PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO REVISIONAL JULGADA IMPROCEDENTE. PLANO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CONTRATO COLETIVO. REAJUSTES ANUAIS E POR SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. SENTENÇA MANTIDA.

I - Cinge-se a controvérsia na análise da legalidade dos reajustes anuais e por sinistralidade promovidos nas mensalidades de contrato coletivo firmado entre as partes a partir do ano de 2011.

II – Conforme entendimento consolidado no STJ, as relações jurídicas decorrentes de contratos de saúde com planos de autogestão, como a Cassi, não têm natureza consumerista.

III - A Apelante se insurgiu contra os aumentos promovidos nas mensalidades do seu plano de saúde a partir do ano de 2011. Ressalte-se que os reajustes dos planos coletivos não são definidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde), que apenas fiscaliza e acompanha os aumentos promovidos pela operadora.

IV – No caso em tela, a operadora de saúde logrou êxito em demonstrar a existência de clara e expressa previsão contratual para aplicação de reajuste financeiro e atuarial. Dever de informação cumprido. Ausência de abusividade.

V – Sentença mantida, considerando sua consonância com o caderno processual e com o entendimento jurisprudencial do STJ e dos Tribunais pátrios.

RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8109761-74.2021.8.05.0001, oriundos da 1ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, tendo como Apelante MARIA DAS GRACAS DE AGUIAR VILLAS BOAS e como Apelada CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto condutor.

Sala das Sessões, de de 2024.

RELATORA

DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

PRESIDENTE

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 11 de Novembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por MARIA DAS GRACAS DE AGUIAR VILLAS BOAS contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenizatória nº 8109761-74.2021.8.05.0001”, proposta em face da CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, julgou improcedentes os pedidos formulados na exordial. Por fim, condenou a Apelante ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ressaltando o benefício da gratuidade da justiça que lhe foi concedido.

Em sua irresignação (ID 68919517), a Apelante alegou que a sentença se mostra totalmente equivocada, tendo em vista que a ANS já estabelece um aumento máximo nos percentuais dos planos de saúde, calculando a inflação e a sinistralidade.

Afirmou ter contratado plano de saúde coletivo, sem patrocinador, sob a modalidade “Plano Cassi Família II”, para cobertura de serviços de assistência médico-hospitalar, de natureza clínica, cirúrgica e obstétrica, com abrangência em todo território nacional.

Acrescentou que, apesar de ter adimplido regularmente as prestações que lhe incumbiam, a segurada foi surpreendida, ao longo da execução do contrato, por alguns reajustes abusivos, promovidos unilateralmente pela operadora de saúde.

Defendeu que é indubitável que os reajustes praticados, cobrando um valor superior ao permitido, são abusivos, vez que colocam a Recorrente em onerosidade excessiva.

Aduziu que, caso não fosse aplicado o reajuste da ANS ao seu contrato, deveria ter sido aplicado o índice do FIPE Saúde, e não reajustes aleatórios impostos pelo plano.

Alegou que, ainda que a Apelada alegue a sua natureza de entidade de autogestão, sem finalidade lucrativa, isso não lhe confere a prerrogativa de alterar unilateralmente as cláusulas previamente pactuadas, impondo uma onerosidade excessiva à segurada.

Concluiu pugnando pela reforma da sentença para determinar que a Apelada aplique ao contrato da Apelante os reajuste estabelecidos pela ANS para os planos de saúde individuais, ou, subsidiariamente, o índice FIPE SAÚDE. Por fim, requereu a condenação da Operadora de Saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

No ID 68919520 a Apelada apresentou contrarrazões, refutando todos os fundamentos do recurso e pugnando pelo seu desprovimento, com a manutenção da sentença em sua integralidade.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 21 de outubro de 2024.

DESA. CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

CONHEÇO do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. A Apelante é beneficiária da gratuidade da justiça, deferida no ID 68919358.

II – PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. DEMONSTRADA A LEGALIDADE DOS REAJUSTES APLICADOS NO CASO CONCRETO. EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA.

