DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EMERGENCIAL POR CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c danos morais, confirmando a tutela de urgência para custeio integral de internação e cirurgia de emergência (tumor cerebral), e condenando a ré ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais.

2. Há três (3) questões em discussão: (i) saber se a operadora pode negar cobertura de procedimento emergencial sob alegação de carência contratual superior a 24 (vinte e quatro) horas; (ii) definir se a negativa indevida de cobertura em situação de emergência configura dano moral indenizável; e (iii) verificar se a conduta processual da apelante configura litigância de má-fé.

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme art. 3.º, § 2.º, do CDC e Súmula 608 do STJ, impondo-se interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

4. O quadro clínico apresentado pelo beneficiário (crise convulsiva e extensa lesão tumoral infiltrativa em lobo frontal esquerdo com risco de óbito) caracteriza emergência médica, nos termos do art. 35-C, inc. I, da Lei n.º 9.656/98.

5. Em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme art. 12, inc. V, "c", da Lei n.º 9.656/98 e Súmula 597 do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada em carência superior (art. 51, inc. IV, do CDC).

6. A alegação de cumprimento tempestivo da liminar (intimação em 13/12/2024 e autorização em 17/12/2024) não afasta a ilicitude da negativa administrativa inicial, porquanto o ato lesivo já se consumara com a recusa de cobertura em momento de urgência médica.

7. A recusa indevida de cobertura emergencial, com risco de morte, configura dano moral in re ipsa, ultrapassando o mero inadimplemento contratual e atingindo direitos da personalidade.

8. O valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) revela-se proporcional e razoável, considerando a gravidade da conduta, o sofrimento imposto e a função pedagógica da reparação.

9. Não se configura litigância de má-fé quando a parte limita-se a exercer o direito ao duplo grau de jurisdição, ainda que suas teses não prevaleçam.

Recurso conhecido e não provido. Pedido de condenação por litigância de má-fé rejeitado. Honorários majorados de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, em situação de emergência médica, fundada em carência contratual superior a 24 (vinte e quatro) horas. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento emergencial, com risco de morte, configura dano moral in re ipsa."

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 3º, § 2º, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I; CPC, arts. 80, I e II, e 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.482.789/RN, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 13.05.2024; STJ, Súmulas 302, 597 e 608; TJDF, Processo 0717789-87.2023.8.07.0003, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, j. 08.05.2024; TJCE, Apelação 0202286-82.2024.8.06.0001, Rel. Des. Maria de Fátima de Melo Loureiro, j. 14.08.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8190836-33.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como Apelados ZENÁLIA CARVALHO DUARTE e GABRIEL MEYER PINHEIRO

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Trata-se de Apelação interposta por BRADESCO SAUDE S/A contra sentença proferida pelo MM Juiz de Direito da 12.ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR que, nos autos AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS, ajuizada por ZENÁLIA CARVALHO DUARTE e GABRIEL MEYER PINHEIRO, julgou procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos (ID 93700206):

Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para:

1. CONFIRMAR a tutela de urgência concedida, condenando a ré, BRADESCO SAÚDE S/A, a custear integralmente todas as despesas referentes ao tratamento do autor GABRIEL MEYER PINHEIRO, incluindo internação, procedimento cirúrgico, materiais, medicamentos, honorários médicos e demais procedimentos necessários ao restabelecimento de sua saúde, desde sua admissão no Hospital São Rafael em 06 de dezembro de 2024;

2. CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Sobre os valores devidos, os juros de mora e a correção monetária deverão observar a aplicação da taxa Selic (REsp 1.795.982/SP) até a geração de efeitos da Lei 14.905/24, quando então a atualização monetária será feita pelo IPCA (art. 389, p. único, Código Civil), e os juros moratórios pela Selic, deduzido o IPCA (art. 406, p. único, Código Civil).

Por fim, CONDENO, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2.º, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (ID 93700208), a Apelante defende que a sentença deve ser reformada porque o beneficiário encontrava-se em pleno cumprimento de prazo de carência, não havendo comprovação de que teria realizado portabilidade ou aquisição de carências de plano anterior, motivo pelo qual não haveria qualquer obrigação contratual de custear o procedimento médico solicitado. Sustenta que o certificado de inclusão no plano data de 21/11/2024, razão pela qual o autor estava submetido à Cobertura Parcial Temporária (CPT), cujo período de carência somente se encerraria em 19/05/2025, conforme registros anexados e telas extraídas do sistema da operadora.

Aduz, ainda, que não houve comprovação médica idônea capaz de caracterizar urgência ou emergência apta a afastar a exigência contratual de carência, pois, apesar de reiteradas solicitações, o hospital não enviou relatório clínico detalhado que justificasse a internação de forma emergencial. Sustenta que atuou em estrito cumprimento contratual, sem prática de qualquer ilícito, razão pela qual não se pode cogitar de cláusula abusiva, de descumprimento de liminar ou de condenação por danos morais. Quanto à liminar, afirma ter sido intimada em 13/12/2024 e autorizado o procedimento em 17/12/2024, não havendo, portanto, descumprimento. Subsidiariamente, pugna pela exclusão ou redução do quantum indenizatório fixado a título de danos morais.

