PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8135719-57.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO |
| APELADO: MARIA DA PIEDADE VEIGA DE OLIVEIRA |
| Advogado(s): CAROLINE AYRES MOREIRA |
O recurso é tempestivo e observou os demais pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.
Conheço do Apelo e passo a analisar as teses recursais da Apelante.
1. Da Preliminar de Cerceamento de Defesa
A Apelante arguiu a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, decorrente do indeferimento da prova pericial, a qual considerava essencial para dirimir a controvérsia técnica acerca da real necessidade de internação hospitalar e do alegado "imperativo clínico".
Contudo, a preliminar deve ser rejeitada.
O magistrado é o destinatário da prova e, conforme o artigo 370 do Código de Processo Civil, cabe a ele indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias.
No caso concreto, o Juízo a quo firmou seu convencimento com base nos robustos relatórios médicos apresentados pela Apelada (IDs 465414039 e outros- PJE1G), que atestaram o diagnóstico, a gravidade do quadro clínico degenerativo da ATM e a urgência do tratamento.
A controvérsia não se resumia à natureza técnica do procedimento, mas sim à legalidade da recusa do plano de saúde em custear o tratamento de uma doença coberta, conforme a literatura médica e as normas da ANS.
A prova pericial requerida pela operadora tinha o objetivo de questionar o protocolo médico, conduta que é vedada às seguradoras, conforme entendimento consolidado.
A questão central reside na cobertura da moléstia e na escolha do tratamento, prerrogativa exclusiva do médico assistente, com o aval do paciente.
Portanto, a matéria encontrava-se suficientemente instruída, sendo desnecessária a produção de prova pericial, razão pela qual rejeito a preliminar.
2. Do Mérito
2.1. Da Obrigação de Fazer – Cobertura Integral da Cirurgia Bucomaxilofacial
O cerne da insurgência da Apelante reside na licitude da negativa, sob três fundamentos principais: a natureza estritamente odontológica dos procedimentos, a ausência de imperativo clínico e a exclusão da cobertura para honorários de cirurgião dentista e materiais especializados.
A relação jurídica entre as partes é tipicamente consumerista, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor.
Neste cenário, cabe à operadora responder objetivamente pelos danos causados ao consumidor.
O diagnóstico da Apelada envolve Transtornos da Articulação Temporomandibular (CID K07.6) e Atrofia Óssea do Maxilar (CID K08.2), patologias que, por determinação da Lei nº 9.656/98, possuem cobertura obrigatória pelo plano hospitalar.
A Apelante buscou restringir a cobertura, alegando que os procedimentos são meramente odontológicos e que a internação não se justifica por imperativo clínico, conforme o artigo 19, inciso IX, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.
Contudo, a sentença foi precisa ao ressaltar que o quadro clínico da paciente, com dor intensa, perda óssea severa, luxação de discos e limitação de funções básicas (mastigação, fonação), extrapola a esfera odontológica.
Trata-se de problema ortopédico e sistêmico, que exige a complexa intervenção cirúrgica e ambiente hospitalar como único tratamento eficaz, configurando plenamente o imperativo clínico necessário.
A Súmula Normativa nº 11 da ANS, citada na decisão de primeiro grau e em precedente deste Tribunal, é clara ao prever a cobertura obrigatória, pelos planos de saúde, de tratamento e internação de natureza bucomaxilofacial.
Não cabe ao plano de saúde questionar a indicação terapêutica. A escolha do tratamento é de competência exclusiva do profissional assistente, que detém o conhecimento técnico necessário para avaliar a complexidade do caso e a urgência da intervenção.
Neste sentido, a recusa de cobertura é abusiva, pois frustra a finalidade essencial do contrato, que é a garantia da saúde da beneficiária.