O Magistrado de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos formulados pela Apelante, quais sejam, de revisão das mensalidade pagas a partir do ano de 2011 e de condenação da Apelada ao pagamento de indenização por danos morais. A sentença deve ser mantida.

Saliente-se, início, que é entendimento consolidado no STJ que as relações jurídicas decorrentes de contratos de saúde com planos de autogestão, como a CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL não têm natureza consumerista, como se observa a seguir:

2. A orientação deste Tribunal Superior, firmada na Súmula 608/STJ, manifesta-se no sentido de que aos contratos de planos de saúde não inclusos em sistema de autogestão aplicam-se as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor.(AgInt no AREsp 1885409/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 23/02/2022).

Ressalta-se, portanto, que a situação dos autos não é regida pelas regras consumeristas. Todavia, mesmo inexistindo relação de consumo na hipótese, o caso em tela deve ser analisado à luz do Princípio da função social dos contratos, das normas gerais de direito contratual, nos termos dos artigos 421 a 423 do Código Civil, consoante orientação jurisprudencial do STJ.

A Apelante é beneficiária do Plano Cassi Família II. Afirmou que, a partir do ano de 2011, os índices de reajustes foram aplicados com abusividade, em dissonância com o índice FIPE-Saúde e com os percentuais estipulados pela ANS (Agência Nacional de Saúde).

Pontuou que, em outubro de 2021, a Apelante estava pagando a quantia de R$ 2.866,51 (dois mil oitocentos e sessenta e seis reais e cinquenta e um centavos), referente ao valor total da mensalidade, quando, na realidade, o seu plano deveria ser no valor de R$1.492,86 (mil quatrocentos e noventa e dois reais e oitenta e seis centavos).

O contrato de saúde em análise é do tipo COLETIVO EMPRESARIAL. Saliente-se que os reajustes dos planos coletivos não são definidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde), que apenas fiscaliza e acompanha os aumentos promovidos pela operadora. Os termos contratuais, reajustes e coberturas ofertadas não são regulamentados pela ANS, prevalecendo as condições contratuais. As majorações das mensalidades estão sujeitas à negociação entre as partes e devem ser comunicadas à ANS em até 30 (trinta) dias da sua efetiva aplicação. Oportuna se faz a citação do Enunciado nº 22, aprovado na Iª Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça:

ENUNCIADO Nº 22

Nos planos coletivos deve ser respeitada a aplicação dos índices e/ou fórmulas de reajuste pactuados, não incidindo, nesses casos, o índice da Agência Nacional de Saúde Suplementar editados para os planos individuais/familiares.

Conforme exposto, assenta-se a premissa de que os reajustes de plano coletivo não estão vinculados à tabela anual de reajustes publicada pela ANS. Devem prevalecer as regras estabelecidas no contrato. Neste sentido, o entendimento do STJ:

2. Descabimento da limitação dos reajustes aos índices autorizados pela ANS, pois essa autarquia reguladora não controla o percentual de reajuste de planos coletivos de saúde. (REsp n. 1.729.320/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 19/6/2018, DJe de 9/8/2018)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE COM BASE NA SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE PERCENTUAIS DESARRAZOADOS. LEGALIDADE. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência firmada neste Sodalício, quanto aos contratos coletivos de plano de saúde, é no sentido de ser possível o reajuste sem vinculação aos índices divulgados pela ANS, desde que os percentuais atendam aos critérios da razoabilidade. Precedentes.(AgInt no AREsp n. 1.781.413/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/5/2021, DJe de 18/6/2021.)