Intimados, os apelados apresentaram contrarrazões, conforme ID. 93700212, refutando as alegações da apelante, e, ao final, pugnando pelo improvimento da apelação, bem como pela condenação da recorrente por litigância de má-fé (art. 80, incs. I e II, do CPC) e pela majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais (art. 85, § 11, do CPC).

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando se tratar de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal.

Cinge-se a controvérsia ao exame da responsabilidade da operadora Bradesco Saúde S/A pela negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e internação hospitalar indicados em caráter emergencial, sob o fundamento de ausência de cumprimento do prazo de carência contratual, bem como da consequente condenação ao pagamento de indenização por danos morais arbitrada pelo Juízo de primeiro grau.

Inicialmente, cabe destacar, que os contratos de plano de saúde devem ser analisados à luz do Código de Defesa do Consumidor, que dispõe no seu art. 3.º, § 2.º:

§ 2.° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (grifei)

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

"Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

Da análise da documentação acostada, verifica-se que o beneficiário, dependente incluído em 21/11/2024, apresentou quadro clínico súbito em 06/12/2024, evoluindo com crise convulsiva e diagnóstico de extensa lesão tumoral infiltrativa no lobo frontal esquerdo, quadro este expressamente classificado como emergência médica pelos profissionais que o assistiram, com indicação cirúrgica imediata em razão do risco de rápido agravamento e possibilidade de óbito.

Registre-se, ainda, que a operadora, embora devidamente intimada e ciente da condição clínica do paciente, limitou-se a reiterar exigências de envio de informações complementares, sem, contudo, comprovar que o hospital ou a família deixaram de apresentar documentação essencial à caracterização da urgência.

Ademais, as próprias informações médicas juntadas pelo autor destacam expressamente o risco de vida, de modo que a operadora não poderia ignorar a natureza emergencial do quadro clínico.

Nesse sentido, tanto a legislação quanto a jurisprudência são inequívocas no sentido de que, em casos de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, consoante dispõe o art. 12, inc. V, c, da Lei n.º 9.656/98. A partir das 24 horas da contratação, a operadora está obrigada a assegurar o atendimento indispensável à preservação da vida ou da integridade do paciente, ainda que não tenha transcorrido o prazo de carência para cobertura integral.

Assim, não há que se falar em aplicação de carência superior, tampouco em negativa legítima de cobertura por parte da operadora. A conduta adotada pela recorrente mostra-se abusiva à luz do art. 35-C, inc. I, da Lei n.º 9.656/98, e do art. 51, inc. IV, do CDC, por implicar colocação do consumidor em desvantagem exagerada e por comprometer sua saúde e sua própria sobrevivência.

Portanto, correta a sentença ao determinar que a ré custeasse integralmente a internação, a cirurgia e todos os procedimentos relacionados, desde 06/12/2024, confirmando-se integralmente a tutela de urgência concedida.

Quanto à alegação de cumprimento tempestivo da liminar, em que a apelante afirma ter sido intimada em 13/12/2024 e autorizado o procedimento em 17/12/2024, cumpre registrar que tal circunstância não afasta a ilicitude da negativa administrativa inicial, tampouco a configuração dos danos morais, porquanto o ato lesivo já havia se consumado com a recusa de cobertura em momento de urgência médica, independentemente do posterior cumprimento da ordem judicial.

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS . CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ . INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ) . 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral . No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). 4. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 5. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2482789 RN 2023/0378528-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Julgamento: 13/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Publicação: DJe 17/05/2024).

Ementa: CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MATERIAL. COMPROVAÇÃO. RESSARCIMENTO. POSSIBILIDADE. DANO MORAL . CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. INDEVIDA.

1. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência. 2 . Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, c da Lei nº 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes à internação pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual. 3. É pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de ser abusiva a limitação contratual de cobertura do pelo plano de saúde limitada às primeiras 12 (doze) horas de internação ou atendimento ambulatorial de emergência . Precedentes STJ e TJDFT. 4. Caracterizado o ato ilícito na negativa de cobertura da internação de caráter urgente, correta a condenação do plano de saúde ao pagamento de danos materiais, correspondente aos valores que o segurado despendeu para realizar a cirurgia. 5. A recusa indevida à cobertura para internação e tratamento pleiteada pelo segurado enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. 6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação. 7. Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-DF 0717789-87.2023.8 .07.0003 1855740, Relatora: MARIA DE LOURDES ABREU, Julgamento: 08/05/2024, 3.ª Turma Cível, Publicação: 22/05/2024).

No tocante aos danos morais, a insurgência da operadora igualmente não merece guarida.

A recusa de cobertura em situação de emergência médica, quando existente risco iminente de morte, configura violação grave ao direito fundamental à saúde, ultrapassando o campo do mero inadimplemento contratual para ingressar na esfera dos direitos personalíssimos. Em tais casos, o dano moral prescinde de demonstração específica, constituindo-se in re ipsa, como expressamente reconhecido pelo Superior Tribunal de Justiça em diversos precedentes.