Como já decidiu este Tribunal em caso análogo de recusa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, a restrição imposta pela seguradora é indevida. Confira-se:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006113-49.2019.8 .05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAÚDE S/A Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: RISIA KALIANE SANTANA DE SOUZA Advogado (s):GRACE SANTANA MATOS ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE . CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL INDICADA POR CIRURGIÕES DENTISTAS RESPONSÁVEIS. RECUSA DE COBERTURA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. URGÊNCIA . DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO E RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO . VALOR ARBITRADO QUE SE MOSTRA ADEQUADO E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. I - Depreende-se dos autos que a autora foi diagnosticada com Transtorno de desenvolvimento dos maxilares (K10 .0), Maloclusão não especificada (K07.4), dor facial atípica (G50.1) e Disfunção da ATM (K07.6), necessitando da realização de procedimento cirúrgico, conforme demonstram os relatórios médicos acostados aos autos (Ids n .59969044 a 59969046). II - Neste aspecto, importante destacar a Súmula Normativa nº 11 da ANS, prevendo a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento e internação de natureza buco-maxilo-facial, sendo essa previsão impositiva aos mesmos. III- Compete ao médico que assiste a segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia, cabendo às seguradoras de saúde, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, como já pacificado no âmbito do STJ IV- Assim, diante dos três relatórios acostados à exordial, e considerando que há cobertura para a cirurgia requisitada, não há como impedir a realização do tratamento solicitado pela apelada, razão pela qual a manutenção da sentença é medida que se impõe. V- De acordo com o entendimento do STJ, a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral . VI - Apelo Conhecido e Improvido. Sentença Mantida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8006113-49.2019 .8.05.0001, em que figura como apelante SUL AMERICA SERVICOS DE SAÚDE S/A e como apelada RISIA KALIANE SANTANA DE SOUZA. ACORDAM os MM . Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO à Apelação, e, o fazem, de acordo com as razões do voto condutor. Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA 07-239
(TJ-BA - Apelação: 80061134920198050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Data de Julgamento: 15/07/2024, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2024)
Também é inadmissível a alegação da seguradora de que há exclusão expressa de cobertura para honorários do cirurgião dentista e materiais odontológicos, nos termos do art. 19, § 1º, II, da RN 465/2021.
Muito embora tal dispositivo da ANS restrinja a cobertura da segmentação hospitalar para esses itens em procedimentos odontológicos que, por imperativo clínico, necessitem de internação, o entendimento pacificado é no sentido de que, garantida a cobertura da doença, a restrição de meios é abusiva.
Se a operadora deve custear a internação e o procedimento complexo, tal obrigação deve abranger todos os custos inerentes ao ato cirúrgico, incluindo anestesia, o necessário material e a equipe assistente, sob pena de esvaziar a própria cobertura.
A injustificada recusa de cobertura de procedimento médico necessário ao tratamento da doença, mesmo após a indicação precisa do profissional, demonstra falha na prestação do serviço.
Isto posto, a Sentença deve ser integralmente mantida neste ponto, devendo a Apelante cumprir a obrigação de custear o procedimento na forma e integralidade determinados.
2.2. Do Dano Moral
A Apelante pugna pelo afastamento ou, subsidiariamente, pela redução da condenação por danos morais, ao argumento de que agiu em exercício regular de direito, seguindo parecer técnico de sua junta odontológica.
Como demonstrado, a negativa de cobertura foi abusiva e ilegal, caracterizando falha na prestação do serviço.
A recusa, em especial em se tratando de procedimento urgente e essencial para aliviar as dores e sanar as limitações funcionais de uma paciente idosa, gera um sofrimento que extrapola o mero aborrecimento, configurando dano moral in re ipsa.