Deve-se observar, todavia, se os aumentos foram promovidos em consonância com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, garantindo-se o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. No caso em tela, a Apelante impugnou os reajustes anuais e por sinistralidade, requerendo a aplicação exclusiva da tabela FIPE. Todavia, a Operadora de saúde logrou êxito em demonstrar a existência de EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL (cláusulas 24 e 25) para aplicação SIMULTÂNEA de reajuste financeiro e atuarial, como se verifica a seguir:

CAPÍTULO X

“Cláusula 19ª - Fixado per capita e por faixa etária, o valor da mensalidade constante na Proposta de Adesão será atualizado nas

seguintes hipóteses:

a) a cada 12 (doze) meses, mediante prévia comunicação dirigida à AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, com base em Nota Técnica Atuarial; e

b) alteração de idade que importe mudança de faixa etária.

(…)

Cláusula 20ª - Quando da renovação deste Contrato, fora as exceções previstas no caput da Cláusula anterior, o valor das mensalidades será reajustado com base na variação do índice FIPE SAÚDE do período, ou, na falta deste, na de outro índice que o substitua, levando-se em conta, também, eventual variação nos custos do PLANO, quanto aos aspectos atuariais e/ ou administrativos, para que se restabeleça o equilíbrio econômico-financeiro.”. (ID 68919367)

Assim sendo, conforme previsto nas cláusulas 19 e 20 do Contrato CASSI Família II (ID 68919367), o contrato de saúde em análise está sujeito a reajustes “com base na variação do índice FIPE SAÚDE do período, ou, na falta deste, na de outro índice que o substitua, levando-se em conta, também, eventual variação nos custos do plano, quanto aos aspectos atuariais e/ou administrativos, para que se restabeleça o equilíbrio econômico-financeiro”.

No caso dos autos, conforme bem ressaltado pelo magistrado a quo, a Apelada logrou êxito em comprovar que os aumentos nas mensalidades do plano de saúde da Apelante foram precedidas de estudo técnico atuarial e devidamente submetidas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Vejamos:

“No que concerne aos aumentos do plano de saúde, verifico que a cláusula 19ª, do contrato em discussão, fixa o valor das mensalidades, sendo certo afirmar ainda que, para além do contrato, contendo cláusulas escritas de forma clara, minudencia a ré o Juízo com os estudos técnicos atuariais que foram submetidos a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como se vê do documento contido na ID 185507946 e ss, subscritos por profissionais atuariais.

Com efeito, o caderno processual demonstra que os aumentos nas mensalidades do plano de saúde da ré foram precedidas de estudo técnico atuarial, cujo profissional técnico evidenciou que para manter a saúde do plano, necessário se fazia o aumento dentro daqueles estudos científicos.

Em suma, a ré é pessoa jurídica, sem fins lucrativos, que opera plano de saúde, na modalidade de autogestão, que se diferencia dos contratos firmados com empresas outras que exploram essa atividade no mercado, sendo viável, portanto, para sua própria manutenção, o aumento das mensalidades cobradas, de forma linear, desde que respaldada por prévio estudo atuarial, tal como operado.

Lado outro, embora não tenha a autora demonstrado que vem ré cobrando valores exorbitantes quando da mudança de faixa etária, limitando os seus argumentos ao aumento global no percentual de 100%, verifico, de igual forma, que a ré em sua planilha de cálculos (ID 185501778), demonstra os aumentos por faixa etária (setembro de 2011 - 14,43%; setembro de 2016 - 27,72%; setembro de 2021 - 67,59%), todos lastreados no contrato (cláusula 19), bem como os aumentos anuais, todos precedidos de estudos atuariais.

Registre-se que traz a ré tabela informativa esclarecendo aos seus beneficiários o aumento por faixa etária, esclarecendo ainda que os beneficiários com mais de 60 anos não sofreram mais aumentos” (Excerto extraído da sentença de ID 68919514 - destacamos).

