DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS. DANO MORAL. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. 

I. Caso em exame 

1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la a: (a) autorizar e custear integralmente cirurgia bucomaxilofacial de urgência (osteoplastia de mandíbula com enxerto ósseo e osteotomia alvéolo-palatina), incluindo materiais e despesas hospitalares; (b) pagar integralmente os honorários do cirurgião não credenciado, no valor de R$ 25.000,00; e (c) pagar indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. 

II. Questão em discussão 

2. Há quatro questões centrais em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, qualificado como urgente pelo médico assistente, sob o argumento de ausência de pertinência técnica apurada em junta médica; (ii) saber se, diante da recusa indevida, a operadora deve arcar com o reembolso integral dos honorários de profissional não credenciado ou se o reembolso deve se limitar aos valores previstos em tabela contratual; (iii) saber se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iv) saber se o valor arbitrado a título de danos morais é proporcional e razoável. 

III. Razões de decidir 

3. A recusa de cobertura mostra-se abusiva. O procedimento indicado, embora realizado por cirurgião-dentista, possui natureza eminentemente médica e funcional, destinado a corrigir deformidade facial com repercussões severas (CID K10.9), não se tratando de procedimento estético ou meramente odontológico. A cobertura para cirurgias bucomaxilofaciais em ambiente hospitalar está prevista no Rol da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021), sendo ilícita a exclusão. 

4. A instauração de junta médica para dirimir divergência técnica é vedada em situações de urgência ou emergência, conforme expressa disposição do art. 3º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Tendo o médico assistente atestado o caráter urgente do procedimento, a conduta da operadora em submeter o caso à junta foi irregular e protelatória. 

5. A recusa indevida da operadora em autorizar o procedimento de urgência, obrigando a beneficiária a custeá-lo por meios próprios, gera o dever de reparação integral do dano material sofrido. Nessa hipótese, não se trata de mero reembolso por livre escolha, mas de indenização decorrente da inexecução culposa do contrato, o que impõe o ressarcimento integral dos honorários médicos despendidos, não se aplicando os limites da tabela de reembolso do plano. 

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico urgente por parte da operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia da paciente, que já se encontra em condição de vulnerabilidade e sofrimento físico. O valor de R$ 15.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso. 

IV. Dispositivo e tese 

7.Recurso conhecido e desprovido. 

Tese deste julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial de caráter funcional e reparador, indicada por médico assistente em situação de urgência, sendo ilegal a instauração de junta médica para reavaliar a indicação, nos termos do art. 3º, I, da RN nº 424/2017 da ANS. 2. A recusa indevida da operadora em autorizar procedimento de urgência coberto pelo plano gera o dever de indenizar materialmente a beneficiária, o que corresponde ao reembolso integral das despesas por ela custeadas com o tratamento, incluindo honorários médicos, não se aplicando os limites contratuais de reembolso por se tratar de reparação de danos. 3. A negativa de cobertura de tratamento médico-hospitalar urgente configura dano moral in re ipsa, passível de compensação pecuniária.” 

___________________________________ 

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 3º, I; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII. 

ACÓRDÃO 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8115119-83.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelante BRADESCO SAUDE S/A e como Apelada GABRIELLA SALES CEZAR DE ANDRADE PASSOS. 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto divergente do Desembargador Ricardo Regis Dourado, que passa a integrar o presente acórdão. 

Sala de Sessões, data registrada em sistema. 

PRESIDENTE 

DES. RICARDO REGIS DOURADO 

RELATOR DESIGNADO 

 PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 

  

Peço vênia ao eminente Relator para divergir do seu voto, que dá parcial provimento ao recurso da operadora de plano de saúde. 

A sentença proferida pelo juízo de primeiro grau deve ser mantida em sua integralidade, pois analisou com precisão a controvérsia e aplicou corretamente o direito à espécie, em conformidade com a legislação consumerista e a jurisprudência consolidada sobre a matéria. 

A controvérsia central reside na legitimidade da recusa da Apelante em autorizar e custear integralmente uma cirurgia bucomaxilofacial, indicada em caráter de urgência à Apelada, e, como desdobramento, na extensão da responsabilidade da operadora pelos honorários do profissional não credenciado e pelos danos morais decorrentes da negativa. 

No caso, é incontroverso que a parte autora, ora Apelada, foi diagnosticada com um quadro clínico complexo, qualificado como "deformidade facial importante", com risco iminente de lesão ao nervo alveolar inferior e fratura de mandíbula, o que lhe causava severas limitações funcionais de mastigação, deglutição e fonação, além de dores constantes (Relatório Médico, ID 89070901).  

Diante dessa gravidade, o cirurgião assistente, Dr. Igor Fernandes Germano, prescreveu a realização de cirurgia de osteoplastia de mandíbula com enxerto ósseo e osteotomia alvéolo-palatina, ressaltando expressamente o caráter de urgência do procedimento. 