A este respeito, este Egrégio Tribunal já se manifestou:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8043938-25.2022.8 .05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: EDSON FERREIRA SOUZA FILHO Advogado (s):ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO ACORDÃO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL. DECISÃO QUE DETERMINOU LIMINARMENTE A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCO-MAXILAR-FACIAL . PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO E OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO E ENVIDAR TODOS OS ESFORÇOS PARA A PLENA EFETIVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE . TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. INCABÍVEL. REVOGAÇÃO OU REDUÇÃO DA MULTA. INCABÍVEL . DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. I – O cerne da inconformidade reside em perquirir a viabilidade jurídica de reforma da decisão que autorizou a realização dos procedimentos e todos os materiais solicitados no relatório médico apresentado, sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada ao teto de R$20 .000,00. II – Dos autos percebe-se que o agravado padece de graves limitações de funções básicas, tal qual a mastigação e deglutição. Há relatório médico indicando a imediata realização do procedimento médico. III - Diante das circunstâncias apresentadas, a negativa do plano de saúde se mostra como medida ilegal, sendo a hipótese de intervenção do Poder Judiciário, com fito a garantir a efetivação do direito à saúde e da dignidade da pessoa humana . Destarte, o plano de saúde deve arcar não só com o tratamento, mas envidar todos os esforços para a plena efetivação do direito à saúde. IV- No que concerne ao valor arbitrado a título de multa diária, entende-se por proporcional, haja vista a natureza da demanda aqui discutida, qual seja, o direito à saúde. V- Diante da superveniência da Lei nº 14.454, infrutífero o argumento de que o rol da ANS é taxativo . VI – Decisão mantida. Agravo de instrumento não provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento de nº 8043938-25.2022 .8.05.0000, em que é agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e agravada EDSON FERREIRA SOUZA FILHO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO, mantendo inalterada a decisão combatida, nos termos do voto do relator .
(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80439382520228050000, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/12/2022)
O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) foi fixado em consonância com os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e com a finalidade pedagógica da medida, de forma a inibir a reiteração de condutas abusivas.
A manutenção do quantum indenizatório é medida que se impõe.
2.3. Dos Encargos Moratórios e dos Honorários Sucumbenciais
A Apelante suscitou a aplicabilidade da Lei nº 14.905/2024 para fins de correção monetária e juros de mora, bem como questionou a base de cálculo dos honorários, defendendo sua incidência apenas sobre o valor líquido da condenação (R$ 10.000,00).
Quanto aos encargos moratórios, a sentença determinou que os juros e correção incidirão pelo INPC e 1% ao mês, aplicando-se, após o termo inicial de vigência e efeitos das regras da nova Lei 14.905/2024, o IPCA (correção) e a Taxa Selic deduzido o IPCA (juros moratórios), respeitando o teto de 0% (zero) no caso em que o resultado seja negativo para os juros.
Esta determinação da sentença se mostra juridicamente correta, estando em consonância com a legislação civil e processual, não merecendo reforma.
No que tange aos honorários sucumbenciais, a condenação foi fixada em 20% sobre o "valor da condenação".
A Apelante argumenta que a obrigação de fazer é ilíquida e que a base de cálculo deveria se restringir à indenização por danos morais.
Contudo, a sentença que rejeitou os Embargos de Declaração agiu com acerto ao manter a base de cálculo sobre o proveito econômico total obtido pela Autora, o qual engloba tanto o valor líquido dos danos morais quanto o valor da obrigação de fazer (custeio da cirurgia).
Trata-se de proveito econômico aferível na fase de liquidação de sentença, conforme dispõe o art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, e conforme jurisprudência pacífica.
Desse modo, mantém-se o comando sentencial em todos os seus termos.
Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau.
Por fim, INDEFIRO o pedido formulado pela parte autora no ID 91937701, uma vez que a sentença de mérito já estabeleceu a forma de cumprimento da obrigação, devendo ser respeitada a prioridade da rede credenciada do plano de saúde, e, apenas não havendo médico credenciado, o plano réu deverá custear os honorários do cirurgião indicado pelo autor”, o que, até o presente momento, não foi comprovado nos autos.
Em atenção ao disposto no artigo 85, § 11, do CPC, deixo de majorar os honorários advocatícios sucumbenciais, tendo em vista que foram fixados na origem no limite máximo.
É como voto.
Salvador, data da assinatura eletrônica.
Des. Raimundo Nonato Borges Braga
Relator
R08