Observa-se, no caso em tela, que as cláusulas contratuais estão redigidas de maneira clara e objetiva, não havendo que se falar em violação ao dever de informação. Corroborando a linha de intelecção adotada, a jurisprudência do STJ e dos Tribunais Estaduais:

1. É lícita a cláusula em contratos de plano de saúde coletivo que estabelece reajuste em razão da variação de custos ou do aumento de sinistralidade, devendo o magistrado, diante do caso concreto, verificar eventual abusividade do reajuste efetivamente aplicado.(AgInt no AREsp n. 1.961.777/PE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023)

AGRAVO INTERNÇO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE INFORMAÇÃO. CUMPRIMENTO. VERIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME FÁTICO- PROBATÓRIO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N.os 5 E 7 DO STJ. REAJUSTE. ABUSIVIDADE. NÃO CONFIGURAÇÃO. AUMENTO POR SINISTRALIDADE. NÃO LIMITAÇÃO AOS ÍNDICES DA ANS. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N.º 83 DO STJ. RAZÕES DE DECIDIR. NÃO IMPUGNAÇÃO. SÚMULA N.º 283 DO STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. NÃO PROVIMENTO.(AgInt no AREsp n. 2.006.418/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 17/11/2022)

RECURSOS ESPECIAIS. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CONTROVÉRSIA ACERCA DA VALIDADE DE PONTUAL REAJUSTE REALIZADO EM 2015. RECONHECIMENTO PELA CORTE A QUO DO RESPALDO ATUARIAL DO REAJUSTE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO FORMULADO NA AÇÃO COLETIVA. IMPOSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO AO PAGAMENTO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. INCIDÊNCIA DO ART. 18 DA LEI 7.347/85 MESMO SOB A VIGÊNCIA DO CPC DE 2015. I - RECURSO ESPECIAL DA GEAP. 2.1. Plano de saúde operado na modalidade autogestão. Patente inaplicabilidade do CDC. Atração do enunciado 608/STJ.

2.3. Inaplicabilidade dos limites de reajustes estabelecidos pela ANS aos reajustes dos planos coletivos, encontrando-se submetidos à autoridade da ANS os reajustes concedidos em planos individuais.(REsp n. 1.870.471/DF, relator Min.Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 21/6/2022, DJe de 23/6/2022)

5. No plano de saúde coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, prescindindo, entretanto, de sua prévia autorização.(AgInt no REsp n. 2.024.489/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022)

PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Alegação de abusividade dos índices de reajuste por sinistralidade aplicados desde 1997 e nulidade da cláusula que o prevê. Não cabimento. Previsão contratual válida. Reajustes que visam à manutenção do equilíbrio do contrato. Requerida que juntou estudos técnicos que fundamentam os reajustes aplicados. Cláusula 20ª do contrato que prevê não apenas a aplicação do índice FIPE-Saúde, mas também a possibilidade de reajuste levando-se em contra eventual variação nos custos do plano, o que não é abusivo. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação. (TJ-SP - AC: 10382349120198260576 SP 1038234-91.2019.8.26.0576, Relator: Fernanda Gomes Camacho, Data de Julgamento: 31/07/2020, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. VARIAÇÃO DE ACORDO COM A TABELA FIPE SAÚDE. CONSIDERAÇÃO DE ASPECTOS ATUARIAIS E/OU ADMINISTRATIVOS PARA A FIXAÇÃO DO AUMENTO. POSSIBILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. 1. O contrato traz previsão de reajuste com base na variação do índice FIPE SAÚDE do período, e esclarece, também, que tal índice poderá ser aplicado somado a variação nos custos do plano quantos aos aspectos atuariais e/ou administrativos. 2. O fato de a operadora não ter se limitado à aplicação do índice da FIPE-SAÚDE, por si só, não enseja ilegalidade se há previsão contratual neste sentido, mormente se tratando de reajuste que não apresenta flagrante excesso. 3. Recurso a que se nega provimento. (TJ-PE - AC: 00721438620198172001, Relator: ANTENOR CARDOSO SOARES JUNIOR, Data de Julgamento: 17/05/2021, Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau)

Considerando que o deslinde do feito está em consonância com a jurisprudência do STJ e dos Tribunais Estaduais, mantém-se a sentença em sua integralidade.

III – CONCLUSÃO

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Sala das Sessões, de de 2024.

RELATORA

DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

PRESIDENTE

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA