas da operadora.

O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora) é flagrante e iminente. A agravada é uma pessoa idosa, com o cérebro sem a devida proteção óssea, sofrendo com dores crônicas, déficits neurológicos progressivos e sob constante risco de infecções que podem levar a complicações fatais. A petição de ID 505766210, que noticia o agravamento de seu estado de saúde após a propositura da ação, apenas reforça a urgência da medida. Postergar o tratamento até o julgamento final da lide poderia acarretar danos irreparáveis à sua saúde e integridade física, tornando inócua a prestação jurisdicional.

Por fim, no que concerne à multa cominatória fixada no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) diários, entendo que o montante se revela razoável e proporcional. As astreintes têm por finalidade coagir o devedor a cumprir a obrigação de fazer, assegurando a efetividade da tutela jurisdicional. O valor arbitrado não se mostra excessivo se considerarmos o porte econômico da agravante, uma das maiores operadoras de saúde do país, e, principalmente, a magnitude do bem jurídico tutelado: a vida e a saúde de uma pessoa em situação de extrema vulnerabilidade.

Da mesma forma, o prazo de 48 (quarenta e oito) horas para o cumprimento da obrigação, embora exíguo, é plenamente justificado pela urgência do quadro clínico apresentado. Em se tratando de risco à vida e à saúde, a celeridade é imperativa. As questões burocráticas e administrativas da operadora devem se curvar à necessidade premente de assistência à beneficiária, não podendo servir de pretexto para o retardamento no cumprimento de uma ordem judicial de caráter emergencial.

Desse modo, a manutenção da decisão agravada é medida que se impõe.

Considerando que o Agravo de Instrumento encontra-se, nesta oportunidade, maduro para julgamento de mérito pelo órgão colegiado, o Agravo Interno que visava atacar a decisão liminar e provisória do relator perde, por consequência lógica e processual, o seu objeto. A análise meritória do recurso principal pelo colegiado absorve e supera a discussão acerca dos requisitos para a concessão do efeito suspensivo, tornando inócua qualquer deliberação sobre o recurso interno.

Desta feita, julgo prejudicado o Agravo Interno, pela manifesta perda superveniente de seu objeto.

Ante o exposto, voto no sentido de JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo incólume a decisão interlocutória proferida pelo juízo a quo em todos os seus termos.

É como voto.

Salvador/BA, 1 de novembro de 2025.

Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

A5