A Apelante, por sua vez, negou a cobertura (Parecer, ID 89070906), sustentando, em síntese, que o procedimento não teria pertinência técnica, conforme conclusão de junta médica, e que, por se tratar de profissional não credenciado, o custeio deveria observar os limites de reembolso contratual. Tais argumentos, no entanto, não se sustentam. 

Primeiramente, a alegação de que a negativa se baseou em parecer de junta médica é frágil e não confere legitimidade à recusa.  

A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que regulamenta a matéria, é categórica em seu artigo 3º, inciso I, ao vedar a realização de junta médica ou odontológica em situações de urgência ou emergência.  

O relatório do médico assistente foi claro ao atestar a urgência, destacando o "caráter progressivo da doença que a cada dia piora o quadro descrito". Ignorar essa advertência e submeter o caso a um procedimento administrativo protelatório, como a junta médica, constitui conduta irregular e contrária à boa-fé que deve nortear as relações contratuais, especialmente as que envolvem o direito fundamental à saúde. 

Ademais, a jurisprudência é pacífica no sentido de que, havendo indicação expressa do médico que acompanha o paciente, não cabe à operadora de saúde questionar a adequação do tratamento prescrito. A escolha da terapêutica mais apropriada é prerrogativa do profissional de saúde, não da seguradora, cujo papel se limita a verificar se a patologia está coberta pelo contrato.  

No caso, os procedimentos indicados (osteoplastia de mandíbula e osteotomia alvéolo-palatina) possuem cobertura obrigatória pelo Rol da ANS, conforme demonstrado pela própria Apelada na inicial (IDs 89070907 e 89070908), não se tratando de cirurgia meramente estética ou odontológica, mas de intervenção de natureza funcional e reparadora. 

O ponto mais sensível da divergência talvez resida na obrigação de custeio integral dos honorários do profissional não credenciado.  

O eminente Relator entende que o custeio deveria se limitar ao sistema de reembolso contratual. Contudo, essa visão não se aplica ao presente caso. Não se trata de uma situação de "livre escolha" da paciente em um cenário de normalidade contratual. Pelo contrário, a busca por um profissional fora da rede foi uma consequência direta da recusa indevida e ilegal da operadora em cumprir sua obrigação primária de garantir o tratamento de urgência. 

Quando a operadora falha em sua obrigação principal, negando cobertura a um procedimento urgente e necessário, ela comete um ato ilícito contratual. Essa conduta gera para a beneficiária o direito à reparação integral dos danos sofridos, incluindo o dano material consistente no valor total que ela foi obrigada a despender para realizar a cirurgia por conta própria.  

Nesse contexto, o reembolso deixa de ser uma mera devolução baseada em tabelas contratuais e passa a ter natureza de indenização, que deve corresponder à extensão do prejuízo. 

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é esclarecedora, ao diferenciar o reembolso contratual da indenização por dano material. Conforme decidido no REsp n. 1.840.515/CE, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi: 

O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. 

Portanto, a condenação da Apelante ao pagamento integral dos honorários médicos, no valor de R$ 25.000,00, conforme orçamento apresentado (ID 89070902), não representa uma violação ao contrato, mas a justa reparação pelo dano causado pela sua própria inexecução. 

Finalmente, no que tange aos danos morais, a manutenção da condenação é medida que se impõe. A recusa injustificada de cobertura para um procedimento cirúrgico de urgência não pode ser tratada como um mero aborrecimento ou simples descumprimento contratual.  

A conduta da Apelante submeteu a Apelada, já fragilizada por um quadro de dor e debilidade funcional, a uma situação de angústia, incerteza e aflição psicológica, obrigando-a a buscar o Judiciário para ter seu direito à saúde efetivado.  

Trata-se de um dano moral in re ipsa, que decorre da própria gravidade do ato ilícito. O valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), fixado na sentença, mostra-se razoável e proporcional, atendendo tanto ao caráter compensatório para a vítima quanto ao caráter pedagógico-punitivo para a ofensora, sem gerar enriquecimento ilícito. 

Diante desse cenário, entendo que a sentença recorrida examinou corretamente o conjunto probatório e aplicou de forma adequada o direito, ao reconhecer a abusividade da negativa e determinar o custeio integral do tratamento indicado, bem como a reparação pelo dano moral sofrido, não merecendo qualquer reforma. 

À vista do exposto, divirjo do eminente Relator para CONHECER da Apelação Cível e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a r. sentença de primeiro grau por seus próprios e por estes fundamentos. 

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante para 17% (dezessete por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. 

Ficam prequestionados, para todos os fins, os dispositivos legais e constitucionais mencionados nesta decisão. 

Advirto que, em caso de interposição de recurso manifestamente protelatório, será aplicada multa nos termos do art. 1.026, §2º, do CPC. 

É como voto. 

Sala de sessões, data registrada em sistema. 

DES. RICARDO REGIS DOURADO 

Relator Designado 

RRD2