A conduta da operadora agravou sensivelmente o sofrimento emocional do paciente e de seus familiares, já fragilizados pelo diagnóstico de tumor cerebral e pela urgência do procedimento cirúrgico. A recalcitrância em autorizar o tratamento evidencia descumprimento contratual qualificado, apto a gerar angústia, insegurança e temor pela própria vida, configurando dano moral indenizável.

Mais que isso, o dano moral é resultado direto e imediato da conduta ilícita da operadora, que, ao negar tratamento emergencial, violou deveres anexos do contrato, sobretudo os deveres de lealdade, cooperação e proteção.

Nesse contexto, correta a sentença ao reconhecer a existência do dano e arbitrar indenização no valor de R$ 20.000,00, em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como com o caráter punitivo-pedagógico da reparação, conforme exige o Superior Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE DIAGNOSTICADA (INFARTO DO MIOCÁRDIO). NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA DE CATETERISMO CARDÍACO E/OU COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM CARÊNCIA DE 180 DIAS. RECUSA INDEVIDA . SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. URGÊNCIA. PRAZO NÃO SUPERIOR A 24 HORAS. ARTIGO 12 E 35-C, DA LEI 9 .656/98. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM ARBITRADO QUE NÃO MERECE REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . SENTENÇA PRESERVADA.

1. In casu, a operadora de saúde apelante se insurge contra a sentença do Juízo a quo que, confirmando a tutela de urgência deferida, condenou a promovida autorizar a internação da autora em caso de urgência, independentemente de carência, conforme prescrito pelo profissional de saúde responsável. 2 . No caso vertente, observa-se que, no dia 12/01/2024, a autora, idosa, hipertensa, diabética e com câncer, procurou atendimento de emergência no Hospital Hapvida, em razão de quadro de infarto do miocárdio, com risco iminente de vida. Após os exames, recebeu a informação de que não seria dado andamento ao seu procedimento de internação em UTI para realização da cirurgia de Cateterismo Cardíaco e/ou com Cineangiocoronariografia e Ventriculografia. Entretanto, não obstante o quadro apresentado de extrema urgência, a operadora de saúde demandada negou a autorização sob a alegação de se encontrar a paciente no período de carência, bem como pela necessidade de cumprimento dos requisitos contratuais e legais, qual seja, a carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para os procedimentos solicitados ¿ fl. 31 . 3. Diante do que estabelece a Lei n. 9.656/98, em especial no art . 12, inciso V, alínea ¿C¿, e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e/ou emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. 4. Na espécie, é incontroverso que a autora/recorrida se encontrava em situação de urgência e o tratamento para sanar a situação grave era a internação para os procedimentos necessários; logo, é de se afastar a alegativa de que o mesmo se encontrava em período de carência contratual. 5 . Ademais, é de se mencionar que, nos termos da Súmula n.º 597, do STJ, ¿A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação¿. 6. Recurso conhecido e desprovido . Decisão monocrática mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, unanimemente, em conhecer do recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da relatora.

(TJ-CE - Apelação Cível: 02022868220248060001 Fortaleza, Relatora: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Julgamento: 14/08/2024, 2.ª Câmara Direito Privado, Publicação: 14/08/2024).

Os apelados requereram a condenação da recorrente por litigância de má-fé, com fundamento no art. 80, incs. I e II, do CPC, sob o argumento de que o recurso teria caráter protelatório e deduziria pretensão contra fatos incontroversos.

Contudo, não vislumbro a configuração de má-fé processual no caso concreto. A apelante, conquanto não tenha logrado êxito em suas pretensões recursais, limitou-se a exercer o direito constitucional ao duplo grau de jurisdição, apresentando teses jurídicas que, embora superadas pela jurisprudência consolidada, não se revelam manifestamente infundadas a ponto de caracterizar abuso do direito de recorrer.

A mera reiteração de argumentos já expostos em contestação, por si só, não configura litigância de má-fé, sendo necessária a demonstração de conduta dolosa ou culposa grave destinada a obstruir o andamento processual ou alterar a verdade dos fatos, o que não restou evidenciado nos autos.

Considerando o desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada a matéria, conforme entendimento consolidado pelo STJ, que dispensa a citação numérica de dispositivos legais, bastando que a questão tenha sido devidamente decidida (EDROMS 18205/SP, Min. Felix Fischer, DJ de 08/05/2006).

Ressalto que o presente acórdão enfrenta todas as questões essenciais para evitar futuros questionamentos desnecessários, e embargos declaratórios manifestamente protelatórios estarão sujeitos à multa prevista no art. 1.026, §§ 2.º e 3.º, do CPC.

Ex positis, o voto é no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso de apelação. Majorar os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8190836-33.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A
Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA
APELADO: ZENALIA CARVALHO DUARTE e outros
Advogado(s):RICARDO MEYER PEREZ

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8190836-33.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A
Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA
APELADO: ZENALIA CARVALHO DUARTE e outros
Advogado(s): RICARDO MEYER PEREZ

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8190836-33.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A
Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA
APELADO: ZENALIA CARVALHO DUARTE e outros
Advogado(s): RICARDO MEYER PEREZ